封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面病人护理质量标准的建立及应用

封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面病人护理质量标准的建立及应用

杏玲芝，张华，焦耿军

Establishment and application of care quality standards of patients with soft

tissue blast injury wound treated with closed suction drainage

Xing Lingzhi,Zhang Hua,Jiao Gengjun

(Anning Branch of General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730070 China)

摘要:[目的]建立封闭式负压引流(VSD)治疗软组织爆炸伤创面护理质量标准,探讨其合理性及可操作性,为客观评价VSD治疗爆炸伤创面的护理质量提供依据与检测工具。[方法]采用理论研究与临床调研相结合的方法初步拟订护理质量标准，应用德尔菲专家咨询法对21名专家进行两轮问卷咨询,定量分析各指标的权重。选择采用常规护理的病人50例为对照组,选择封闭式负压引流治疗软组织损伤创面感染病人50例为观察组,以护理质量评价标准作为指引进行专科护理及质量评价。比较两组病人住院日、抗生素使用天数以及病人、家属的满意度。[结果]护理质量标准包括Ⅰ级指标5条、Ⅱ级指标40条。观察组病人住院天数、抗生素使用天数明显低于对照组(P<0.05);观察组病人、家属的满意度高于对照组(P<0.05)。[结论]护理质量标准指标体系各级指标的条目专家意见集中,研究结果可信度高,对封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤护理质量提供了客观、可量化的依据。

关键词:封闭式负压引流;软组织爆炸伤;质量控制;护理评价

中图分类号：R473.6

基金项目：中国人民解放军兰州军区医药卫生科研基金课题，编号：CLZ14JB25。

作者简介:杏玲芝,主管护师，本科,单位:730070,中国人民解放军兰州军区总医院安宁分院;张华(

收稿日期:(2014-04-03;修回日期:2015-04-25)

护理质量是当前新形势下衡量专科护理技术质量的重要标准之一。软组织爆炸缺损是当前最常见、最难处理的问题,如果控制不好,可导致肢体功能残疾,给病人回归社会带来隐患。为促进感染创面的快速良性愈合是护理工作的重要内容,封闭式负压引流[1](VSD)技术具有操作简单、适用范围广泛、性价比高等特点,是软组织爆炸创伤处理的一项革命性技术。如何提高封闭式负压引流技术护理质量并做出科学的评价,是爆炸伤创面护理中亟待解决的难点问题。当前,我国对护理质量评价多应用基础护理质量指标,专科护理质量评价较欠缺,专科护理质量不稳定[2]。本研究通过德尔菲专家咨询法,建立出封闭式负压引流治疗软组织爆炸创面护理质量标准并应用于临床,效果良好。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象

1.1.1研究小组成员本课题组成员由7名组成,其中主任医师1名,主任护师1名,副主任护师2名,主管护师3名;年龄24岁～49岁(34.16岁±1.28岁);均为本科学历。研究小组成员梯队配备合理,具有扎实的相关工作基础和完善的实验设备及技术支持。课题负责人长期从事外科软组织缺损的防治与研究,试验设计指导者、熟练技术人员及辅助人员等各司其职,可保障研究有条不紊的进行。小组成员主要负责选择专家,编制专家咨询表,制订护理质量标准草案并整理、统计分析专家提出的意见和建议。

1.1.2咨询专家入选标准:①具有副高级职称及以上的创伤骨科、显微外科医疗、临床护理专家;②从事创伤骨科、显微外科医疗护理工作达10年以上;③积极性较高,愿意回答本研究专家咨询问卷;④能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的2轮函询。依据入选条件,聘请西安、乌鲁木齐、广州、兰州、南京、上海6所三级甲等综合医院的创伤骨科、显微外科临床研究者及护理专家共21名。其中男3名,女18名;年龄30岁～39岁11名,40岁～49岁8名,50岁以上2名；职称:主任医师2名,主任护师5名。副主任护师9名,主管护师5名;学历:本科16名,硕士3名,博士2名;工作年限15年～30年,平均20.4年。

1.1.3病人选择2012年2月—2014年2月在我院创伤骨科接受封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤病人100例。纳入标准:年龄15岁～60岁;无糖尿病、高血压或其他重大疾病。排除标准:>60岁,患有严重糖尿病、高血压或其他重大疾病。其中男74例,女26例;年龄18岁～56岁(40.34岁±1.28岁);致伤原因:手部爆竹损伤32例,下肢爆竹损伤26例,煤气罐爆炸双上肢21例,车祸爆炸伤11例,挤压伤下肢10例;均1期行彻底清创,组织缺损以皮肤、皮下脂肪、肌肉软组织为主,损伤面积(4 cm×6 cm)～(44 cm×39 cm)。采用常规护理的病人50例为对照组,采用封闭式负压引流治疗软组织损伤创面感染病人50例为观察组。两组病人性别、年龄、疾病种类、手术方法等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1建立护理质量评价标准

