急性肺栓塞CT阻塞指数与右心室重构相关性研究

Research on Relevance to CT Obstructive Index of Acute

Pulmonary Embolism and Right Ventricular Remodeling

高　鹏1，2，成新玲2，董志辉2，莫哲恒2，刘庆生2，陆方方2



急性肺栓塞CT阻塞指数与右心室重构相关性研究

Research on Relevance to CT Obstructive Index of Acute

Pulmonary Embolism and Right Ventricular Remodeling

高鹏1，2，成新玲2，董志辉2，莫哲恒2，刘庆生2，陆方方2

摘要：目的分析急性肺栓塞患者CT阻塞指数与右心室重构的相关性。方法回顾性分析2012年1月至2013年12月因胸痛临床疑诊急性肺栓塞行CT肺动脉造影(CTPA)并确诊的患者，共110例。根据CT图像，分析计算出Qanadli CT阻塞指数及右心室重构系数。分析右心室重构阳性组与阴性组患者CT阻塞指数及CT所见的差异，并进一步应用Pearson相关性分析评价急性肺栓塞患者CT阻塞指数与右心室重构的相关性。结果本组患者男性50例，女性60例，年龄(50.0 ± 11.3)岁。CT阻塞指数平均为40.6%，其中右室重构阳性组CT阻塞指数平均62.5%,高于阴性组的22.1%(P<0.01)，阳性组右室重构系数(1.4±0.1)与阴性组(0.6±0.1)相比有统计学差异(P<0.01)，CT阻塞指数与右室重构系数呈正相关(r=0.87，P<0.01)。结论急性肺栓塞患者CT阻塞指数与右室重构呈正相关。CTPA不仅可以准确诊断急性肺栓塞，而且可通过量化的右心重构信息来判断患者预后。

关键词：肺栓塞；体层摄影术；CT阻塞指数；心室重构

作者单位：1.郑州大学公共卫生学院，河南郑州 450001

2.郑州大学附属洛阳中心医院，河南洛阳 471009

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。APE是较常见的疾病，但其临床表现缺乏特异性，易造成误诊与漏诊，若不及时处理可有生命危险。对可疑APE的正确诊断及其严重性评价与治疗方案选择、监测、临床疗效及预后密切相关，而CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)是诊断APE的常用影像检查技术，对APE栓子的检出、栓塞发生位置和范围做出准确的诊断。目前，CTPA已经成为临床诊断APE的主要方法，其对段以上的栓子做出明确诊断。不仅如此，还可以利用CT阻塞指数对肺动脉内栓子进行定量分析，并评价右心室重构的情况，而右心室重构情况又与患者的预后密切相关。本研究分析

CT阻塞指数与右心室重构的相关性，通过量化的右心重构信息来判断患者预后，指导临床实践。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2013年12月因胸痛来我院急诊室就诊，临床上结合患者胸痛特点、心电图及D-二聚体等指标，对疑诊急性肺栓塞并行CTPA确诊的患者，共110例。定义体质量指数(body mass index,BMI)≥30为肥胖。男性50例，女性60例，年龄(50.0±11.3)岁；BMI：(25.4±4.1)kg·m-2；高血压病史患者占59.1%，吸烟者46.0%，长期卧床病史者22.7%；本组患者均有急性胸痛病史；右室重构阳性组与右室重构阴性组的一般信息比较见表1。

表1　急性肺栓塞患者临床资料与右心室重构　例(%)

注：BMI：体质量指数。

1.2检查方法采用日本东芝320排640层螺旋CT机进行扫描。所有患者均采用双期增强扫描，保证肺动脉成像的清晰和准确。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚0.5 mm，数据采集层距0.5 mm，矩阵512×512。扫描范围主动脉弓上2 cm至膈下2 cm。增强扫描采用高压注射器经前臂静脉注射碘必乐或欧乃派克非离子型对比剂70～90 mL，注射速率为4～5 mL·s-1，扫描延迟时间为18～20 s。对比剂的剂型及注射流速根据患者BMI及心功能个性化设定。

1.3数据分析根据CTPA的结果，综合分析双期增强扫描的图像，明确肺栓塞的部位。使用Qanadli等 2001年设计的评分方法计算CT阻塞指数。根据动脉内栓子位置和肺动脉阻塞程度来对肺动脉栓子数量进行评分。一支肺段动脉或孤立的肺亚段动脉栓子记为1分。在肺段动脉以上动脉内出现栓子时，记总分，分值等于其所属肺段动脉数。每位患者肺动脉栓子的阻塞位置的最大评分为20分。为了评价栓子远端肺组织残存灌注信息，赋予每个阻塞位置评分一个权重系数。如果血管腔不完全阻塞时，权重系数为1；如果血管腔完全阻塞时，权重系数为2。Qanadli阻塞指数公式为：[(n×d)/40]×100%，公式中n是肺动脉内栓子位置的评分，d是栓子血管腔阻塞程度的评分。右室重构情况分析依靠断层图像上最大心室层面的右心室(RV)及左心室(LV)横径，并定义RV/LV为右心室重构指数，将RV/LV≥1定义为右室重构阳性，RV/LV<1定义为右室重构阴性。数据分析由两位经验丰富的影像科医生进行，取得一致意见。如果分析有分歧，请另一位高年资医生一起讨论，达成一致意见。

