弥漫大B细胞淋巴瘤合并高钙危象1例报告并文献复习

2016-01-25 03:30申祥运
吉林医学 2015年18期
关键词:高钙血症治疗

申祥运

(安徽省六安市立医院肿瘤科,安徽 六安 237000)

·病例报道·

弥漫大B细胞淋巴瘤合并高钙危象1例报告并文献复习

申祥运

(安徽省六安市立医院肿瘤科,安徽六安237000)

[关键词]高钙血症;弥漫大B细胞淋巴瘤;治疗;预后

[收稿日期:2015-01-26编校:李晓飞]

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)类型,合并高钙危象临床报道较少。我科成功治疗了1例DLBCL合并高钙危象患者,现报告如下。

摘要1病历

患者,男,68岁,因“乏力、纳差、嗜睡4天”于2014年11月16日入院。患者9个月前因扁桃体占位行新生物活检,病理结果:组织表面局部被覆鳞状上皮,大部分被覆上皮坏死、脱落,上皮下组织中见淋巴样细胞侵润,细胞小至中等大小,核型不甚规则,局部组织挤压,细胞结构不清;免疫组化标记结果:CK(-)、LCA(+)、CD20(+)、Pax-5(+)、CD3(-)、bcl-2(+)、CD10(+)、bcl-6(-)、CD21(-)、CyclinD1(-)、MPO(-)、MuM-1少数细胞(+)、TdT(-)、Ki-67(+)细胞约50%。确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤(Ⅳ期)。给予CHOP方案化疗6周期,具体方案为:环磷酰胺750 mg/m2d1;多柔比星50 mg/m2d1;长春新碱1.4 mg/m2(≤2 mg)d1;强的松60 mg/m2口服,d1~d5。化疗结束后行颈胸腹部CT示:双侧口咽旁软组织增厚,并颈旁、腋下、纵隔、肺门、腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大。考虑病情进展(PD),给予二线方案GemOX化疗2周期(吉西他滨 1.0 g/m2d1;奥沙利铂100 mg/m2d1)。患者于10月1日行末次化疗,4天前因出现乏力、纳差、嗜睡急诊入院,查体:KPS评分:30,精神差,嗜睡,双侧颈部、锁骨上及腹股沟均可触及多枚肿大淋巴结,颈部最大淋巴结约3 cm×3 cm×4 cm,质软、活动度差,口唇不绀,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR 126次/min,律齐,无杂音,腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),克布氏征(-),巴氏症(-)。辅助检查:血常规:WBC 25.47×109/L(幼稚细胞占29%)、RBC 4.75×1012/L、HGB 131 g/L、PLT 179×109/L;血生化示:谷丙转氨酶 33.4 U/L,白蛋白37.5 g/L,血钙 4.64 mmol/L(正常值:2.15~2.55 mmol/L),校正游离钙4.69 mmol/L(正常值:2.15~2.57 mmol/L), 甲状旁腺激素(PTH)22.2 pg/ml(正常值:14.5~87.1 pg/mL),降钙素(CT)0.42 pg/ml(正常值:0.02~0.5 pg/mL),碱性磷酸酶(ALP)62 IU/L(正常值:40~160 IU/L),尿素(BUN)15.7 mmol/L(正常值:2.5~7.14 mmol/L),肌酐(Cr)121.9 μmol/L(正常值:42~97 μmol/L),β2微球蛋白 6.92 mg/L(正常值:1~3 mg/L),乳酸脱氢酶(LDH)2 016.2 U/L(正常值:114~240 U/L),尿酸(UA)845 μmol/L(正常值:135~430 μmol/L);甲状旁腺B超:未见占位病变。患者诊断为DLBCL合并高钙危象,立即给予鲑降钙素 250 IU静脉滴注6 h,1次/d;唑来磷酸 4 mg静脉滴注(时间不少于15 min),每4周一次;地塞米松10 mg静脉注射,1次/d;呋塞米20mg静脉注射,2次/d;生理盐水每日4 000 ml持续静脉滴注;以及碱化尿液、降低血尿酸等治疗。5 d后血钙降至正常(血清游离钙2.45 mmol/L),停用鲑降钙素等药物。患者于入院后第21天办理出院,出院时测血清游离钙2.16 mmol/L。出院后1个月、2个月随访患者血钙水平正常,血清游离钙水平变化,见图1,3个月后因合并严重感染死亡。

图1 患者治疗过程中血清游离钙水平变化

2讨论

高钙血症是指血清游离钙>2.6 mmol/L,是恶性肿瘤并发症之一,称为恶性肿瘤性高钙血症(MAH),常伴有全身多脏器的转移,可迅速导致肾脏、神经系统受损,甚至心跳骤停。血液系统肿瘤伴发高钙血症常见于多发性骨髓瘤和淋巴瘤,NHL中又以成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATL)患者高钙血症的发生率最高,DLBCL合并高钙血症发生率低。Majumdar[1]等研究B细胞NHL仅约7.1%发生高钙血症,中位生存期为9个月,低于同类型中的其他患者。此外,MAH多见于晚期肿瘤患者,常合并营养不良-恶液质状态,造成机体白蛋白水平低下,詹继东[2]等研究MAH与年龄、临床分期、血清总钙、血清白蛋白水平有关,中位生存时间为96天,故测定血清游离钙水平对判断MAH更具临床价值。

