改进延续护理模式对外地持续性腹膜透析病人护理质量的影响

杨　聪，梁玉婷，周宏珍，胡丽萍，陈　婷，龚妮容，郑佩庄，宋　静，林炎虹

Influence of improved continuity of care on nursing quality

of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis in field

Yang Cong,Liang Yuting,Zhou Hongzhen,et al

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

改进延续护理模式对外地持续性腹膜透析病人护理质量的影响

杨聪，梁玉婷，周宏珍，胡丽萍，陈婷，龚妮容，郑佩庄，宋静，林炎虹

Influence of improved continuity of care on nursing quality

of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis in field

Yang Cong,Liang Yuting,Zhou Hongzhen,et al

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

摘要：[目的]探讨改进延续护理方法对提高外地持续性腹膜透析病人护理质量的作用。[方法]选取2012年7月—2013年6月某三级甲等医院腹膜透析中心的外地腹膜透析病人106例为研究对象,采用自身对照研究,比较延续护理模式改进前后病人门诊随访情况、腹膜透析治疗失败率及腹膜透析并发症发生情况。[结果]改进延续护理模式后外地腹膜透析病人每年来我院腹膜透析中心进行门诊随访比例由43.4%上升至71.1%,腹膜透析治疗失败率由8.5%下降至1.0%,贫血、容量超负荷、钙磷代谢紊乱、腹膜炎等腹膜透析常见并发症发生率下降(P<0.05)。[结论]腹膜透析中心通过建立符合外地腹膜透析病人特点的延续护理服务模式,能够提高医疗资源及技术缺乏地区病人的腹膜透析护理质量。

关键词：延续护理；腹膜透析；随访；护理质量

中图分类号：R472

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.017

文章编号：号：1009-6493(2015)09C-3376-03

基金项目广东省科技计划项目,编号：2011B031800283。

作者简介杨聪,护师,本科,单位：510515,南方医科大学南方医院；梁玉婷、周宏珍、胡丽萍(

通讯作者)、陈婷、龚妮容、郑佩庄、宋静、林炎虹单位：510515,南方医科大学南方医院。

收稿日期:(2014-12-18;修回日期:2015-08-28)

持续性腹膜透析(CAPD)是终末期肾病病人常用的替代治疗方式,由于其具有保护残余肾功能、能够居家治疗、费用较低等优点,已经成为越来越多病人的首选治疗方式[1,2]。我国腹膜透析病人的年增加率为20%,远远超过世界平均水平7%[3]。目前,国内已经成立多家成熟的腹膜透析中心,以提高腹膜透析病人的治疗质量和生存质量为目标,形成了置管、建立档案、随访、健康教育、资料收集等一整套的慢性病管理工作模式。但是成熟的腹膜透析中心通常都建在发达城市,并且数量有限,一些医疗资源、技术缺乏地区的腹膜透析病人置管后通常得不到有效的管理,从而由于各种原因导致了腹膜透析治疗失败[4]。我院于2013年7月改进了针对外地持续性腹膜透析病人的延续护理服务,取得了令人满意的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2012年7月—2013年6月某三级甲等医院腹膜透析中心的非广州市腹膜透析病人106例为研究对象。其中男59例,女47例；平均年龄53.4岁。原发病：肾小球肾炎49例,糖尿病肾病29例,高血压肾病13例,多囊肾1例,间质性肾炎5例,原因不明9例。文化程度：文盲6例,小学21例,初中17例,高中或中专30例,专科13例,本科及以上19例。婚姻状况：未婚29例,已婚73例,丧偶2例,离婚2例。工作状况：全职33例,兼职19例,无业27例,退休27例。纳入标准：年龄≥18岁；在我院腹膜透析中心建立病人档案并同意接受随访；家庭所在地附近没有专业的腹膜透析中心；每年来我院腹膜透析中心进行门诊随访的次数≤2次。

1.2方法采用自身对照研究,通过规律随访的方式收集病人资料,如血红蛋白、血压、血钙、血磷、血钾、腹膜炎发生情况等,将收集到的资料录入腹膜透析病人病历档案及数据库,专人保管。

