踝关节面有限切开复位结合MIPO置入LCP内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析

论著

踝关节面有限切开复位结合MIPO置入LCP内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析

黄远源黄仕光黄东永

作者单位： 516002广东省惠州市第三人民医院骨一科

【摘要】目的探讨胫骨Pilon骨折患者采用踝关节面有限切开复位结合微创接骨术(MIPO)并置入锁定加压钢板(LCP)治疗的临床效果。方法回顾性分析骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者的临床资料，根据治疗方式分为观察组(26例)和对照组(22例)，观察组采用踝关节面有限切开复位结合MIPO并置入LCP治疗，对照组采用有限内固定结合外固定治疗，比较2组患者术中术后情况、骨折愈合情况及踝关节功能恢复情况。结果2组患者术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间[(98.4±18.6) min]显著长于对照组[(88.7±14.2) min](P<0.05)，观察组骨折愈合时间[(13.6±2.2)周]显著短于对照组[(15.1±2.4)周](P<0.05)。观察组患者术后第3个月、术后第6个月、术后末次随访的Hawkins评分分别为(9.4±0.9)分、(12.8±1.8)分、(13.6±0.8)分，均显著高于对照组(P<0.05)。观察组患者术后末次随访的Mazur评价优良率(88.46%)显著高于对照组的(63.64%)(P<0.05)。2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.031，P=0.861)。结论胫骨Pilon骨折患者采用踝关节面有限切开复位结合微创接骨术并置入LCP治疗具有确切的疗效，同时较有限内固定结合外固定治疗能加快患者恢复，提高骨折愈合后踝关节功能。

【关键词】胫骨Pilon骨折；有限切开复位；微创接骨术；锁定加压钢板

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.015

【中图分类号】R 683.423

收稿日期：(2015-03-07)

Pilon骨折是指在胫骨远端三分之一处并波及胫距关节面骨折，多数为高能量造成的胫骨远端关节面发生严重粉碎、骨缺损与远端松质骨出现压缩，大部分患者合并腓骨下段骨折，属于骨科中较为常见且预后很差的类型之一[1]。患者的首要治疗方法为手术，有限内固定结合外固定术是临床治疗胫骨Pilon骨折患者的常规术式，可在短期内缓解临床病症，但远期疗效有限。踝关节面有限切开复位结合微创接骨术(minimally invasive plate osteoynthesis,MIPO)并置入锁定加压钢板术(locking compression plate,LCP)是一种新型的联合术式，在手术时间、骨折愈合时间与提高后踝关节功能均具有显著疗效，但在胫骨Pilon骨折中的报道较少[2]。本研究对我院收治的48例Pilon骨折患者实施踝关节面有限切开复位结合MIPO并置入LCP治疗，并分析其临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料以本院骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者为研究对象，根据治疗方式分为观察组和对照组。观察组26例，其中男19例，女7例；年龄21～62岁，平均年龄(37.26±11.64)岁；根据Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；其中闭合性骨折24例，开放性骨折2例；合并腓骨近端或远端骨折19例，手术时间为伤后(2.5±1.6)d。对照组22例，男17例，女5例；年龄19～60岁，平均年龄(35.28±12.09)岁；根据Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例；其中闭合性骨折21例，开放性骨折1例；合并腓骨近端或远端骨折16例，手术时间为伤后(2.8±1.9)d。2组患者年龄、性别比等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)所有患者术前均接受X线、CT等检查及临床检查确诊为Pilon骨折患者；(2)年龄18～70岁；(3)所有患者术前均签订知情同意书。排除标准：合并糖尿病的患者；合并其他部位创伤的患者：如重型颅脑损伤、多器官功能衰竭等；CT检查显示关节面粉碎性骨折的患者；术后未能接受随访观察的患者。

1.3手术方法

1.3.1观察组：采用踝关节面有限切开复位结合MIPO并置入LCP治疗。患者保持仰卧位，常规消毒铺巾，使用止血带。选择腓骨远端后外侧入路，于小腿外侧腓骨处切开，充分暴露出腓侧，并对其复位，且使用1/3管型钢板或解剖型LCP(美国Zimmer公司)对其固定。行胫骨前侧弧形切口，充分暴露胫骨远侧骨折位置，在此处，应注意保护胫前肌腱鞘，适当剥离显露出踝关节面，对其移位的骨折块进行复位，并使用克氏针进行固定。选择自体髂骨或异体骨植骨填补关节面塌陷骨缺损，恢复胫骨远端关节面与力学结构。将胫骨远侧骨折位置进行显露，复位移位的骨折块，且采用克氏针加以固定。取自体髂骨或者同种异体骨植骨处理关节面塌陷骨缺损，恢复胫骨远端关节面平整以及力学结构。使用C型臂X线机确定骨折复位满意后，置引流管，缝合切口。

1.3.2对照组：采用有限内固定结合外固定治疗，合并腓骨骨折患者将腓骨固定，选择适当小切口保持跟骨牵引，根据骨折和术中牵开情况经皮或者小切口用克氏针撬拨复位压缩胫骨远端关节面，粉碎压缩性骨折取自体或者异体骨进行移植，增加骨折稳定性；在X线引导下使用外固定支架置入距骨螺钉，进针点在距骨颈内侧远端，螺钉同距骨顶部平行，和足纵轴垂直，以距骨螺钉作为标志，安装跟骨和胫骨螺钉并装外固定架，将患者肢体在功能位锁紧外固定架并连接好关节。

