病理科开展皮肤病理工作的体会

饶 兰马 虎



病理科开展皮肤病理工作的体会

饶 兰1马 虎2

目前常见皮肤病有2000多种，主要有感染性皮肤病、非感染性皮肤病、皮肤肿瘤等疾病。多数皮肤病可以通过皮疹特征及临床特点来诊断，但仍有部分皮疹临床诊断或鉴别诊断困难时，需要借助组织病理检查，从而使得皮肤病理成为一个皮肤病诊断的重要手段。本文就我院开展皮肤病理科的工作心得进行总结，希望对医院开展皮肤病理有所帮助。

1　皮肤病理与临床的结合

皮肤病理必须与临床紧密结合才能得出正确诊断。黄卓坦［1］指出对于皮肤病理的学习，必须注意取材的完整性以及皮肤组织形态的共性及差异性，必须与临床密切结合。陈锡唐教授［2］也教导我们，要想学好皮肤组织病理学，首先必须学好皮肤科的临床。

林霞等［3］回顾相关文献，对常见的影响病理诊断的非医学知识因素进行分析和阐述，指出标本取材、固定、标本标记、运送过程及病理检查单的填写等都是影响病理诊断的因素。

1.1临床医师需要完善以下工作 ①在取材时，手术刀口要锋利以减少对组织的挤压，避免使用有齿镊，以免挫伤或挤压组织引起组织结构的变形；②病理检查申请单应该完整填写，临床医生需要详细描述皮损外观形态，提供较详细的临床资料，以便病理医师可以从整体上把握疾病的发生、发展过程，这对疾病的诊断有重要的意义。

1.2临床医师对活检皮损的合理选择 ①尽量选择已经发育良好的、具有代表性的典型皮损。如毛发红糠疹，多选取具有特征性棕红色或者淡红色毛囊角化性丘疹及斑块部位取材；②应尽量切取原发性皮损；③较大的肿块应选择浸润显著或最硬的部分；④对水疱性、脓疱性等疱病，取材应选择早期损害，保持疱壁的完整性；⑤环行皮损应在边缘部取材，如环形红斑，匍匐性红斑等；⑥对怀疑真菌感染疾病者，多选择边缘部位及较深部位的组织或者病变较小者可局部完整取材；⑦对于存在多种形态的皮肤病，为了明确诊断，可以切取多处不同形态的皮肤标本送检。总之，在取材前，临床医师必须先对病变的分布、范围、深度、性质等作出判断，以决定活检所应采取的方法和深度，为病理科医师能作出正确诊断提供条件。

临床医师取材过浅则会漏掉真皮及皮下病变组织；取材扭曲或者挤压组织，则会造成病变崎形，组织结构失去真实性。若取材过小则易导致漏诊、难诊及误诊可能。同时，需要临床医生提供完整病史，并需要取材的完整性，有些皮肤病取材需达到脂肪层。

1.3病理医师工作 皮肤病理需结合临床表现，病理医师需要了解疾病的发展、治疗过程，同时进行分析。皮肤病理表现主要依据局部细小差异、线索等做出诊断，具有一定专科性。然而想成为一名优秀的皮肤病理科医生，仅仅通晓病理学知识是不够的，还需要有结合临床皮疹诊断的能力及将临床与皮肤病理组织综合分析的能力。皮肤病理组织检查不仅可以协助医师明确诊断，而且对了解疾病的发生、发展、预后以及选择治疗方案都有很大的帮助，是皮肤科医师日常工作不可缺少的一部分。临床和组织病理都是客观表现，因此，他们在疾病诊断中的作用同等重要，不能因为组织病理是组织和细胞等微观层面的证据，就认定它比肉眼观察到的证据强。两者必须综合分析，以此来提高诊断和鉴别诊断能力。同时，病理医师应加强与临床医师之间的交流，相互反馈信息，必要时要开展临床和病理的病例讨论会。

2　皮肤病理的辨证论治

2.1了解皮肤病理的基本概念 了解表皮的不同镜下结构，如透明层只见于掌趾部；了解皮肤病理变化，多使用具有特征性的描述性的语言，如家族型慢性良性天疱疮，一般描述为表皮可见广泛的棘刺松解，棘细胞间桥消失，但少数细胞间桥保留，彼此疏松呈倒塌的砖墙样改变。

