延续护理在糖尿病无症状下肢动脉粥样硬化性病变病人护理中的应用

戴莉敏，刘　媛，方　英，侯宝霞

延续护理在糖尿病无症状下肢动脉粥样硬化性病变病人护理中的应用

戴莉敏，刘媛，方英，侯宝霞

摘要：[目的]探讨延续护理在糖尿病无症状下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD )病人护理中的应用效果。[方法]选择2014年3月—2014年9月93例多普勒超声血流仪测量踝肱动脉指数(ABI)≤0.9的无症状LEAD糖尿病病人，采用延续护理方法，以评估问题、实施计划、及时评价3个步骤进行干预，对病人出院3个月、6个月后的血糖、血脂、血压、足部外观状况、下肢血管病变及周围神经病变进行监测，观察不同时期自我护理能力的差异。[结果]出院后6个月，病人空腹血糖(FPG)、 餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血压、体重指数(BMI)等明显改善(P<0.01)；自我护理能力得分明显提高(P<0.01)；足部颜色、感染、足背动脉、肢体麻木、踝反射、振动觉、压力觉、针刺觉及温度觉的异常等均有改善(P<0.05)。[结论]延续护理干预能提高无症状LEAD糖尿病病人的自我护理能力，改善病人血糖、血脂、血压等指标，降低足溃疡和截肢的危险。

关键词：糖尿病；踝臂指数；护理；下肢动脉粥样硬化性病变

AbstractObjective:To probe into the application effect of continuity of care in nursing care of diabetes mellitus patients complicated with asymptomatic lower extremity atherosclerotic disease (LEAD).Methods：A total of 93 cases of diabetes mellitus patients with were asymptomatic LEAD selected who received Doppler ultrasonic flowmeter measurement of ankle brachial index (ABI) ≤0.9 from March in 2014 to September in 2014.The continuity of care was used,through the three steps including problem assessment,plan implementation and timely evaluation to intervene and monitor the blood glucose,blood lipids,blood pressure,foot appearance,lower extremity vascular lesion and peripheral nerve lesion at 3 months and 6 months after discharge.The difference of self nursing ability was observed in different periods.Results：At 6 months after discharge,the patients’ many indexes were improved including fasting postprandial blood glucose(FPG),2 h postprandial blood glucose (2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1C),total cholesterol(TG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),blood pressure and body mass index(BMI)(all P<0.01).The score of self care ability increased significantly(P<0.01).The abnormal of foot color,infection,foot back artery,limb numbness,ankle reflex,vibration feeling,pressure feeling,acupuncture feeling and temperature feel were significantly improved(P<0.05).Conclusion：Continuity of care can improve the self care ability of diabetes patients with asymptomatic LEAD.It can improve the patients’ blood glucose,blood lipids,blood pressure and other indicators,and reduce the risk of foot ulcers and amputation.

中图分类号：R473.58

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.012

文章编号：号：1009-6493(2015)10B-3621-05

基金项目江苏大学医学临床科技发展基金项目，编号：JLY20120001。

作者简介戴莉敏，副主任护师，本科，单位：212001，江苏大学附属人民医院；刘媛、方英、侯宝霞单位：212001，江苏大学附属人民医院。

收稿日期：(2015-03-12；修回日期：2015-09-11)

Application of continuity of care in nursing care of dibetes patients with asymptomatic lower extremity atherosclerotic disease

Dai Limin，Liu Yuan，Fang Ying，et al(Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University，Jiangsu 212001 China)

Key wordsdiabetes mellitus;ankle brachial index;nursing;lower extremity atherosclerotic disease