1.2.1延续护理服务改进方法

1.2.1.1由轮流接收改进为专人专职管理我科共有5名腹膜透析护士,平均每人负责管理60例～70例腹膜透析病人。专设1名腹膜透析护士接收并管理106例外地腹膜透析病人后,其余4名腹膜透析护士每人专门负责管理30例～50例本地病人。

1.2.1.2提高随访频率由1个月～3个月随访1次改为每个月至少随访1次。若病人出现容量负荷过重、腹膜炎等病情不稳定的情况,则增加电话随访频率。

1.2.1.3增加远程随访教育途径针对能够应用网络且掌握一定计算机水平的病人或其家属,记录其QQ号、微信号、邮箱,建立腹膜透析病人QQ群、微信群。将外地病人需要填写的“透析相关情况评估表”及“实验室检查结果登记表”发送至病人或其家属的邮箱,每个月1号通过发送短信、邮件或者QQ留言的形式提醒病人及时将本月的评估结果和实验室检查结果发送至腹膜透析小组公共邮箱。10 d内未回复的病人,将对其进行电话随访。每周二、周四19:00～21:00登录QQ和微信,以群聊的形式在线答疑,经常提醒病人天气变化、饮食、预防感染等方面的注意事项。开通群共享空间,由腹膜透析护士发布有关腹膜透析的图片、文字、视频等健康教育资料,供病人学习。

1.2.1.4完善外地腹膜透析病人的管理流程根据病人的年龄、病情、工作状况、自我管理能力、家庭支持、是否在当地建档等因素,将病人进行分层次管理。对于病情稳定、自我管理能力较强、家庭支持较好或者在当地医院建档的病人,每个月随访和评估1次；对于年龄≥75岁、病情不稳定的病人根据随访过程中发现问题的严重程度适当增加随访频率；对于发生心力衰竭、腹膜炎等严重并发症或者再住院的病人,每天通过电话随访追踪其治疗方案及效果,记录结局及转归情况。

1.2.1.5将外地腹膜透析病人的质量管理纳入腹膜透析中心的持续质量改进工作中每个月进行质量汇报时将外地腹膜透析病人的护理管理质量纳入必须汇报的内容,评价指标包括贫血、容量超负荷、钙磷代谢紊乱、腹膜炎等发生情况,全体腹膜透析小组成员讨论分析原因并提出改进措施。

1.2.1.6通过各种途径为外地病人提供医疗资源和技术支持在我院腹膜透析中心进修的医生和护士在接受3个月～6个月的培训并考核通过后,将承担起其所在医院腹膜透析治疗和护理的重任,因此进修医生和进修护士的作用也需要得到充分发挥。外地病人的家庭住址离进修医护人员所在单位较近的,会建议病人到当地医院建立档案并接受随访。我院还对需要建立腹膜透析中心或扩大中心规模的医院开展了帮扶计划,并且接受地方医院的会诊申请,为当地病人提供服务。

1.2.2评价方法①比较2012年7月—2013年6月(改进前)与2013年7月—2014年6月(改进后)外地腹膜透析病人在本院腹膜透析中心的门诊随访率及转归情况。②剔除腹膜透析治疗失败的病例,比较2013年6月(改进前)与2014年6月(改进后)外地腹膜透析病人贫血、容量超负荷、钙磷代谢紊乱、腹膜炎等并发症发生情况。贫血、容量超负荷、钙磷代谢紊乱、腹膜炎的诊断标准参照美国国家肾脏基金会制订的肾脏病预后质量指南(K/DOQI)[5-8]。

1.2.3统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析,应用χ2检验,检验水准α=0.05。

2结果

改进后病人随访97例，失访9例。改进延续护理服务模式后外地腹膜透析病人每年来我院腹膜透析中心进行门诊随访的比例由43.4%上升至71.1%(P<0.05),腹膜透析治疗失败率由8.5%下降至1.0%(P<0.05),见表1。贫血、容量超负荷、钙磷代谢紊乱、腹膜炎等腹膜透析病人常见并发症的发生率有所下降(P<0.05),见表2。

