经椎间孔行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床分析

吴永忠

经椎间孔行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床分析

吴永忠①

目的：探讨经椎间孔行椎体间融合术对腰椎退行性疾病的临床疗效。方法：对本院2011年 1月-2013年5月经椎间孔行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的60例患者的临床资料进行回顾性分析，并与同期行腰椎后外侧融合术的65例患者进行比较分析。结果：（1）两组患者术后ODI功能障碍指数、腰腿痛VAS评分均较术前明显降低（P＜0.01），而TLIF组患者术后腰痛和腿痛的VAS评分均明显低于PLF组患者（P＜0.05）。（2）TLIF组患者术后骨性融合率达100%，明显高于PLF组的86.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）两组患者术后的腰椎前凸角和相对椎间隙高度均较术前明显改善，而TLIF组患者的腰椎前凸角和相对椎间隙高度较PLF组均明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：经椎间孔行椎体间融合术和腰椎后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病均有较好的临床疗效，但经椎间孔行椎体间融合术患者其术后腰腿疼痛的缓解程度、融合率以及椎间隙高度的调整均优于腰椎后外侧融合术，因此可将经椎间孔行椎体间融合术作为治疗腰椎退行性疾病的优选手术方案。

椎体间融合术； 腰椎退行性疾病； 临床疗效

腰椎退行性病变是腰椎自然退化的生理过程，随着个人年龄的增长、长期过度的活动以及超负荷的承载，腰椎也会逐渐老化，形成腰椎退行性疾病[1-2]。其临床主要以下腰椎的退变为主，患者可表现出慢性腰痛、坐骨神经痛、下肢感觉异常、间歇性跛行以及腰背肌无力等症状。症状较轻的患者大多可以通过保守康复治疗得到缓解，而在保守治疗无法解决的状况下则可选择手术治疗[3-4]。因此，如何选择最佳的手术方法成为大家关注和研究的焦点。近年来，有研究表明经椎间孔行椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）对腰椎退行性疾病具有较好的临床疗效[5-6]。因此本院对2011年1月-2013年5月经椎间孔行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的60例患者的临床资料进行回顾性分析，并与同期行腰椎后外侧融合术（posterolateral lumbar fusion，PLF）的65例患者进行比较分析，旨在为临床选择最佳手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月-2013年5月经椎间孔行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的60例患者（TLIF组）和同期行腰椎后外侧融合术的65例患者（PLF组）作为研究对象。所有患者入院后经临床症状和影像学检查均为单节段下腰椎退行性疾病患者，排除多节段腰椎退行性病变，术前合并有骨折、感染、肿瘤、严重骨质疏松、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及肢体功能障碍的患者。两组患者在性别、年龄、病程及手术部位等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管进行全身麻醉，取俯卧位，于胸部后正中处作一纵向切口，将需要手术节段的棘突、椎板以及小关节突充分暴露，先在融合节段的两侧置入4枚椎弓根螺钉，再进行减压操作。

1.2.1 经椎间孔行椎体间融合术（TLIF组） 取椎板咬骨钳去除患侧椎间孔后侧上下关节突关节面以及周围的增生组织，暴露出椎间盘进行常规切除，随后对终板软骨进行搔刮，直至软骨渗血，再经椎间孔置入填充有自体骨和松质骨的椎间融合器，运用C臂机透视内固定位置，确认位置准确后逐层缝合切口。

1.2.2 腰椎后外侧融合术（PLF组） 暴露融合节段并切除部分或全部椎板，取椎板咬骨钳去除两侧小关节突的表面软骨，并将椎板凿成鱼鳞状，暴露松质骨面，将已切除的棘突、椎板等做成的细小颗粒碎骨置入两侧横突和关节突之间。

1.3 评价标准 分别于手术前后选用汉化版Oswestry功能障碍指数（Oswestry Dability Index，ODI）调查表和视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）对两组患者进行随访，同时对两组患者术后融合情况进行比较分析。其中ODI调查表包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活以及旅游10个方面的内容，每个问题均有6个选项，以0～5分作为评分标准，满分为0～50分，得分越高表明患者的功能障碍越严重。VAS评分法以10 cm横线作为标尺，标记0～10作为刻度，0表示无痛，10表示剧痛且难以忍受，患者根据自身疼痛程度在标尺上进行标记。同时对两组患者术后骨性融合及断钉情况、手术前后影像学检查结果进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中的所有患者均顺利完成手术，手术过程中未发生相关并发症，详见图1～5。

图1 术前正位X线平片

图2 术前侧位X线平片

图3 术中固定椎弓根螺钉

图4 术后正位X线平片

图5 术后侧位X线平片

2.1 两组患者ODI及VAS评定结果比较 结果显示，两组患者术前ODI评分及腰腿部VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后各项评分较术前均明显降低（P＜0.01），而TLIF组患者术后腰痛和腿痛的VAS评分均明显低于PLF组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者ODI及VAS评定结果比较（±s） 分

*与术前比较，P＜0.01

腰痛VAS组别 ODI腿痛VAS术前 术后 术前 术后 术前 术后TLIF组（n=60） 40.25±6.39 16.59±3.93* 7.21±0.81 1.62±0.78* 7.22±0.85 1.68±0.69*PLF组（n=65） 39.18±7.01 18.36±4.21* 7.11±0.93 2.07±0.89* 7.18±0.97 2.03±0.86*t值 0.987 1.856 1.016 2.136 0.856 2.013 P值 0.115 0.061 0.102 0.041 0.128 0.046

2.2 两组患者术后骨性融合及断钉情况随访结果 结果显示，TLIF组患者术后骨性融合率达100%，明显高于PLF组的86.15%，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者术后断钉发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后骨性融合及断钉情况随访结果比较 例（%）