糖尿病是临床常见的代谢性疾病之一，据预计，到2035年全球将有5.92亿人罹患糖尿病[1]。糖尿病病人发生下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)的危险性较非糖尿病病人增加2倍[2]。LEAD不但会导致下肢缺血性溃疡和截肢，而且会导致心血管事件发生风险明显增加，病死率增高。研究证实，早期诊断及治疗干预可减少LEAD带来的危害，降低截肢率和病死率，提高生活质量[3]。我国目前存在LEAD低诊断、低知晓率及足部高致残率的状况[4]，只有10%～20%的LEAD病人有间歇性跛行表现，大多数病人无症状[2]，许多无症状LEAD病人经常得不到及时诊断和治疗。踝臂指数(ABI) 是采用多普勒超声血流仪测量病人的踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压最高值之比，它是诊断LEAD的最佳无创指标。当病人静息状态下ABI≤0.9时，无论病人有无下肢不适症状，即可诊断LEAD[5]。有调查显示，许多无症状的LEAD病人因无间歇性跛行症状，主观上不重视，不配合治疗，难以在住院期间一次性完成糖尿病合并LEAD规范管理中的三级预防[6]。因此，出院后病人通过回院门诊复诊来获取疾病相关康复信息的需求远远不能得到满足。延续护理是以病人为中心，通过系列的行动方案设计，确保病人从住院到家庭都能接受协作性与连续性护理，包括出院计划、转诊、病人出院后在家庭、社区的持续随访干预[7]。自2014年3月—9月，我院将延续护理应用于ABI评价无症状LEAD糖尿病病人中，即由糖尿病专科护士围绕病人诊疗计划制订护理方案、指导病人完成糖尿病合并LEAD规范管理中的三级预防，使病人在出院后也能继续与专科护士共同评估问题、实施计划、及时评价，提高病人自我护理能力，改善其血糖、血脂、血压等指标，降低足溃疡及截肢的危险。现将实施方法报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年3月—2014年9月收治的以ES-1000SPM多普勒血流探测仪测量ABI ≤0.9的无症状下肢动脉粥样硬化性病变糖尿病病人93例。其中1型糖尿病(T1DM ) 病人2例，2型糖尿病病人91例；男54 例，女39例； 年龄(45.43±11.12)岁；病程(8.23±7.45) 年；小学8例，初中33例，高中24例，专科及以上28例；已婚86例，未婚3例，离婚或丧偶4例；吸烟者52 例(55.91%)；空腹血糖 (6.86±2.33)mmol/L，餐后2 h血糖(10.45±3.87) mmol/L，糖化血红蛋白(6.78±1.79)%；体重指数(24.33±3.14)kg/m2；合并高血压50例(53.77%)，血脂异常74例(79.57%)，视网膜病变22例(23.66%)。入选标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)定义的糖尿病分型和诊断标准[8]。②静息状态下,以 ES-1000SPM多普勒血流探测仪对病人右肱动脉、右下肢动脉、左下肢动脉和左肱动脉共 4 个部位各测量2次收缩压。ABI=下肢动脉收缩压平均值/肱动脉收缩压。任何一侧ABI≤0.9[2]。③无间歇性跛行、静息痛及溃疡坏疽症状。④意识清楚，自愿参与研究。排除标准：①思维不清、各种精神疾病病人；②恶性肿瘤病人，生活不能自理者；③正参加其他干预性研究的病人。

1.2方法

1.2.1延续护理方法

1.2.1.1延续护理的准备工作①组建延续护理小组：小组成员由内分泌科医生1名、糖尿病专科护士3名、足病师1名组成。采用情景模拟小组讨论、理论及操作培训的形式，分3场授课讲解，每次90 min。理论培训内容：延续护理在无症状下肢动脉粥样硬化性病变糖尿病病人护理中的应用目的、糖尿病病人合并下肢动脉病变的筛查及管理规范、糖尿病足部自我护理知识等。操作培训包括指导病人选择洗脚盆、水温计、正确洗脚、干布擦干足趾间及剪指甲等。情景模拟小组讨论如何做好足溃疡发生期换药，护患正确交流技巧等。培训结束后对小组成员进行准入考核。3名专科护士每周一至周五全天在糖尿病护理门诊及病房开展工作，负责病人资料收集、随访及糖尿病数据库资料录入。内分泌科医生及足病师为干预效果评估人员，不参与干预的具体实施，但当病人病情变化需调整治疗时，由专科护士转给医生及足病师。②加强住院期间及出院前健康宣教，主要包括糖尿病饮食、运动、药物、自我监测、低血糖、糖尿病足护理、戒烟、限酒、控制体重、自我情绪调节及返院复查等内容。发放中华医学会糖尿病学分会编写的《糖尿病病人合并下肢动脉病变的筛查及管理规范》、糖尿病足部自护卡及出院联系卡等，教会病人记录糖尿病足部自护居家日记，内容包括吸烟、饮酒、鞋袜、足部胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤感觉、血糖、血压、体重等。③出院前1 d，病人签署知情同意书，接受专科护士基本资料调查表和自我护理能力测定量表(ESCA)评估调查。基本资料调查表包括病人姓名、性别、年龄、文化程度、病程、糖尿病教育情况、吸烟及饮酒史、足部卫生习惯、疼痛状况、血管病史、足溃疡史、ABI、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、体重指数(BMI)、血脂[总胆固醇(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、血压等。病人出院后接受延续护理，在出院后3个月、6个月，护士再次采用ESCA 完成资料收集。

