Fehring模型概述及其应用

Fehring模型概述及其应用

杨亚，戴新娟

摘要:介绍了国外广泛应用的内容效度验证模型Fehring模型的具体实施方法及其如何在临床应用,该模型可以作为我国对护理诊断及标准化护理语言进行文化调试的参考方法。

关键词:Fehring模型;护理诊断;应用

中图分类号：R47

基金项目:江苏省中医药局科技项目,编号LZ13037。

作者简介:杨亚,硕士研究生在读,单位:210029,江苏省中医院(护理部);戴新娟(

收稿日期:(2014-05-08;修回日期:2015-04-25)

Overview and application of Fehring model

Yang Ya,Dai Xinjuan(Jiangsu Province Hospital of TCM，Jiangsu 210029 China)

AbstractIt introduced the specific implementing method of Fehring model and its application in clinic and the content validity vebification model has been widely used in foreign countries.The model can be used as a reference method for culture debugging of nursing diagnosis and standardized nursing language in China.

Key wordsFehring model;nursing diagnosis;application

Fehring模型是目前护理领域应用较广泛的内容效度验证模型[1]。20世纪70年代护理诊断初步发展,但在临床应用出现种种问题,根源在于护理诊断的制订缺少临床经验证据,导致理论与实践脱节,护理诊断想要得到发展,必须要接受进一步的测试、验证和改进。因此,首先对其进行验证相当必要。美国语言新世界字典将“验证”定义为“当它能植根于法则和证据基础上,并能经得起评论,那它就被验证了”[2]。一个验证过的护理诊断,就是它能很好地以证据为基础,并能接受专业护理人员的推敲。鉴于目前北美护理诊断在我国临床应用出现的水土不服,有学者认为进行文化调试是最好的方法[3],在未来的护理诊断本土化过程中,Fehring模型可以作为其参考方法之一。

1Fehring模型概述

1.1背景Fehring模型是由美国马凯特大学教授Fehring教授于20世纪80年代研发制订的。该模型最初是用来验证北美护理诊断内容效度,如今逐渐应用于护理措施和护理结局的内容效度验证,成为护理领域应用较广泛的内容效度验证模型。在护理诊断发展初期,护理人员在临床应用发现护理诊断的名称和定义特征(指病人的症状、体征、能表示该护理诊断的临床表现和证据[4])不相符(每个护理诊断包括名称、定义、定义特征、相关因素)以及和临床实践不相符。如果这个问题继续存在,护士将没有信心继续使用北美护理诊断,甚至会认为这是护理领导者强加的学术科研活动而脱离了护理现实世界。这个问题的根源在于现有的已经被证实了的很多护理诊断没有一点临床经验证据。因此,验证护理诊断的内容效度极为重要,Gordon等[5]认为“验证某一护理诊断的过程”就是判断在足够多的样本中是否都存在该护理诊断的一系列定义特征。为护理诊断寻找临床证据也是遵循循证护理的要求。但当时却没有可行的验证方法,因此,Fehring教授研制了Fehring模型。

1.2分类Fehring模型包括诊断内容验证模型(diagnostic content validation,DCV model)和临床诊断验证模型(clinical diagnostic validity,CDV model)[6],其中CDV模型根据验证的护理诊断内容的不同分为临床观察途径和以病人为中心的途径。DCV模型是基于获得专家意见,CDV模型基于获得临床经验。