恶性肿瘤发生高钙血症的机制有:①局部溶骨性因素:肿瘤细胞通过骨转移、骨质破坏,骨钙直接进入血液,以及分泌具有溶骨活性的破骨细胞激活因子(OAF),包括转化生长因子(TGF)-α和β、IL-1、IL-6、TNF-α、TNF-β等,刺激骨吸收,使溶酶体酶及胶原纤维释放增加,导致骨质溶解和高钙血症。②体液性因素:主要是甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)分泌增加,有时亦可通过1,25-(OH2)D3介导引起。研究发现,PTHrP可调节肿瘤细胞与破骨细胞间的相互作用,刺激破骨细胞释放核因子κB(NF-κB)受体活化因子配体(RANKL),RANK-RANKL反应可激活某些重要的核因子,如NF-κB,c-Jun氨基末端激酶(JNK)通路、p38MAPK通路等,进而激活一系列细胞内信号通路,从而发挥诱导破骨细胞分化、活化破骨细胞及延长其生存时间的作用[3]。③肿瘤高负荷:晚期恶性肿瘤患者肿瘤细胞负荷高,与病情进展迅速及化疗药物引起肿瘤细胞裂解有关,常伴有肿瘤溶解综合征,血清LDH、β2微球蛋白、血尿酸明显升高。

MAH表现为恶心、呕吐、腹痛、口渴、疲乏、多饮、多尿等,随病情发展,可出现心律失常、脱水、惊厥、昏睡、昏迷等高钙危象而危及生命。一旦出现高钙危象,需紧急处理。治疗的基本原则为:促进钙排出、抑制破骨细胞性骨吸收及治疗原发病[4-6]。静脉用双磷酸盐是目前治疗MAH最有效的药物,唑来膦酸属于第三代具有杂环结构含氮双磷酸盐,可通过抑制甲醛戊酸途径、阻滞细胞周期来诱导破骨细胞凋亡,可抑制破骨细胞活动阻断其对骨骼的黏附,通过改变破骨细胞质骨架的超微结构而抑制其活性、抑制破骨细胞增生和成熟[7],从而降低血钙水平。使用剂量为每次4 mg且静滴时间≥15 min,每4周重复1次;鲑降钙素是一种钙代谢调节剂,CT由甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽激素,具有抑制破骨细胞的活性,从而抑制骨盐溶解,阻止钙由骨释出,由于骨骼对钙的摄取仍在进行,因而可降低血钙。治疗剂量为每日每千克体重5-10IU,皮下注射或静脉滴注。综上所述,唑来膦酸联合降钙素及水化、利尿等综合治疗措施对MAH疗效肯定。

本例患者PTH、CT、ALP正常,β2微球蛋白、LDH、UA明显升高,可排除原发性甲状旁腺功能亢进,亦无骨痛等骨转移征象。因条件限制未检测PTHrP及核素骨扫描,该患者发生MAH的机制考虑与肿瘤高负荷有关。笔者认为,降钙素联合唑来膦酸等综合治疗是高钙危象安全、迅速、经济、有效的处理方法。研究表明,MAH患者中位生存期明显低于同类型中的其他患者,故高钙血症可作为恶性肿瘤评估预后的指标之一。MAH患者多属疾病晚期,生存期短,值得临床医生重视并及早发现,及时治疗。

参考文献3

[1]Majumdar G.Incidenceand prognosticsignificanceof hypercalcaemia in B cell non-Hodgkin,s lymphoma[J].Clinical Pathology,2002,55(8):637.

[2]詹继东,付强,程黎明,等.恶性肿瘤相关高钙血症临床特征及预后分析[J].临床荟萃,2014,29(1):38.

[3]Neville-Webbe HL,Coleman RE.Bisphosphonates and RANK ligand inhibitors for the treatment and prevention of metastatic bone disease[J].Eur J Cancer,2010,46(7):1211.

[4]Sargent J T,Smith O P.Hacmatological emergencies managing hypercalcemia in adults and children with haematological disorders[J].Br J Haematol,2010,149(4):465.

[5]Clines G A.Mechanisms and treatment of hypercalcemia of malignancy[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2011,18(6):339.

[6]Samphao S,Eremin J M,Eremin O.Oncological emergencies:clinical importance and principles of management[J].Eur J Cancer Care,2010,19(6):707.

[7]贾玉玲,祁真,郁志龙.双磷酸盐-“唑来膦酸”治疗癌转移性骨痛[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(6):376.

猜你喜欢
高钙血症治疗
恶性肿瘤高钙血症首个临床指南发布
初诊多发性骨髓瘤患者并发高钙血症的影响因素分析
住院患者高钙血症的病因分析*
肾移植术后的高钙血症
肾移植术后高钙血症的发生率及危险因素
62例破伤风的诊断、预防及治疗
1例急性肾盂肾炎伴有胡桃夹综合征保守治疗和护理
新生儿惊厥的临床诊断及治疗研究
多发性骨髓瘤合并高钙血症的临床分析