1.2.1.2延续护理实施住院评估指导：①病人入院2 h内，由专科护士使用糖尿病病人足部筛查表了解病人基本情况，制订个体化护理干预计划。②专科护士每周2次对病人及家属完成足部自护知识、糖尿病病人合并下肢动脉病变筛查及管理规范教育内容培训。③病人出院前1 d接受基本资料调查表及ESCA测评，并发放疾病教育资料带回家。专科护士对病人掌握不全面和未掌握知识，给予再教育直至完全掌握，整个过程体现动态持续评估-教育-评价。出院后跟踪干预：专科护士负责病人全程跟踪干预。①建立微信群、QQ群，如病人有疑问，延续护理小组成员解答并与其进行沟通，实施心理疏导。②病人出院后1周内予首次电话随访，出院后3个月、6个月到糖尿病专科护士护理门诊，完成ESCA资料收集，对血糖、血脂、血压、足部外观状况、下肢血管病变及周围神经病变进行监测，并检查病人《糖尿病足部自护居家日记》填写情况。对达到预期目标的病人予以鼓励、肯定；对未达到预期目标病人，仔细分析总结，共同制订须配合完成的LEAD规范管理三级预防计划方案及目标，作为下一次干预重点。③每季度赴病人家庭监督和协助病人执行LEAD规范管理三级预防计划，面对面实地演示足部清洁、足部自检、合理选择鞋袜及矫正足部畸形，观察并记录有无不良生活方式，如吸烟过度、长期饮酒、服药不规范、体重超重及血糖、血压不达标等，现场纠正居家护理存在的问题。每次探访主动与病人交谈，听取并解答病人及家属疑问，调动家庭支持系统。方法：①讲述糖尿病性LEAD规范管理三级预防计划，加强足部颜色、真菌感染、足背动脉搏动、肢体麻木等观察和自我护理。②告知降糖、降压、降脂、改善微循环、营养神经等药物不良反应观察。③告知病人纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、严格控制血糖、控制体重、血压、血脂等。血糖控制目标为餐前血糖4.4 mmol/L～7.2 mmol/L,餐后血糖<10.0 mmol/L,HbA1C<7.0%;血压控制目标为<140/80 mmHg；血脂控制目标为LDL-C<2.1 mmol/L。④每日检查足，洗足水温度不超过37 ℃，不泡足。选择合适鞋袜，正确剪趾甲，忌赤脚穿拖鞋，不用热水袋。对于小水疱和擦伤，先用清水彻底清洗受伤处，然后用无菌纱布包扎。严禁使用硬膏、鸡眼膏接触伤口，若伤口在2 d～3 d未愈合、局部皮肤肿胀、发红、发热，及时返院接受延续护理小组治疗。

1.2.2评价方法

1.2.2.1生化指标比较分别在病人出院前1 d及出院后3个月、6个月进行FPG、2 hPG、 HbA1c、TG、HDL-C、 LDL-C、血压、BMI测量和比较。

1.2.2.2足部评估与筛查比较分别在病人出院前1 d及出院后3个月、6个月进行足外观评估、下肢血管及周围神经检查和比较。

1.2.2.3自我护理能力测定量表评分比较该量表是根据 Orem 的自我护理理论设计制订的，2000年我国台湾学者将其翻译成中文，在台湾人群测得很好效度和信度[8]。共4个维度43个条目， 即自我护理技能(12个条目)、自我责任感(8个条目)、自我概念(9个条目)和健康知识水平(14个条目)。0分～57 分为低等水平，58分～115分为中等水平，116分～172分为高等水平。总分为 172 分，得分越高，说明自我护理能力越强。

2结果

2.1不同时间各项指标比较(见表1)

表1　不同时间各项指标改善情况比较

2.2不同时间足部评估及筛查比较(见表2)

表2　不同时间足部评估及筛查情况比较(n=93) 　 例

2.3病人出院前后自我护理能力比较(见表3)

