两种深静脉置管术在乳腺癌患者中的应用及护理

两种深静脉置管术在乳腺癌患者中的应用及护理

阮育凤甘建辉史金麟

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：ZD20140108)

作者单位： 063000河北省唐山市第二医院手术室(阮育凤)；河北省唐山市人民医院(甘建辉、史金麟)

E-mail:gjh71@163.com

【摘要】目的比较经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)和完全植入式静脉输液港(TIVAP)在乳腺癌患者化疗中的应用效果。方法选取住院治疗的乳腺癌患者100例，按照患者中心静脉置管的方式将其分为PICC组(n=50)和TIVAP组(n=50)。比较2组患者的置管成功率、平均带管时间、并发症发生率以及带管期间的生活质量情况。结果TIVAP组患者一次性置管的成功率较PICC组患者低(P<0.05)，TIVAP组术后并发症的发生率显著低于PICC组(P<0.05)，同PICC组患者比较，TIVAP组患者的术后带管时间以及生活质量显著提高(P<0.05)。结论对于需要行乳腺癌化疗的患者，虽然TIVAP操作较为复杂，价格较高，但是其具有使用时间长、术后并发症少以及对患者生活影响小等特点，具有在乳腺癌化疗患者中推广的价值。

【关键词】护理；乳腺癌；植入式静脉输液港；中心静脉置管；化学疗法

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.057

通讯作者：甘建辉，063000河北省唐山市人民医院；

【中图分类号】R 473.73

收稿日期：(2015-04-03)

临床上乳腺癌患者的化疗过程中的主要给药途径是静脉输液。根据患者不同的病理类型和组织学分级，主流的化疗方案一般需要6～8个疗程，治疗周期持续数月之久。如采用传统的外周静脉给药方式，输液针头将反复刺入患者皮肤，化疗药物注射不当还会损伤患者周围皮肤组织，给患者带来痛苦的同时还增加了护理工作的难度与工作量[1]。采用中心静脉输液途径可有效解决上述弊端。目前临床上常用的两种中心静脉输液途径是完全植入式静脉输液港(TIVAP)和经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，但两者在乳腺癌患者中的优势尚需要进一步了解。记录100例乳腺癌患者两种不同途径中心静脉置管的应用以及护理过程，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取唐山市人民医院2012年6月至2013年6月住院治疗的乳腺癌患者100例,2组患者均为女性，平均年龄(49±12)岁，体重(59±10)kg，按照患者中心静脉置管的方式将患者分成2组：PICC组(n=50)和TIVAP组(n=50)。2组患者年龄、体重等一般情况上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2排除标准置管部位存在皮肤组织感染、手术史或者其他治疗史；既往有血栓病史。所有患者无心、肝、循环、呼吸、神经、代谢等方面的功能严重紊乱者和精神疾病。在患者化疗前由医务人员向患者及其家属介绍两种深静脉置管方式的利弊，并根据患者自身的经济状况选择置管方式，并签署知情同意书。

1.3PICC所有患者PICC操作均由同一高年资护士完成。操作步骤包括：(1)患者上肢外展后选择静脉穿刺部位，并计算进管长度；(2)使用专用针头穿刺，固定牢固；(3)放置导管，同时告知患者适当配合；(4)退出针头并冲洗导管后，在预留长度处剪断导管，弹力绷带包扎穿刺区域24 h；(5)在向导管注射肝素盐水后，将其正压封闭，并通过X线确认导管位置。

1.4TIVAP所有患者TIVAP操作均由同一高年资医师完成。操作步骤包括：(1)穿刺健侧乳腺颈内静脉，通过导丝置入静脉留置导管；(2)在适当位置分离皮下组织，以备包埋静脉港；(3)使用隧道针将导管引至皮下组织分离处；(4)X线下确定导管位置，并逐一缝合切口；(5)操作完成后压迫输液港埋入出4～6 h；(6)每次使用TIVAP后，用无菌0.9%氯化钠溶液20 ml 脉冲式封管。

1.5导管的维护以及取出PICC组患者每周护理1次，常规消毒后20 ml 0.9%氯化钠溶液冲管，之后肝素盐水2～3 ml正压封管，PICC体外部分需要无菌固定；TIVAP组患者在确定导管通畅情况后，方可用于输液，输液结束后适量0.9%氯化钠溶液冲管并使充满港腔，如果TIVAP间隔1个月以上未使用，每月需用肝素盐水冲洗封管。在患者化疗结束后需要取出导管时，PICC组患者需注意观察导管是否存在断裂、导管是否有血栓形成，取管时操作缓慢轻柔，TIVAP组患者去管需在局麻手术下进行。

1.6观察指标记录并比较2组患者的置管成功率、平均带管时间、并发症发生率以及带管期间的生活质量情况。生活质量评分表(QOL)参考我国1900年所制定的生活质量评分表，其目前适用的肿瘤患者生活质量分级为：满分为60分，生活质量极差≤30分，差31～40分，较好41～50分，良好51～60分。

2结果

2.12组置管成功率比较2组患者均置管成功。TIVAP组患者一次穿刺成功率低于PICC组患者(P<0.05)。见表1。

表1　2组乳腺癌患者深静脉置管术成功率比较　n=50，例(%)

注：与PICC组比较，*P<0.05

2.22组平均带管时间以及并发症的比较与PICC组患者比较，TIVAP组患者在导管的留置时间上显著延长。在2组患者的导管留置时间内，TIVAP组患者发现并发症3例，PICC组患者出现9例，2组患者总并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者平均带管时间以及并发症比较　n=50