1.4术后处理术后关节内负压引流48～72 h，使用常规抗生素与止血药1 d，术后麻醉清醒后即鼓励患者开始踝关节功能锻炼。且使用CPM机进行踝关节运动，根据患者骨折类型制定康复训练计划。按照骨折损伤程度与X线片复查结果，术后2～3个月可除保护支具，扶拐行走，逐渐增加负重。

1.5随访及疗效评价2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、踝关节功能恢复及并发症等指标差异。

1.5.1末次随访的踝关节功能评分采用Mazur评价标准[3]：踝关节无肿痛，步态正常，活动自如，关节评分>92分为优；患者踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4，关节评分87～92分为良；患者活动时感到关节疼痛、活动度仅为正常度的1/2、步态正常、需要服用抗炎药物，关节评分65～86分为可；行走或静息感到疼痛、活动度仅为正常度的1/2，跛行，踝关节肿胀，<65分为差。

1.5.2术后第3个月、6个月、末次随访的Hawkins评分：①疼痛：无痛，6分；疲劳痛，3分；走路痛，0分。②关节活动度：完全正常，3分；部分正常，2分；关节融合，1分；畸形愈合，0分。此项为踝关节、距下关节分别评分，共6分。③跛行：无，3分；存在跛行，0分，三项满分为15分，得分越高，效果越好。

1.5.3随访:随访方式采用电话、登门随访等方式，每隔1个月患者主动到本院门诊进行1次随诊，并接受相关检查。

2结果

2.12组患者手术术中及术后情况2组患者随访时间分别为观察组(12.6±2.5)个月，对照组(13.1±2.7)个月，2组患者随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术中出血量，住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的手术时间显著长于对照组(P<0.05)，观察组骨折愈合时间显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术中术后情况比较　 ±s

2.22组患者术后不同时间踝关节Hawkins评分情况观察组患者术后第3个月、第6个月、术后末次随访的Hawkins评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　术后不同时间Hawkins评分变化情况　分， ±s

2.3术后末次随访2组患者踝关节Mazur疗效评价观察组患者术后末次随访的Mazur评价优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者末次随访Mazur评价结果　例

2.42组患者术后并发症情况观察组出现皮肤感染1例，无患者出现骨折愈合延迟，1例患者出现关节僵硬，对照组出现皮肤感染2例，无骨折愈合延迟，2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.031，P=0.861)。

2.5典型病例图1为某男性患者44岁手术前后的X线片，该患者采用踝关节面有限切开复位结合MIPO并置入LCP治疗。图1 a为该患者术前X片，显示胫骨远端骨折，波及关节面；b为术前CT三维重建观察患者的伤情；c为术后患者的正侧位X片及CT扫描关节面的解剖复位情况；d为术后3个月该患者的X片显示骨折线模糊，取出克氏针后，患者可完全负重缓慢行走；e为术后6个月正侧位X片检查，显示骨折完全愈合。

图1　某患者术前术后X线及CT检查片

3讨论

胫骨Pilon骨折是一种关节内骨折，其发病机制为轴向高能量损伤，常伴有内、外或者后踝的骨折，其中以开放性骨折最为常见，多数合并腓骨下段骨折以及严重的软组织挫裂伤[4]。由于胫骨远端软组织覆盖比较薄弱，血供较差，且Pilon骨折多为高能量损伤，软组织缺损严重，故此，手术成败的关键因素为如何保护局部脆弱软组织。临床中对胫骨Pilon骨折的治疗过程包括为保护骨与软组织活力、解剖复位关节面、早期进行踝关节活动，有效保障下肢力学轴线的恢复与关节的稳定性[5]。临床上实施有限内固定结合外固定治疗方案，可以复位骨折块，但愈合时间较长，术后极易引发皮肤感染、关节僵硬等并发症，远期疗效有限[6]。故此，本研究选择新型综合手术治疗方案即踝关节面有限切开复位结合MIPO置入LCP内固定术。

踝关节面有限切开复位结合MIPO置入LCP内固定术的手术时间短，伤口愈合速度快，住院时间短，且有利于患者踝关节功能恢复[7]。该术式在切口设计与手术操作上，均降低了软组织剥离率，有利于维持锁定钢板内支架的稳定性，减少了钢板与骨的摩擦力，有效保护局部脆弱的软组织血供。LCP钢板的可塑性效果好，可以根据患者跟骨形态进行塑形，保障钢板紧紧附在跟骨上，有效维持复位后胫骨形态[8]。该手术对医生的手术技巧要求较高，需要具备大量开放复位内固定的经验，且在经皮下隧道置入前外侧解剖型LCP时，避免损伤胫前血管神经。手术结束后，患者仍需积极进行早期活动，改善关节局部的血液循环及关节液循环，加快关节功能恢复，术后早期活动还可降低关节僵硬粘连情况[9]。本研究结果显示，2组患者术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义，但观察组手术时间显著长于对照组，且骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)。这说明有限切开复位结合MIPO利于踝关节面的解剖恢复，使用LCP可加强对关节面的固定，使得骨折获得稳定固定，恢复踝关节间隙，提高关节功能恢复速度。本研究还发现，观察组患者术后Hawkins评分高于对照组患者，术后Mazur评价优良率高于对照组(P<0.05)。但2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。这表明胫骨Pilon骨折患者选择踝关节面有限切开复位结合MIPO并置入LCP治疗的临床疗效显著优越于有限内固定结合外固定术，具有满意的解剖复位踝关节面、安全可靠的内固定特征，可减少局部软组织的剥离，保护患者骨质血液循环。。

综上所述，胫骨Pilon骨折患者采用踝关节面有限切开复位结合MIPO并置入LCP治疗具有确切的疗效，同时较有限内固定结合外固定治疗能加快患者恢复、提高骨折愈合后踝关节功能。

参考文献

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