表3　病人出院前后自我护理能力比较(n=93)　 分

3讨论

3.1延续护理能提高病人的自我护理能力LEAD目前存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率、高病死率的状况，无症状LEAD糖尿病病人因为没有间歇性跛行的表现，处于危险状态[2]。延续护理用于慢性病的自我管理已取得满意效果[9]，可以让病人在慢性疾病康复过程中建立有效的自我管理。通过健康指导，提高病人健康知识水平和自我管理水平。自我护理的本质在于病人对健康责任的认知，强调病人主观能动性发挥，将病人自我护理积极性和护士的积极性有机结合。研究提示，病人出院回家的最初一段时期是治疗不能很好延续的危险时期[10]。表3结果显示，本组病人出院后6个月自我护理能力得分明显提高，说明延续护理期间针对病人有计划、有组织进行生活方式管理、病情监测、日常足部护理的健康行为等教育是有效的，真正地让病人认识到糖尿病性LEAD规范管理三级预防是减少足溃疡发生的关键，提高病人对无症状LEAD的重视。延续护理与促进病人自我护理能力具有较高的关联性，本组病人出院后延续护理方案包括：出院前个体化护理干预计划，出院后建立微信群、QQ群、电话随访及家庭访视，并与门诊专科护士再培训教育相结合，以评估问题、实施计划、及时评价3个步骤巩固病人对相关知识的掌握，加强病人的自我护理能力。本研究中专科护士在病人出院后第3个月和第6个月上门访视，能够及时监督和协助病人执行LEAD规范管理三级预防计划和生活方式，调动家庭支持系统，还能根据病人血糖、血压、血脂情况及时调整康复计划，有效延缓LEAD的进展。微信群、QQ群、电话随访是开展延续护理常用的方式，通过微信群、QQ群及电话进行健康教育，如指导病人戒烟、糖尿病饮食、运动、药物、低血糖处理、自我监测、糖尿病足护理、自我情绪调节等，护士与病人和家属网上互动交流，及时发现并纠正病人居家护理中存在的问题，降低足溃疡和心血管事件发生的危险。

3.2延续护理能改善代谢指标，降低下肢血管病变及神经病变危险我国ABI检查结果显示，50岁以上病人中LEAD的患病率为6.9%～23.8%[11]。无症状LEAD的糖尿病治疗方案包括严格控制血糖、血压、血脂等，这样有助于延缓LEAD的下肢缺血性溃疡、心血管事件及病死率发生。在传统护理模式中，病人出院后仅通过门诊复诊来延续治疗，导致病人在家无人提醒药物治疗，加上发生病情变化后得不到及时对症处置等，易产生各种LEAD并发症，错失最佳康复时机。延续护理作为住院护理的延伸，可给予病人及家属持续不间断的护理照顾，有效保障了病人的下肢动脉粥样硬化性病变治疗效果。表1和表2结果显示，本组病人出院时与出院6个月后病人的血糖、血脂、血压指标比较，均有明显改善，足部外观、下肢血管病变及周围神经病变均有改善。王椿等[5]观察258例LEAD的糖尿病病人 ，因护理照顾不规范合并感染足溃疡发生率为32.3%，本研究93例病人至今无足溃疡病例，且病人的FPG、2 hPG、 HbA1c、TG、HDL-C、 LDL-C、血压、BMI、足部颜色异常、真菌感染、足背动脉搏动异常、肢体麻木、踝反射、振动觉、压力觉、针刺觉及温度觉的异常均有不同程度的改善。说明延续护理能帮助病人改变不良生活习惯，建立健康的生活方式，按照LEAD规范管理三级预防进行自我护理。家庭访视加强了对病人足部清洁、足部自检、合理选择鞋袜等技术指导，每次面对面讲解和演示足部自检，正确修剪趾甲的方法，及时纠错，保证了病人由住院治疗到居家护理的平稳过渡、治疗方案连续性，有效提高病人治疗效果，血糖、血脂、血压、足部外观的异常、下肢血管病变及周围神经病变均有明显改善。

综上所述,本研究通过延伸服务干预，使出院的无症状LEAD糖尿病病人能在恢复期得到持续的卫生保健，能够正确认识疾病的严重性，提高LEAD规范管理三级预防的自我护理能力，改善病人血糖、血脂、血压等指标，从而真正降低糖尿病足溃疡和截肢率。今后在随访时需关注以家庭为中心更为省时省力、简洁经济的延续护理方法，同时也需要更大样本的研究来支持，其具体实施方法有待进一步探讨和改进。

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(本文编辑张建华)