2.3 两组患者手术前后影像学检查结果比较 结果显示，两组患者术前腰椎前凸角和相对椎间隙高度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后较术前均有明显改善，而TLIF组患者的腰椎前凸角和相对椎间隙高度较PLF组均明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后影像学检查结果比较（±s）

表4 两组患者手术前后影像学检查结果比较（±s）

相对椎间隙高度组别 腰椎前凸角 °术前 术后 术前 术后TLIF组（n=60）42.12±11.65 48.12±11.520.72±0.180.98±0.16 PLF组（n=65）41.59±9.93 44.02±11.210.69±0.190.78±0.18 t值 1.126 2.026 1.854 2.396 P值 0.952 0.045 0.055 0.012

3 讨论

经椎间孔行椎体间融合术和腰椎后外侧融合术均属于目前临床用于治疗腰椎退行性疾病的腰椎融合术[7-9]，其中腰椎后外侧融合术（即PLF）是最简便的单纯腰椎融合术，临床多使用椎弓根内固定，作为维持脊柱初始稳定性的必要条件，这种方式有利于为植骨融合提供良好的力学环境。国外研究结果显示，经内固定融合术治疗的患者与未加内固定融合术治疗的患者相比，其患者在两年内的生活质量并无明显差异，但前者的腰背疼痛症状和程度均较后者明显减轻[3-5]。由此表明，内固定融合术在维持脊柱稳定的基础上，能减少植骨融合给患者造成的痛苦，提高融合率。但后外侧融合的重建部位仅限于脊柱后方，在生物力学理论中显得并不科学，也不符合相关的力学要求，并且有研究结果表明，后外侧融合后，椎板减压对其初始稳定性有重要的影响[10-11]。因此，一种新型的三维固定椎体间融合术应运而生，即经椎间孔椎体间融合术，临床多称之为TLIF[12]。TLIF在PLF的基础上，改变了其重建部位的局限性，在手术过程中增加了对前柱的固定，满足了生物力学的要求，并可在术中对椎间孔进行间接减压的操作。同时，在手术过程中，TLIF可有效避免因打开椎管而造成对神经根的过度牵拉，避免了对脊髓圆锥和马尾的牵拉，其在脊柱后方的切除范围也较PLF明显缩小，可保留较多的脊柱周围附件和软组织，而大量的临床研究表明，上述手术过程中的改良可使术后TLIF患者的并发症较PLF患者明显减少[5-7，13-15]。但目前临床对不同融合术的探讨大多局限于并发症和生物力学方面，对其融合率、断钉以及患者术后疼痛、功能恢复方面的报道较少。因此针对上述两种手术方法，本院对其患者资料进行相关回顾性分析和比较，旨在为临床选择最佳手术方法提供依据。

经本研究比较分析，TLIF和PLF患者术后ODI功能障碍指数、腰腿痛VAS评分均能较术前有明显降低，但TLIF组患者术后腰痛和腿痛的VAS评分则明显低于PLF组患者，表明TLIF手术能有效缓解患者的疼痛，这可能与术中切除范围小、周围组织保留较多有密切关系。而在融合率方面，TLIF也表现出了较为明显的优势，另外，根据对两组患者的腰椎前凸角和相对椎间隙高度的随访和比较显示，两种术式均可明显改善术前的不良症状，但TLIF组患者其腰椎前凸角和相对椎间隙高度均较PLF组明显增大，这可能与TLIF三维固定的方式有关。

由此，笔者认为经椎间孔行椎体间融合术和腰椎后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病均有较好的临床疗效，但经椎间孔行椎体间融合术患者其术后腰腿疼痛的缓解程度、融合率以及椎间隙高度的调整均优于腰椎后外侧融合术，因此可将经椎间孔行椎体间融合术作为治疗腰椎退行性疾病的优选手术方案。

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Clinical Analysis of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Lumbar Degenerative Disease/

WU Yong-zhong.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：073-076

Objective：To explore the clinical curative effect of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease.Method：The clinical data of 60 patients with lumbar degenerative disease who were treated by transforaminal lumbar interbody fusion in our hospital from January 2011 to May 2013 were retrospectively analyzed. And 65 patients with posterolateral lumbar fusion at the same time were compared and analyzed.Result：（1）The ODI dysfunction index and the VAS scores of waist and leg pain of patients in the two groups postoperative were significantlylower than those of preoperative（P＜0.01），and the VAS scores of waist and leg pain of patients in the TLIF group postoperative were significantly lower than those of patients in the PLF group（P＜0.05）.（2）The postoperative osseous fusion rate of patients in the TLIF group was 100%，which was obviously higher than 86.15% of patients in the PLF group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.（3）The lumbar lordosis angle and relative height of intervertebral disc in the two groups postoperative were significantly improved compared with preoperative，and the lumbar lordosis angle and relative intervertebral disc height in the TLIF group were increased obviously compared with the PLF group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The transforaminal lumbar interbody fusion and posterolateral lumbar fusion have preferable clinical curative effects for patients with lumbar degenerative diseases，but the extent of the waist and leg pain relief，convergence rate and intervertebral height adjustment of patients by the transforaminal lumbar interbody fusion are superior than those of patients by posterolateral lumbar fusion，so will the transforaminal lumbar interbody fusion can be regarded as a optimizing operation scheme for lumbar degenerative disease.

Transforaminal lumbar interbody fusion； Lumbar degenerative disease； Clinical curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.022

2015-07-18） （本文编辑：欧丽）

①江西省景德镇市第二人民医院 江西 景德镇 333000

吴永忠

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China