腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床观察

王金四

(湖北省公安县人民医院，公安县 434300)

腹股沟疝是以男性患者为主要发病群体的普外科常见疾病，若耽误最佳治疗时间易引起严重并发症，不利于患者预后及生活质量改善。当前临床治疗腹股沟疝可大致分为保守疗法与手术疗法，保守治疗仅可在一定程度上延缓病情发展，不能从根本上治愈该疾病。医师多推荐未年满2周岁或耐受力不足的老年患者使用该方案治疗［1］，其他患者仍以外科手术治疗为主。为探讨两种全腹膜外疝修补术对腹股沟疝患者的临床疗效及预后影响差异，对102例受试者中的71例予以腹腔镜辅助治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 研究对象来源于2009年4月至2014年3月我院收治的102例18周岁以上的腹股沟疝患者，均通过实验室及影像学检查，符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)》［2］中相关诊断标准。患者中男86例，女16例;年龄23～75岁，平均(58．8±3．4)岁;内循环缺损(2．2 ±0．6)cm;单侧80 例，双侧22 例;分型［2］情况:Ⅰ型39例，Ⅱ型33例，Ⅲ型25例，Ⅳ型5例。根据其治疗意愿分成观察组(A组)71例和对照组(B组)31例 ，A组男60例，女11例，分型情况:Ⅰ型27例，Ⅱ型22例，Ⅲ型 18例，Ⅳ型 4例。B组男 26例，女5例，分型情况:Ⅰ型12例，Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例。两组在性别、年龄、病程、体重指数、血压等临床资料差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 纳入标准 ①年龄超过18岁且不满80岁者;②符合腹股沟疝相关诊断标准者;③临床资料完整者;④签署知情同意书者。

1．3 排除标准 ①合并其他严重疾病，肝肾功能不全或恶性肿瘤者;②相关治疗禁忌证者;③中途改变术式或随访期失联者;④精神障碍、意识不清、听力或语言障碍者;⑤治疗依从性不足者。

1．4 治疗方法 受试者均于术前接受常规检查，确定体征正常后行局麻或连续硬膜外麻醉，常规手术铺巾。

1．4．1 A组 采用腹腔镜全腹膜外疝修补术:①取健侧位，于肚脐下行直径约10 mm的弧形切口，深度至腹直肌前鞘，并将其向患侧牵引;②分离腹膜并导入腹腔镜，填充CO2并于设计主操作孔(以趾骨同肚脐连线为依据，于其上约1/3处切口［3］);③腹腔镜观察下锐性联合钝性分离腹膜外间隙，游离疝囊并结扎疝囊颈，电凝切断，将其留在腹股沟管内;④根据实际情况剪切补片，充分展开后覆盖腹股沟三角区，使其完全嵌入腹膜与腹壁间;⑤排出CO2并加压包扎切口。

1．4．2 B组 采用开放式全腹膜外腹股沟疝修补方案:①于腹股沟区约40 mm处切口，游离精索结构并解剖处疝囊;②横断疝囊后回纳，游离腹膜外间隙并于精索后侧置入人工补片(尺寸根据实际情况选择);③剪开网片，并将其同腹横肌、腱膜弓缝合固定;④逐层缝合创口。

1．5 评估标准

1．5．1 疼痛评估标准［4］以数字疼痛分级法(numerical rating scale，NRS)为评估依据。疼痛分级情况:无痛0分;轻度疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;重度疼痛7～10分。

1．5．2 睡眠质量评估标准［5］以匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)为评估依据。包括19项自评及5项他评项目，采用0～3级评分法，共计21分，得分越高则睡眠质量越差。

1．5．3 观察指标 观察对比两组患者术程、术中失血量、创口直径、总住院时间、术后止痛药使用频次、疼痛评分、睡眠质量评分及治疗费用等治疗指标差异，随访6个月，记录其术后并发症发生情况。

1．6 统计学方法 采用统计学软件SPSS 15．0分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 治疗指标比较 A组患者平均术程及治疗费用等指标显著高于B组，但术中失血量、创口直径、总住院时间、术后止痛药使用频次及疼痛评分、睡眠质量评分等指标均显著低于B组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者治疗指标比较 (±s)

表1 两组患者治疗指标比较 (±s)

组别 n 术程(min)术中失血量(mL)创口直径(mm)总住院时间(d)术后止痛药使用频次(次/d) 疼痛评分 睡眠质量评分(分)治疗费用(元)A 组 71 57．2 ±6．9 20．6 ±4．2 10．6 ±1．5 3．1 ±0．9 0．5 ±0．001 ＜0．001 1 3．5 ±1．0 4．2 ±0．5 5264．9 ±513．5 B 组 31 47．6 ±6．8 34．6 ±4．0 86．9 ±5．6 6．4 ±0．9 1．6 ±0．5 6．8 ±2．0 10．6 ±1．1 4266．6 ±384．6 t值 6．491 15．705 106．948 17．033 17．844 11．121 40．532 9．692 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．

