合并心血管疾病老年肿瘤患者围手术期麻醉处理分析

论著

合并心血管疾病老年肿瘤患者围手术期麻醉处理分析

於建鹏唐菲

作者单位： 435001湖北省黄石市中心医院麻醉科

【摘要】目的研究合并心血管疾病老年肿瘤患者围手术期麻醉的处理分析，为临床治疗提供指导和帮助。方法对我院2010年10月至2013年12月肿瘤科收治的378例合并心血管疾病的老年患者进行分组观察，将其随机分为观察组和对照组，对照组麻醉处理同常规，观察组患者围手术期使用药物进行控制治疗。通过观察2组患者血压、心率以及各项生理指标，分析评价围手术期处理的效果。结果在血压稳定方面，对照组血压剧烈波动(51/100，51.00%)，观察组(16/104，15.38%)，相比较对照组患者明显低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。患者心肌缺血情况，对照组10例，观察组1例。此外，对照组有3例患者出现心率低于50次/min的危象，紧急使用血管活性药物7次，而心律失常方面，对照组患者(10/48,20.83%)与观察组患者(2/51,3.92%)相比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论合并心血管疾病的老年肿瘤患者手术具有高风险，但通过全面评估，合理细致的围手术期处理，能够有效降低肿瘤手术的风险，减少并发症的发生，降低死亡率，值得在临床上推广应用。

【关键词】心血管疾病；老年患者；围手术期；麻醉；处理分析

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.038

【中图分类号】R 614

收稿日期：(2015-02-17)

随着老龄化社会的进程，以及人民生活水平的提高，我国老年心血管疾病患者逐年增加。特别是合并有肿瘤的患者，因其早期诊断率低，发现时多为晚期，给患者的治疗带来了极大的困难[1]。资料统计报道证实，肿瘤治疗最常用、最有效的方法是手术治疗，不过，临床上影响老年肿瘤手术治疗的危险因素有很多，心血管疾病就是其中之一。这主要与老年心血管疾病患者的年龄大，身体的抵抗力，自愈能力差，基础疾病多以及病情难以预测等多种情况密切相关[2]，且患者临床表现差异大。因此，对合并有心血管疾病的老年肿瘤患者，围手术期麻醉的处理对手术效果的影响至关重要。笔者通过对比分析的方式，将我院肿瘤科收治的378例合并心血管疾病的老年患者进行分组观察，研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年10月至2013年12月我院收治的378例患者；良性肿瘤161例(包括甲状腺腺瘤87例、乳腺纤维瘤19例、子宫瘤平滑肌18例、胃肠道平骨肌瘤29例、滑膜瘤8例)；恶性肿瘤217例(包括肺癌67例、食管癌37例、胃肠癌45例、肾膀胧癌22例、肝癌19例、乳腺癌9例、宫颈癌8例、前列腺癌10例)。患者TNM分期:Ⅰ期55例，Ⅱ期84例，Ⅲ期176例，Ⅳ期63例。患者随机分为观察组和对照组，其中观察组194例，男103例，女91例；年龄60～86岁，中位年龄69岁，平均年龄(71±6)岁。患者主要症状：高血压病104例，心肌缺血39例，心律失常51例；对照组184例患者中，男95例，女89例；年龄61～85岁，中位年龄70岁，平均年龄(71±7)岁，患者主要症状：高血压病100例，心肌缺血36例，心律失常48例。2组患者年龄、性别比肿瘤病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备：观察组104例高血压患者入院起进行控制血压治疗至术前，对于术前血压高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 Kpa)的患者权衡风险，必须手术患者应使用速效降压药物将血压控制在140/90 mm Hg左右。39例心肌缺血患者术前使用消心痛、硝酸甘油及阿司匹林等药物综合治疗，直至手术前已有35例患者心肌缺血情况好转，其中1例心肌梗死患者实施择期手术[3]。51例心律失常患者，主要原因为原发心脏疾病，术前做好抗心律失常治疗；对照组患者术前准备同常规。

1.2.2麻醉处理：患者根据手术需要进行不同麻醉处理，其中硬膜外麻醉218例，全麻86例，硬膜外加全麻53例，神经阻滞21例。术中持续动态监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度等各项生理指标，部分患者监测CVP和尿量等[4]。患者在麻醉全程中做好包括降血压、升血压以及强心等药物的准备，术中严格控制患者血压、血氧饱和度等指标[5]。

1.2.3围手术期管理：严格监测患者生命体征，并做好观察记录，保持血氧等的动态监测和心电监护，并在术后的前3 d内均速补液，维持液体进出平衡[6]。保证患者的呼吸、循环系统畅通。预防性感染的常规治疗，以及营养补充、护理支持、康复管理等的治疗[7]。及时处理患者出现的不良反应，最大程度地防治术后并发症的发生。

2结果

2.12组高血压患者血压变化情况观察组患者16例出现血压剧烈波动15.38%(16/104)，而对照组患者有51例出现血压剧烈波动51.00%(51/100)，2组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。应用降压药38例(药物：鸟拉地尔25～50 mg、压宁定20～30 mg，静注)，其中有9例发生在患者的麻醉诱导以及苏醒期，29例发生在手术时。术中对照组患者出现血压剧烈升高超过180/110 mm Hg的患者有19例，而对照组仅有1例。应用血管活性药物29例(药物：麻黄碱10～15mg、阿托品0.20～0.5m，静脉注射)，其中有2例发生在患者的麻醉诱导苏醒期，27例发生在手术时，术中收缩压低于80 mm Hg的患者有18例，均为对照组患者。见表1。