表1　延续护理模式改进前后外地腹膜透析病人门诊随访率和转归情况比较　例(%)

表2　延续护理模式改进前后外地腹膜透析病人

3讨论

3.1对医疗资源、技术缺乏地区的腹膜透析病人开展延续护理服务项目是必要的目前我国病人数超过100例的大型腹膜透析治疗单位只有几十个,且多建立在大中型城市[3,9],医疗资源、技术缺乏地区的腹膜透析病人往往由于工作、距离等原因不能到大型腹膜透析中心进行规律的门诊随访,从而常导致医护患之间的沟通无效,影响了腹膜透析的效果和病人的预后[10]。因此,提高医疗资源、技术缺乏地区腹膜透析病人的透析质量是目前亟待解决的问题。延续护理是以病人为中心实施的整体护理内容之一[11]。在我国,延续护理通常是指从医院到家庭的延续[12],护理人员通过为病人提供持续、直接、有效和低成本的健康服务[13],可以达到促进康复、减少再住院的目的,具有良好的经济效益和社会效益。有研究显示,腹膜透析病人对并发症的预防、饮食指导、用药指导等方面的需求很高[14],病人的操作水平和疾病知识掌握程度直接影响其透析效果和生活质量[15]。因此,本次延续护理服务改进的重点是加强对外地腹膜透析病人的疾病监测和教育指导。

3.2延续护理可提高外地腹膜透析病人的门诊随访率腹膜透析治疗是一个长期的过程,护理人员需和病人保持密切的联系。本研究利用现代通讯技术,如电话、QQ、邮箱和微信等,对外地腹膜透析病人及其家属进行远程随访,从而保证了联络的持续和畅通。在此过程中,外地病人不仅接受了专业的健康指导,还感受到医护人员对他们真切的关怀,从而增强了对腹膜透析中心医护人员的信任和依赖。本研究显示,外地腹膜透析病人每年来本医院腹膜透析中心进行门诊随访的比例由43.4%上升至71.1%(P<0.05),表明外地腹膜透析病人及其家属对本院延续护理服务工作的认可度较之前提高。不能来本院进行门诊随访的原因主要有：①年龄≥65岁,行动不便或儿女没有时间陪同；②距离太远,来一次需要花费几天时间；③收入低,经济不允许；④工作忙碌,没有假期；⑤各种原因导致的腿部残疾、活动受限等。

3.3延续护理有助于减少外地腹膜透析病人的并发症发生率和透析失败率终末期肾病病人由于肾脏失去排泌功能,易导致肾性贫血、容量负荷过重、肾性高血压、肾性骨病等并发症的发生,因此需要长期通过药物、饮食和透析治疗进行综合调节[16]。本研究显示,延续护理模式的改进加强了对病人饮食、药物和透析效果的监测和指导,因此外地腹膜透析病人的并发症发生率和透析失败率明显下降(P<0.05),表明综合的、有针对性的延续护理干预可以提高外地腹膜透析病人的腹膜透析治疗质量。

3.4帮扶计划有助于延续护理服务内涵的延伸为医疗资源、技术缺乏地区的腹膜透析病人提供延续护理服务的目的是加强病人的健康教育和疾病监测,提高其腹膜透析治疗质量。但是这种远程的护理干预仍然有许多局限,如不能对病人的总体情况进行非常准确的评估,当病人治疗效果不佳时无权限指导用药,非面对面的交流导致有效沟通率明显下降等。因此,提供医疗资源和技术才是解决问题的关键。我院腹膜透析中心将学习和积累到经验毫无保留地传授给进修医生和护士,帮助他们建立当地医院的腹膜透析中心或扩大中心规模。外地病人的家庭住址离进修医护人员所在单位较近的,会建议病人到当地医院建立档案并接受随访。其他地方医院向我院腹膜透析中心发出会诊申请的时候,也会认真做好会诊工作,为当地的腹膜透析病人提供服务。由此使延续护理服务的内涵得到横向和纵向的延伸。

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(本文编辑苏琳)