2．2 随访情况 术后随访6个月，两组均无复发病例;A组术后并发症发生率为5．6%(4/71)，显著低于B组的25．8%(8/31)，差异具有统计学意义(χ2=8．459，P=0．004)。见表 2。

表2 两组患者随访情况比较 ［n(%)］

3 讨论

腹股沟疝为临床常见疾病，以男性患者发病较多，治疗不及时可导致一系列不良事件发生，对患者生活质量及预后有较大的不良影响。目前临床主要通过保守治疗及手术两种方式进行干预，但众多研究均显示保守治疗难以实现根治，因此外科手术仍为主要治疗方式。但外科手术形式多样，以往以开放性手术为主。

3．1 不同术式的优缺点 近年开始出现微创手术的发展趋势，为探究两种不同术式在腹股沟疝患者中的临床应用价值及对其预后的影响差异，选取102例成年患者为受试对象，发现予以腹腔镜下全腹膜外疝修补术的A组患者平均术程显著长于开腹修复B组，与储君等［6］的研究结论相似。在临床实践中，越来越多学者发现腹腔镜治疗虽具有较强的操作性，但术前准备需花费较长时间，使得手术整体时间延长。临床经验丰富及腹腔镜操作熟练医师可有效克服上述不足，缩短治疗时间，提高治疗效率。此外，本研究还发现A组患者切口不足2 cm，仅为B组的1/8，因创口较小使得术中出血量也较B组降低，可有改善术后贫血、感染发生，于患者预后提升有利。受腹腔镜下全腹膜外疝修补术微创、可视优势的影响，A组患者术后恢复期较短，多数可在3～4 d内出院，利于节省住院时间及花费，减轻患者经济负担。张展志等［7］也对上述结论予以支持，认为腹腔镜下治疗可明显缓解术后疼痛，有利于改善患者睡眠质量，促进恢复。

3．2 注意事项 在治疗过程中，笔者认为有几处易损伤的重要结构需引起重视，其一是精索血管外侧的股外侧皮神经经过区域，该处一旦出现损伤以激发患者股外侧皮肤痛感，严重干扰其预后质量;其二是髂外动脉及股神经分布较集中的精索血管同输精管的间隙处，医师在操作时应当小心避开该区域，以免误伤引起大出血，危及患者生命安全;其三是闭孔副血管，该处又被称为“死亡冠”，术中若损伤该处必引起严重出血，且很难在短期内快速止血，患者死亡率较高。另有研究显示，输精管、精索血管、趾骨后静脉丛等区域也是临床需重点关注的结构，疝囊分离时需采取有效措施规避其损伤［8］。

3．3 腹腔镜手术的优势 本次研究显示腹腔镜全腹膜外疝修补术较开放式全腹膜外腹股沟疝修补术手术时间及治疗费用较高，但手术期指标，如出血量、创口大小、术后疼痛、睡眠质量等均优于开放手术，同时术后并发症发生率较低，未见感染事件发生，而开放手术因术中暴露大，出血多，对组织损伤严重，因此术后并发症较多，本次研究数据均表示腹腔镜全腹膜外疝修补术具有微创优势，但对医师操作技术要求高，且治疗成本高，在部分经济能力有限的患者内推广较为困难，但随着临床经验的积累以及操作技术的娴熟，此项手术的临床疗效可能得到进一步的提高。

综上所述，对腹股沟疝患者予以腹腔镜全腹膜外疝修补术，疗效确切，术后并发症发生风险较低，利于预后，值得临床推广。

［1］ 伍 炜，黄生福，王群伟．腹腔镜下完全腹膜外补片植入术与开放无张力疝修补术的对照研究［J］．中国现代普通外科进展，2012，15(4):315 －317．

［2］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)［J］．中华外科杂志，2013，51(1):4－6．

［3］ 汤 俊，谢凯祥，涂湘炎，等．经腹腔镜全腹膜外疝修补术24例临床应用体会［J］．腹部外科，2011，24(2):109－111．

［4］ 陈伟平，黄 君，徐其银，等．局麻下无张力疝修补术与腹腔镜全腹膜外疝修补术(TEP)的临床对比［J］．四川医学，2012，33(10):1755 －1757．

［5］ 路桃影，李 艳，夏 萍，等．匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析［J］．重庆医学，2014，43(3):260 －263．

［6］ 储 君．腹腔镜全腹膜外疝修补术与Lichtenstein修补术的对比研究［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16(1):21 －23．

［7］ 张展志，路夷平，张能维，等．经腹腔腹膜前与完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术119例对比分析［J］．重庆医学，2010，39(13):1693 －1694，1697．

［8］ 元海成，秦鸣放，李 宁，等．腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术65例［J］．中国中西医结合外科杂志，2015，14(2):177－178．