表1　2组高血压患者血压变化情况比较　mmHg， ±s

2.22组患者心肌缺血及心律失常情况比较患者术中出现心肌缺血情况11例，其中对照组10例，观察组1例，对于出现心肌缺血的患者，应及时处理，纠正患者低血压和心动过缓情况，立即静脉注射硝酸甘油25～50 g，之后静脉补充，稳定患者缺血情况。2组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组出现心率低于50次/min的患者有3例，紧急使用血管活性药物7次，联合应用升、降血压药物11次。术中心律失常方面，对照组患者(10/48,20.83%)与观察组患者(2/51,3.92%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组患者围手术期情况比较观察组患者在围手术期时间内，患者病情稳定的情况明显优于对照组患者。观察组患者血压、心率、血氧等稳定情况与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。另对照组有1例肺癌出血休克的患者，术前有心梗病史，心电图示心肌缺血、频发室颤，术中持续升压药稳定血压，术后合并急性呼吸衰竭死亡。见表2。

表2　2组围手术期情况比较　例(%)

3讨论

目前，随着人口结构的老龄化，老年肿瘤患者的治疗、生存状况以及处理等许多问题越来越受到人们的关注[8]。老年患者由于机体代偿功能与免疫力较常人低下，且处于衰退状态，合并疾病的比例也明显升高，本组378例合并的心血管疾病约占同期老年肿瘤患者的56.7%[9]。伴随着年龄的增长此比例也在逐渐扩大，而合并心血管疾病的患者进行手术，不仅具有一定的安全风险，还增加了围手术期的死亡率和并发症的发生[10]。

3.1术前处理对于合并有心血管疾病的患者在常规术前准备外，还应该重视三个方面问题。(1)全面细致的检查，要明确肿瘤的分期、分型，制定准确地手术方案，并对患者心血管功能进行全方位评价，严格把握心血管疾病患者的手术指针[11,12]。(2)合理规划好患者术前用药情况，降血压药物、血管活性药物的使用要把握清楚[13]。本研究中，观察组患者在术前根据患者的病情预防性使用降压、升压药物，使得患者在手术时发生血压异常的风险极大降低。最后针对患者异常生理指标的治疗，改善患者心肺等器官的功能，做好会诊，完善和评估好手术的风险。

3.2麻醉处理合并心血管疾病的患者麻醉首要原则就是保持心肌供氧与需氧平衡，不仅要减轻心肌抑制作用，还要保证麻醉足以让患者度过手术的应激反应[14]。硬膜外麻醉加全麻的患者，术中更应该加强血压、心率的监测，防止麻醉引起的血压过低以及心动过缓现象，一旦出现这些危象，可用小剂量血管活性药麻黄碱和阿托品静推，切记不可盲目的快速输血补液。Miller等[15]研究证实，硬膜外麻醉对交感神经的阻滞，不仅减轻了心脏的前后负荷，还有效的改善了冠状循环，这样对合并心血管疾病的患者能够起到较好的稳定作用。而全身麻醉患者氧供充分，对心肌缺血的患者较为适宜。李凌云[16]根据CVP指导进行补液研究，结果显示硬膜外麻醉可以引起术中血压下降和心率减慢，并且可以通过麻黄碱和阿托品来纠正。对于手术中血压剧烈波动的患者，维持稳定的循环系统至关重要，因此，多巴胺持续泵入、麻醉诱导和气管插管是关键。而对于围手术期出现的血压剧烈升高患者，起效快作用时间短的降压药乌拉地尔和尼卡地平作用较为明显，不仅可以有效降低血压，还能够改善预后[17]。本研究结果还显示，对照组患者1例心脏骤停发生，观察组患者无此例症状，表明血管扩张药硝酸甘油的静脉滴注，可以将血压控制在合适水平。老年肿瘤患者术前营养状况差，麻醉补液时应加强营养支持[18]。对照组患者发生术后发生营养不良7例，与观察组2例患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3并发症防治老年患者的特殊情况，手术创伤或术后补液不当极易诱发和加重患者的心血管疾病[19]。因此，加强围手术期的监控非常有必要，根据患者的全身状况、麻醉时的心肺功能以及手术情况进行ICU监护治疗。控制好补液量、输出量以及速度，对预防患者术后并发症起到关键作用。且患者麻醉后出现痰液较多的症状，鼓励患者加深呼吸，协助翻身拍背以促进痰液排除，必要时超声雾化、纤支镜吸痰等治疗[20]。确保患者呼吸道的通畅，降低患者的感染率。对照组患者感染率为72.73%，观察组患者仅为27.27%，相比差异有统计学意义(P<0.05)。且对照组患者有1例并发呼吸衰竭死亡。

综上所述，虽然合并有心血管疾病的老年肿瘤患者的手术具有较高风险，但术前通过全面评估，合理的根据患者的肿瘤病情、生理状况、心肺功能以及重要脏器的情况，制定具有针对性的治疗方案，不仅可以提高患者的手术成功率，还能改善患者的预后。因此，对合并心血管疾病的老年肿瘤患者进行围手术期处理，既可以降低肿瘤手术的风险，也能够有效减少并发症的发生率，降低围手术期的病死率，值得在临床上推广应用。

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