2.2同一种皮肤病在不同个体、不同病期、不同病变部位，它的组织变化可能有所差异；同时，类似的病理组织表现，可以出现在不同的疾病或者不同病期。例如：对炎症性皮肤病，如慢性湿疹、神经性皮炎、扁平苔藓、结核、银屑病等，均不具备特征性病理学改变，需要结合临床特点分析。对于坏死性丘疹、结节表现，如血管炎疾病、急性痘疮样苔藓样糠疹、丘疹坏死性结核疹等皮损表现非常相似者，则需要组织病理检查进行诊断。另外，对于疾病的不同时期，病理表现有类似情况。如皮肌炎，其活检必须包括皮肤及肌肉组织，由于皮肌炎早期皮肤病理改变与SLE类似，晚期与硬皮病类似，但是肌肉活检可见肌肉有变性、坏死等表现，结合临床可以诊断。硬皮病其病理表现主要在真皮的胶原纤维（肿胀及纤维化）和小动脉，所以取材必须达到真皮层。

2.3了解皮肤疾病的临床分型 如天疱疮分4类，多形红斑分3类。不同的类型组织病理有所不同。注意各型间的细微差别，如寻常型天疱疮，棘层下方，尤其是基底层上可见棘刺松解，可见裂隙、水泡；落叶型天疱疮则在颗粒层及其下方发生棘刺松解，形成裂隙、水疱。

皮肤病理在皮肤科诊断中仍有一定的局限性，因此，临床医师并不能依靠皮肤病理得到可靠结论。由于皮肤组织病理表现类似的情况也很多，此时如果没有临床表现的描述及肉眼所见的描述，很难对病理结果作出明确诊断。但是皮肤病理也可以起到排他性诊断的作用，可以排除皮肤肿瘤等。

3　合理的制片技术

病理科工作人员，均应该在取材时切取完整组织，使其能反映皮损全貌及深层结构；标本必须充分固定；一般要求固定在3 h以上；组织脱水一般采用酒精梯度升级脱水法，这是皮肤病理切片制作过程中最为重要的环节，脱水时间须根据皮肤组织类型、组织块大小、厚度来决定［4］。根据不同组织选择适宜的脱水、透明、浸蜡、包埋程序。

4　诊断困难时需要加做免疫组化及免疫荧光

临床皮肤病理中有许多病理改变缺乏特异性，这时候，需要加做免疫荧光及免疫组化。如天疱疮与大疱性类天疱疮，前者直接免疫荧光见表皮细胞间IgG 和C3沉积，后者在基底膜带多见IgG和C3沉积。皮肤病理诊断中HE染色是基础，而特殊染色和免疫组织化学染色也必不可少，其在确定病原、异物性质、组织来源等方面具有重要意义。如对怀疑结核患者，可以进行抗酸染色；对怀疑存在真菌感染者，可以行PAS染色、革兰染色等。

5　科内建立临床资料图片及病理图片数据库

由于皮肤病的多样性以及皮肤病理的特殊性，在临床学习中建议建立完整的皮肤病临床资料、皮肤病临床图片及病理图片数据库，这样可基本涵盖皮肤科常见病种及许多疑难病例，有利于科内学习及临床讨论。拍摄典型临床皮损表现及对应的皮肤病理切片图，将二者结合起来为科室人员学习提供良好的资源，可以弥补病理科教学中临床教学与临床脱节的现象。建立临床皮肤病理检查资料数据库管理系统，可以提高皮肤病理诊断的科学性、准确性及诊断报告的规范性；同时，利用日积月累的病理诊断数据库，可在教学、科研以及科室管理的实际工作当中，极大地提高工作效率［5］。

6　合理利用网络资源

网络皮肤组织病理学资源（如网站、论坛等）［6］，为我们提供了大容量和高质量信息，如果我们合理利用这些资源，可以更好的掌握皮肤病理学相关知识，大大提高工作能力。

［1］黄卓坦.皮肤病理标本检查及某些病变鉴别诊断要点［J］.诊断病理学杂志，1995，2（3）：131-133.

［2］陈锡唐.怎样才能学好用好皮肤组织病理检查［J］.中国皮肤性病学杂志，1992，6（1）：3-4.

［3］林霞，陈晓刚，易旭夫，等.病理标本因素致病理诊断失误分析［J］.法律与医学杂志，2005，12（1）：47-50.

［4］钟白玉，唐书谦，郝飞，等.皮肤病理切片制作特点与质量控制［J］.实用皮肤病学杂志，2008，1（2）：73-74.

［5］王海燕.皮肤科病理资料数据库管理系统的建立及应用［J］.医学信息学，2005，18（9）：1050-1051.

［6］王雷，李承新，王刚，等.皮肤组织病理学网络资源介绍［J］.实用皮肤病学杂志，2010，3（1）：38-39.

（收稿：2014-02-13）

2湖北省荆门市第一人民医院皮肤性病科，荆门，448000

1湖北省荆门市第一人民医院病理科，荆门，448000