2结果

本组患者图像均满足诊断要求，两位医生诊断一致性良好，Kappa值0.90。CT所见栓子的部位及具有闭塞栓子的患者比例在右室重构阳性组与阴性组中有统计学差异。部位的差异表现在主肺动脉及左、右肺动脉上。CT阻塞指数平均为40.6%，其中右室重构阳性组CT阻塞指数平均为62.5%，高于阴性组的22.1%(P<0.01)。阳性组右室重构系数(1.4±0.1)与阴性组(0.6±0.1)相比有统计学差异(P<0.01)，见表2，典型案例见图1、2。CT阻塞指数与右室重构系数呈正相关(r=0.87,P<0.01)，见表2。

表2　急性肺栓塞CT造影所示栓塞部位与右室重构　例(%)

3讨论

急性肺栓塞是一种常见的心血管急症，具有发病率和死亡率高的特点。而CTPA能对APE栓子的检出、栓塞发生位置和范围做出准确的诊断，是临床诊断APE的主要方法。CTPA突出的优势在于一次注射对比剂即能同时清晰显示胸部各血管系统，患者只需屏气1次即可完成全部扫描过程，检查时间仅需20～30 s，短时间内即能对严重危及生命的病因做出诊断或排除，为病情较重的患者赢得宝贵的治疗时机。与传统“金标准”插管法心血管造影相比，二者具有极高的一致性[4-5]，故CTPA已经作为临床诊断急性肺栓塞的一线方法。不仅如此，由于大面积急性肺栓塞会使右心室对急剧增加的后负荷失去代偿能力，导致右室扩张、左室缩小、室间隔左移、心脏运动功能降低等。左室输出量和体循环动脉压降低还可导致冠脉灌注降低，增加了心室的低氧血症和右室功能障碍，最终可出现右室梗死、心源性休克和循环衰竭等，所以快速识别右室功能障碍很重要。故量化栓塞严重程度的CT阻塞指数及右心室重构是CTPA评价患者预后，进行危险分层及进行不同临床干预的重要信息。本研究证实CT阻塞指数的量化解剖学信息与右室重构这一功能学信息存在明显正相关，提示根据CTPA对患者进行危险分层，具有解剖学及功能学两方面的价值。

A:图示右肺动脉栓塞(黑箭头所示)

B:图示右心室增大(白箭头所示)：CT阻塞指数49%，右室重构系数1.8

图1患者男性，56岁，急性胸痛

A:图示右肺上叶前段栓塞(白箭头所示)

CT阻塞指数根据肺动脉内栓子位置和血管阻塞的程度来确定肺动脉血管树阻塞的范围与程度。有多种评分方法可获得CT阻塞指数，本研究使用Qanadli等设计的评分方法定量分析肺动脉栓子数量。此方法简单、实用并可重复性强，是临床量化评价急性肺栓塞严重程度可靠、可行的方法之一。本研究中，右室重构阳性组CT 阻塞指数(62.5%)明显高于右室重构阴性组的22.1%(P<0.01)。He等把CT阻塞指数≥30%作为识别右心功能障碍的阈值，其结果表明CTPA显示右室功能障碍的敏感性是81%，特异性是47%，阳性预测值是59%，阴性预测值是72%，也表明CT阻塞指数与右心室功能障碍具有相关性。既往报道CTPA可通过对肺动脉血管的阻塞程度评分及显示右心功能衰竭的征像来评估APE患者的严重程度。有学者认为评分≥21% 即可诊断为肺源性心脏病，并且患者早期死亡的危险性增加6.7倍。右心室劳损是血栓形成后右心后负荷增高所致，表现为右室扩大或室间隔凸向左室。对于这样的患者，若再次发生APE往往是致命的，所以应尽早发现这些患者。可见CT阻塞指数对APE患者有风险评估的价值。

本组右心室重构阳性61例(55.5%)，既往报道右/左室径>1.0是APE院内死亡及临床恶化独立预测因子，右/左室径<1.0的患者，无事件转归阴性预测值为100%(95% CI下限为94.5%)。本组研究发现右心室重构阳性的患者不仅具有显著增高的CT阻塞指数，且右心室重构系数和CT阻塞指数显著正相关，相关系数为0.87，这就将解剖学与功能学表现在CTPA上得到统一。

在本组右室重构阳性组与阴性组栓子部位差异主要表现在主肺动脉及左、右肺动脉上，说明该部位权重较重的合理性。当然，CTPA对亚段水平的栓子检出率不高，既往文献报道其敏感性仅有40%～45%。作者通过双期增强扫描，个性化选择对比剂剂型及流量等方法可以保证图像质量，从而增加CTPA对亚段水平栓子检出率。近期的CT肺灌注研究表明，使用双能量CT肺灌注，也可以显著提高亚段水平栓子的检出率约20%[10]。

急性肺栓塞患者CT阻塞指数与右室重构显著正相关。CTPA不仅可以准确诊断急性肺栓塞，而且急性肺栓塞患者CT阻塞指数与右室重构显著正相关。通过量化的解剖学信息及右心重构等来判断患者预后，可为临床医师选择治疗策略、观察疗效及预测预后提供有价值的信息。

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作者简介：高鹏(1977-)，男，湖北武汉人，主治医师，从事影像科放射诊断工作。

收稿日期：2015-05-25

中图分类号：R563.5,R814.42

文献标志码：A

文章编号：1672-688X(2015)04-0265-03