注：与PICC组比较，*P<0.05

2.32组患者带管期间生活质量情况TIVAP组患者：良好46例，较好4例，一般及以下0例。PICC组患者，良好32例，较好11例，较差6例，极差 1例。TIVAP组患者带管期间的生活质量情况显著优于PICC组患者(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者带管期间的生活质量情况　n=50,例(%)

注：与PICC组比较，*P<0.05

3讨论

PICC和TIVAP都是临床上常用的深静脉输液方式，同传统的静脉穿刺输液化疗方式相比较具有显著的优势。乳腺癌患者根据不同的病理学分期与分型，大都需要辅助化疗，而目前的主流化疗方案常常需要6～8个周期，时间多达数月之久，这就需要能够长时间留置于患者身体内的静脉通路。PICC和TIVAP这两种导管的材质优良，导管柔软，刺激小，对患者血管内膜损伤小，能够减少血栓和静脉炎的形成[2]，是乳腺癌化疗患者的理想选择。

PICC和TIVAP在用于临床的过程中会引起不良反应以及并发症，例如导管扭转、血栓形成以及导管末段蔽塞等，需要给予一定的溶栓药物[3]。因此，在乳腺癌患者化疗过程中应根据PICC和TIVAP的特点，采取不同的护理方式。PICC的护理方法：该方法出现时间较早，技术相对较成熟，置管时一次置入成功率较高，但是由于PICC是经外周静脉穿刺中心静脉置管，主要弊端为置管后的高感染率和穿刺部位疼痛。(1)穿刺护理，护理人员在穿刺时需保持穿刺部位皮肤清洁，防止患者术后感染；穿刺后密切观察穿刺部位，预防穿刺处出血。避免选择穿刺时间处在患者出现感染时期以及处于易感染时期。(2)预防感染：在行PICC穿刺时首选贵要静脉，次选正中静脉，可有效避免导管移位所引起的感染风险，并且在置管的同时选择合适的消毒剂，防止感染的发生。在置管成功后，需密切观察患者的情况，检测其血常规与体温，观察穿刺部位及其周围反应，若疑似出现感染，立即采取措施治疗。(3)健康教育：由责任护士负责换药，指导患者对管道的日常保护，并及时处理患者日常中出现的问题[4]。

TIVAP的护理方法：自第1例皮下隧道中心静脉输液港于1982年被报道以来，TIVAP已广泛应用于长期静脉化疗的肿瘤患者[5]。在TIVAP的使用过程中，对感染和深静脉血栓出现的预防是护理人员的主要工作。(1)预防感染：主要是对穿刺点的护理，责任护士要及时更换穿刺点敷料，出现污染时及时处理，并适当使用抗生素预防感染；(2)深静脉血栓的预防：在TIVAP责任护士应指导患者活动置入测肢体，提高改色血流速度，预防血栓形成，并注意观察该侧肢体末梢远端循环情况，若出现皮肤颜色改变、肿大，需立即处理，给予患者溶栓药物，待静脉通畅后继续输液治疗；(3)输液护理：给患者输液时需在无菌条件下进行，完成输液后需及时冲洗通道，防止高粘性药物在导管中的残留。

在乳腺癌患者的化疗过程中，使用PICC和TIVAP维持静脉通路，减轻化疗过程中的不良反应具有重要的意义[6]。PICC和TIVAP可使患者在化疗过程中的生活质量显著提高，同时又避免了因多次穿刺给患者带来的痛苦，得到临床上的广泛关注[7]。

本研究显示，TIVAP虽然在一次性置管的成功率较PICC低(P<0.05)，但是在超声引导下，通过对穿刺部位血管的评估，可将穿刺成功率提升至接近100%[8]。在术后并发症的发生率、术后带管时间以及生活质量等方面，TIVAP均显著优于使用PICC化疗的乳腺癌患者(P<0.05)，但是TIVAP价格较高，操作较复杂，在一定程度上限制了其应用范围。PICC和TIVAP作为留置深静脉的导管，导管相关性感染是其较为严重的术后并发症[9]，严重者甚至可以发生脓毒症或者脓毒症休克[10]，因此，在化疗过程中的无菌操作就显得十分必要。

综上所述，PICC和TIVAP是乳腺癌化疗过程中两种安全有效的中心静脉输液途径，可根据患者不同的情况加以推广。

参考文献

1毕铁强,周军,汪瑞,等.完全植入式静脉输液港与经外周静脉 穿刺中心静脉置管在乳腺癌患者化疗中的应用效果比较.中华乳腺病杂志,2014,8:25-28.

2张胜红.两种深静脉置管术在乳腺癌化疗患者中的对比研究.广东职业技术教育与研究,2015,5:157-158.

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4姜玮.不同静脉输液方式在血液恶性肿瘤患者中的应用护理及.山西医药杂志,2014,43: 1605-1607.

5Niederhuber JE,Ensminger W,Gyves JW,et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment.Surgery,1982,92:706-712.

6张春旭.植入式静脉输液港的应用及维护进展.护理实践与研究,2011,8:116-118.

7林琳.PICC与VPA在乳腺癌患者化疗中的应用比较.临床医学工程,2011,18:1607-1608.

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9陈显春,宋爽,王寅欢,等.乳腺癌患者怀疑导管相关血流感染拔除导管三例报道.中华乳腺病杂志,2010,4:602-604.

10Lebeaux D,Larroque B,Gellen-Dautrcmer J,et al.C linical outcome after a totally implantable venous access port-related infection in cancer patients: a prospective study and review of the literature.Medicine (Baltimore),2012,91:309-318.

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