1.2.1.1拟定标准研究小组成员通过查阅人民出版社裘华德主编《负压封闭式引流技术》教材、大量国内外文献资料法、理论研究法[3]与临床实践相结合的方法,初步拟定护理质量标准草案,包括Ⅰ级指标5条、Ⅱ指标40条,涵盖了封闭式负压引流观察与护理、爆炸创面护理、冲洗护理、健康教育、护士能力5个护理措施中的关键因素。

1.2.1.2专家咨询在护理质量评价标准草案的基础上,设计了专家咨询表。①填写说明及要求。②封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面护理质量标准,Ⅰ级指标5个、Ⅱ级指标40个。每个条目的重要性按照Likert 5级评分法分为“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”5个等级,分别计1分～5分。并设修改意见栏,专家可对条目进行补充、删减和修改。③专家一般情况调查表。包括性别、年龄、工作单位、管理工作年限、学历、职务、职称等。采用信件邮递、电子邮件和现场发放相结合的方式发放和回收问卷。现场或电话、邮件指导问卷填写,以确保问卷的有效率。

1.2.2临床应用方法对照组病人进行创伤骨科常规护理,如入院宣教、外科常规护理和封闭式负压引流护理观察。观察组病人应用护理质量标准评估并实施护理。由护士长对临床护士实行统一规范的培训后,由接受培训的责任护士负责对病人应用护理质量标准进行护理。评估内容包括意识状态、生命体征、负压效果观察、创面护理、封闭式负压引流引流通畅情况、局部抗感染冲洗护理、引流物量情况、引流物量色的变化、负压值调控、封闭式负压引流敷料有无硬实感、管形存在、患肢肢端末梢血运、情绪状态、身体的耐受度、活动、营养及主动接受功能锻炼能力、自我监测等。依据病人接受封闭式负压引流治疗后不同阶段的护理措施,按照护理质量标准中的内容,逐项进行具体的护理对策与观察。

1.2.3评价方法①两组病人术后抗生素使用的天数、住院天数。②病人及家属的满意度:采用我院设计的病人满意度调查表,在病人出院时进行调查。包括病室环境、护理质量、服务态度、技术水平等10个问题,每个问题按照满意、较满意、一般、不满意4级评分,分别计为10.0分、7.5分、5.0分、2.5分,满分100分,≥85分为满意。问卷内容的信度系数0.87,效度系数0.96。

1.2.4统计学方法采用Excel 2003和SPSS 13.0统计软件包进行数据录入和统计分析。描述性分析用频数、构成比、率表示。问卷回收率体现专家积极系数,权威系数体现专家意见权威程度,专家意见的协调程度用变异系数及协调系数表示。计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1专家的积极程度本研究共进行了两轮咨询,共发放咨询表42份,回收42份,回收率、有效率均为100%,16名专家提出了建设性的意见,占74.5%。本研究2轮咨询的专家积极系数(Caj)均为100%,专家的应答率均达到100%,说明调查专家非常重视参与此项研究工作,积极性很高[4]。

2.2专家的权威程度专家的权威程度(Cr)由专家对问题的判断系数(Ca)及专家对指标的熟悉程度系数(Cs)两个因素来决定，即Cr=(Ca+Cs)/2。判断系数不同量化值[5]见表1,两轮咨询专家权威程度见表2。

表1　专家对问题的判断系数

表2　专家权威程度

2.3专家意见的协调程度主要通过变异系数(CV)和专家意见协调系数(W)两项指标反映。本研究咨询中最终删除重要性或适用性3分及以下,并且CV大于0.30的条目。协调系数反映全部专家对全部指标评判意见的协调程度,越接近1,表明专家对指标结构认同的一致程度越高,所有指标的协调程度越好,结果越可靠[6]。显著性检验是专家一致程度的可信检验,P值越小,反映专家一致程度检验的可信性越高[7]。本研究Ⅰ级、Ⅱ级指标的协调系数分别为0.456，0.212(均P<0.01)。

2.4制订护理质量标准指标体系经过两轮专家咨询,对专家意见和建议进行归纳整理,得到最终的护理质量标准指标体系,见表3。

表3　护理质量标准指标体系

2.5临床应用效果(见表4、表5)

表4　两组病人术后住院时间与抗生素使用天数比较 　d

表5　两组病人和家属对护理工作满意度比较　例(%)