2Fehring模型实施步骤

2.1DCV模型实施步骤该模型是基于获得专家意见,即专家通过打分表示对每个定义特征是否能够代表护理诊断的认可程度。每个护理诊断后列有一系列定义特征(比如护理诊断“失眠”,定义特征有自述健康状况下降、自述难以集中精神、自述入睡困难、观察到缺乏体力等),护士在选择护理诊断时是以定义特征作为诊断依据的,但并非所有定义特征都能代表该诊断,因此,要先验证这些定义特征的内容效度。在使用该模型之前,需要为该诊断及定义特征提供文献支持,可以根据文献增加新的定义特征,日后这些新增的定义特征有可能会被NANDA-I所采纳。第1步:专家对测试的护理诊断每个定义特征进行5级评分(1分=完全不能表示护理诊断、2分=不太能表示护理诊断、3分=有点能表示护理诊断、4分=比较能表示护理诊断、5分=完全能表示护理诊断)。第2步:运用德尔菲法获得一致性。这一步骤是可省略的。因为该方法会花费大量时间且降低反馈率。第3步:计算护理诊断每个定义特征的权重比。第4步:丢弃权重比得分小于0.05的护理诊断,这一步骤是暂定的,只有在全国大样本实验或者重复小样本实验为了确认研究结果时才使用。第5步:计算每个定义特征的平均得分,将权重比得分≥0.8的定义特征作为“主要的”,得分0.5～0.8定义特征作为“次要的”,得分≤0.5被剔除。这些定义特征将成为“主要和次要指标”。第6步:计算被测试的护理诊断的得分,通过相加所有定义特征的总得分除以定义特征的数量,定义特征得分≤0.5的不计入总分。实施该模型最大的难题是如何获得护理专家,因为专家的水平决定了结果的效度。根据美国护士协会社会政策声明,护理专家要达到硕士学历,如果硕士是第一学历,那还必须要有临床护理实践经验。除了对学历的要求,还需满足以下条件:有多年的临床实践经验、出于兴趣研究护理诊断、发表与护理诊断相关的文章、参加和护理诊断相关的会议或课程。现在北美护理诊断协会和其他护理专业组织正在调查整理护理专家名单,从而建立起专家库。

2.2CDV模型实施步骤该模型是基于在真实的临床环境中获得证据来支持事先建立的护理诊断。该模型根据护理诊断内容分为两种途径,第1种是临床观察途径,两位评价者独立在临床观察病人并打分,该途径适用于关于病人生理或表现的诊断(如营养失调、体温过高等);第2种是以病人为中心的途径,如果是关于病人认知或反应的诊断(如无助、焦虑、失望等),让病人对一系列的定义特征进行评分。在使用这种模型(不管哪种途径)之前最重要的是对需要被测试的护理诊断的每个定义特征要尽可能描述清楚,如果可以的话,为每个定义特征制订一个可操作评价的定义。

2.2.2以病人为中心的途径实施步骤第1步:选择一组确定了护理诊断的病人。第2步:用评估工具来验证这组病人护理诊断的正确性,如果没有合适的评估工具,可以选择一位临床护理专家来确认。第3步:制订1份护理诊断定义特征的评分表,将评分表发放给这组确定了护理诊断的病人,病人根据自身感觉、行为通过与护理诊断的定义特征来进行对比来打分(1分=我完全不具备这些特征、2分=我只具备一点点这些特征、3分=我具备一些特征、4分=我基本具备这些特征、5分=我完全具备这些特征)。第4步:和DCV模型一样,计算护理诊断每个定义特征的权重比,将权重比得分≥0.8的定义特征作为“主要的”,得分0.5～0.8定义特征作为“次要的”,得分≤0.5被剔除。

3临床应用

3.1DCV模型应用有研究对成年肿瘤病人存在的疲乏这一护理诊断的定义特征进行了内容效度验证,采用了DCV模型,选择了本院的35名护理专家,根据Fehring模型制订了改良版的专家入选标准[7]:①有博士或者硕士学历(3分);②从巴西肿瘤护理协会获得肿瘤专科护士(3分);③在肿瘤护理方面有专业化或住院医师的培训(3分);④在临床实践中应用北美国际护理诊断分类(3分);⑤至少有1年直接照护肿瘤病人的经验(2分);⑥在护理分类系统、护理诊断或肿瘤领域有研究或发表文章(2分);⑦在护理分类系统、护理诊断或肿瘤领域发表摘要(1分);⑧参加和护理系统分类、护理诊断或肿瘤相关的课程或会议至少4 h(1分)。满足以上专家标准5分者即可入选。作者在文献综述的基础上增加了一个定义特征,共有19个定义特征被验证,专家采用Likert 5级评分标准对19个定义特征进行评分(1分为完全不能表示护理诊断,5分为完全能表示护理诊断),此研究没有采用德尔菲法这一步骤,然后计算每个定义特征的权重比,最终有4特征权重比得分小于0.5被弃去,15个定义特征得分0.5～0.8被作为二级指标,没有定义特征大于0.8的。