3讨论

3.1制订护理质量标准指标体系的重要性随着世界医疗护理事业的快速发展和日趋专业化,护士需要为病人提供更加精湛和专业化的专病照护[8],专科护理质量的标准化、具体化、统一化已成为临床工作发展的策略和需求。近年来临床手术治疗趋向纵深、疑难、微创、专用配套治疗器械设备增多,临床护理人员的操作的难度大大提高[9],专科护理质量是当前提高临床护理工作的基本保障。本研究是参阅大量文献并结合封闭式负压引流应用为研究基础与临床实践相结合,发现护士更换封闭式负压引流瓶与连接管发生错误、观察不到位、交代不清等忽略其过程而导致很多的错误发生,且给病人带来了很多的安全隐患,降低了封闭式负压引流临床治疗效果。如何提高封闭式负压引流技术护理质量并做出科学的护理质量标准,是爆炸伤创面护理工作中亟待解决的热点问题。因此,建立护理质量标准指标体系对护理临床工作十分必要。封闭式负压引流治疗的护理质量监控都是护理人员基于以往临床经验基础上完成的,国内外尚无统一、系统的护理质量标准指标体系。根据封闭式负压引流装置与封闭式负压引流管道其护理的特殊性、重要性,更能全面、准确地对封闭式负压引流治疗护理中最易出现、常多发的护理问题进行有效护理评估与质量监控,对临床护理实践具有更好的针对性、可操作性和实用性。本研究制订的护理质量标准指标体系注重过程质量控制,包涵盖了封闭式负压引流观察与护理、爆炸创面护理、冲洗护理、健康教育、护士能力各个环节要求明确,切实减少了封闭式负压引流治疗并发症及不良反应的发生。本研究结果显示,观察组住院时间、抗生素使用天数明显低于对照组(P<0.05),提示该指标体系切实降低了住院费用,提高病人舒适度,有利提高了护理质量。由此可见,本指标体系的建立真正切实的发挥了封闭式负压引流疗效作用,为封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面的护理提供了客观、可量化的依据。

3.2指标体系在护理质量中的效果分析病人满意度是当前新形势下衡量医疗服务质量的重要标准之一。随着医学模式的转变、医疗技术的进步和人们健康需求的变化,要求护理人员必须提高整体护理质量,特别是专科护理质量[10]。在“以病人为中心”的护理服务模式下,病人满意度的调查是评价护理质量的重要指标[11]。如何满足护理服务对象的需求,丰富其专科护理技术及疾病相关的健康知识,提高健康教育质量和突显具有专科特色的护理质量控制。本研究指标体系考虑了病人评价的重要性,将病人满意度与护理指标相结合作为评估专科护理终末质量监测的标准,形成科学实施、检查、评估、质量控制管理机制,促进护理工作逐步向标准化、规范化管理发展[12],确保爆炸伤病人得到了高质量的专科护理。另外,护理人员针对手术方式制订合适的功能锻炼计划,不仅满足病人家属对疾病的“知情权”,同时掌握了该手术治疗期间的护理知识,使其病人积极主动配合主动功能锻炼,而且对病人术后功能锻炼和自我监控,起到了监管和帮助病人采取有利于疾病康复的健康行为与生活方式,建立了有效的支持、监督系统,督促病人家属给予帮助与指导,增强病人改变行为的信息,主动积极配合治疗,提高了封闭式负压引流治疗效果,其有利于促进病人的康复,降低致残率和截肢率,提高病人生存自理能力,更有利于强化病人的自我管理能力,使其封闭式负压引流护理质量管理更加趋于科学化、具体化与规范化。本研究结果显示,观察组的病人满意度及家属满意度均高于对照组(P<0.05)。

3.3指标体系的特点指标的权重是一个表明该指标重要程度和作用大小的数字指标,合理的权重设置对指标体系的建立起着重大作用[13]。本标准围绕护士应掌握封闭式负压引流治疗该疾病的病因临床表现及并发症,包括手术过程、术后康复锻炼以及出院后的健康教育等涵盖了封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面护理问题的重要措施。5个Ⅰ级指标的协调系数为0.456,说明专家意见的一致性很高,其Ⅰ级指标的权重值分配为20%、21%、18%、20%、21%,可见,该标准集中了最新的理论知识、技术与方法。要求护理人员具备全面丰富的理论知识、扎实娴熟的操作技术、敏锐的感知观察力、良好的沟通能力等。40个Ⅱ级指标更具体的突显封闭式负压引流引流套管的优越性,将局部抗感染冲洗相结合,对病人进行系统、具体系统的专科护理,其在提高医疗护理质量、缩短住院日、降低住院费用、减少并发症等方面发挥了积极的作用[14,15]。其Ⅱ级指标的协调系数为0.212,说明专家意见的一致性高。本研究经过两轮专家征询,各级指标的权重赋值比较合理,在此基础上制订的护理质量体系标准指标可以作为较全面、较客观的指导封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面临床护理工作,提供依据及检测工具。

综上所述,本研究在制订封闭式负压引流治疗软组织爆炸伤创面护理质量标准方面进行了一些探索,指标体系已初步形成,只在我院推行,在国内尚未形成统一的规范。因此,加强封闭式负压引流治疗技术护理质量的研究,提高专科护理质量内涵,还需不断扩大应用范围,在临床实践中不断完善封闭式负压引流治疗护理质量标准指标体系,需要今后护理同仁们的共同努力。

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(本文编辑苏琳)