3.2CDV模型应用

3.2.1临床观察途径应用Paganin等[4]对接受心脏导管穿刺病人存在的两个护理诊断“组织完整性受损”和“皮肤完整性受损”进行了内容效度验证,采用了CDV模型中的临床观察途径,研究对象是250例经股动脉穿刺的病人,他们都存在“组织完整性受损”和“皮肤完整性受损”两个护理诊断;研究工具是“组织完整性受损”的2个定义特征、“皮肤完整性受损”的3个定义特征和根据文献和临床经验新增的5个定义特征,且对这10个定义特征都有明确可操作的定义。观察时间是两名护理专家在病人拔除导管2 h～3 h后独立进行并且评估时间最多为5 min,评价者对被验证的定义特征采用“存在”“不存在”来表示是否观察到。此研究事先进行了预试验,且研究工具和方法都进行了验证。将权重比得分≥0.8的定义特征作为“主要的”,得分0.5～0.8定义特征作为“次要的”,得分≤0.5被剔除,此外该研究还计算了Kappa系数来评价评价者间一致性。此研究结果有3个定义特征得分≥0.8,新增的5个定义特征由于观察到的频次较少使得分≤0.5而被剔除,但其Kappa系数得分都很高,表明评价者间一致性很高。因此,本研究认为Fehring模型的计算公式存在缺陷,根据该公式得知最终得分是和某定义特征出现的频次直接相关的,但同时最好要考虑到评价者间一致性。

3.2.2以病人为中心的途径应用有研究对住院新生儿母亲存在的护理诊断“父母角色冲突”的内容效度进行验证,采用了CDV模型中的以病人为中心的途径[8]。此研究的研究变量是来自北美国际护理诊断协会的护理诊断“父母角色冲突”中的10个定义特征,母婴双方情况会对研究结果有影响。因此,此研究的问卷第1部分是母婴一般资料(如母亲的年龄、学历、婴儿出生体重等),第2部分是10个定义特征评分表,对该10个定义特征也做了可操作性的定义。研究对象是符合条件的100名新生儿母亲,采用Likert 5级评分制进行评分,1分为“完全错误(该特征完全不符合我现在的感觉和行为)”,5分为“完全正确(该特征完全符合我现在的感觉和行为)”。此研究将Fehring模型进行了改良,结果判断标准为:得分为3分～5分的特征定义为“现存的特征”,得分为1分、2分的特征为“不存在的特征”,计算“现存的特征”出现的频次得出最常见的定义特征。结果得出护理诊断“父母角色冲突”最常见的定义特征为“焦虑”“母亲表达了由于母性角色改变而导致的担忧”“沮丧无奈而导致的唠叨感觉”“对家庭的担忧”“害怕”5个特征。

4小结

护理诊断、护理措施和护理结局这些标准化护理语言逐渐得到认可并被引入世界多个国家。因此,对其准确性、实用性的要求也越来越高,英语类国家采用Fehring模型进行内容效度验证使其更好地服务于临床,非英语类国家采用改良版的Fehring模型对标准化护理语言进行文化调试和内容效度验证。我国如何处理现存的文化差异是亟须解决的问题,虽然Fehring模型仍然存在缺陷,但其已应用于临床多年,不能全盘否认其科学性,应该借鉴其精华,改良其不足。

参考文献:

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[4]Paganin A,Rabelo ER.Clinical validation of the nursing diagnoses of impaired tissue integrity and impaired skin integrity in patients subjected to cardiacc atheterization[J].J Adv Nurs,2013,69(9):1338-1345.

[5]Gordon M,Sweeney M.Methodological problems and issues in identifying and standardizing nursing diagnoses[J].Adv Nurs Sci,1979,2(1):1-15.

[6]Fehring RJ.Methods to validate nursing diagnoses[J].Heart and Lung,1987,16(6):625-629.

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[8]Elenice Valentim Carmona,Ianê Nogueira do Vale,Conceiço Vieira da Silva Ohara.Parental role conflict:The nursing diagnosis in mothers of hospitalized newborns[J].Rev Latino-Am Enferm,2013,21(2):571-578.

(本文编辑苏琳)