刺骨术治疗膝骨关节炎临床观察

蒋昭霞，王自平，郭长青

(1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京　100029；

2. 南京医科大学第二附属医院东院中医科，江苏 南京　210003)



刺骨术治疗膝骨关节炎临床观察

蒋昭霞1，王自平2，郭长青1

(1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029；

2. 南京医科大学第二附属医院东院中医科，江苏 南京210003)

[摘要]目的观察刺骨术治疗膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的临床疗效和安全性。方法共纳入30例KOA患者，应用刺骨术治疗。于治疗前、治疗后1周及治疗后4周，分别采用WOMAC量表对患者膝关节的疼痛、僵硬及关节功能进行评定。结果治疗后1周，患膝的疼痛、僵硬及关节功能评分均较治疗前明显降低(P<0.01)；与治疗后1周比较，治疗后4周，3项评分均又明显降低(P<0.01)。整个研究期间30例患者均未出现任何并发症。结论刺骨术可改善KOA患者膝关节的疼痛症状和关节功能，是一种安全有效的治疗方法。

[关键词]骨痹；膝骨关节炎；刺骨术；WOMAC

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种中老年人的常见病、多发病，属于中医学“骨痹”范畴。关节疼痛是该病最主要的症状，也是首要的治疗目标[1]。本研究以主诉为“骨重不可举，骨髓酸痛”(《素问·长刺节论》)的KOA患者为研究对象，应用刺骨术治疗，以西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index，WOMAC)[2]为观察指标，评价刺骨术对KOA患者膝关节疼痛和关节功能的影响。

1临床资料

1.1诊断标准参照中华医学会骨科分会《骨关节炎诊断指南》2007年版[3]制定。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线摄片(站立位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，血白细胞<2 000/mL；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线摄片检查，同时符合①②条，或①③⑤⑥条，或①④⑤⑥条，可诊断膝关节骨关节炎。

1.2纳入标准①符合上述诊断标准；②主诉“骨重不可举，骨髓酸痛”；③年龄在30~80岁，性别不限；④知情同意，志愿参加研究；⑤研究期间不接受KOA的其他治疗。

1.3排除标准①孕妇及哺乳期妇女；②本身具有关节炎表现的疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风者。

1.4一般资料2012年11月至2014年3月，共30例KOA患者被纳入研究，全部来自南京医科大学第二附属医院东院中医科门诊，获取知情同意后，均按方案规定接受刺骨术治疗。男13例，女17例；年龄34~78岁，平均年龄(56.80±11.85)岁；病程1～30年，平均病程(3.20±5.51)年。

2方法

2.1治疗方法患者仰卧位，患膝腘窝下垫小枕，结合患者具体疼痛部位，可选取部位定点：①髌骨下1/3处；②胫骨粗隆最高点上方1.5 cm再旁开1.5 cm处(避开髌腱)；③股骨下端内、外侧髁。定点后皮肤常规无菌操作，铺洞巾，0.5%利多卡因局部麻醉，每点注射2 mL，选取短粗型T型钻头(江苏省张家港市锦丰康达医用器材厂生产，注册号：苏食药监械(准)字2010第1100466号)，术者左手固定治疗部位，右手持T型钻头，快速刺入皮肤直达骨面，稍作停留，用瞬间暴发力刺入骨质，顺时针旋转徐徐深入，有落空感后再进入约0.5 cm，逆时针旋转徐徐退针。出针后，用无菌一次性拔罐器抽吸，可见淡黄色髓腔液及暗红色血液排出，待液体完全凝固后取罐，创口处碘伏无菌操作，贴敷无菌敷料贴，嘱患者口服阿莫西林胶囊3 d，每次0.5 g，每日3次。注意事项：①当日即可步行活动，但避免长时间负重行走；②术后3 d治疗部位常规无菌护理。

2.2观察指标

2.2.1疗效指标WOMAC是目前公认最佳的KOA自评量表，包括膝关节疼痛、僵硬和关节功能这3个维度，共24个问题。其中疼痛维度运用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，分值越高，说明病情越严重。分别于治疗前、治疗后1周和治疗后4周进行测评。

2.2.2安全性指标观察感染、血肿、骨折、深静脉血栓等并发症的发生情况。

3结果

研究过程中30例患者配合良好，无病例脱落、未发生创口感染，术后无出血、皮神经损伤等并发症。治疗后1周，WOMAC的疼痛、僵硬及关节功能评分均较治疗前明显下降(P<0.01)，说明患者膝关节疼痛症状及关节功能得到迅速改善。与治疗后1周比较，治疗后4周，膝关节疼痛、僵硬和关节功能均又显著下降(P<0.01)，提示刺骨术远期疗效更佳。见表1。

表1　不同时点KOA患者WOMAC评分比较

注：与治疗前比较，**P<0.01；与治疗后1周比较，##P<0.01。

4讨论

骨痹，最早在《黄帝内经》中提及，《素问·长刺节论》明确记载了骨痹的定义与治则：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。深者刺，无伤脉肉为故，其道大分小分，骨热病已止。”骨痹以关节不利、骨节重痛、酸痛或自觉寒冷为特征，其病机为风寒湿邪久羁，气血痹阻不通，或年老体衰，骨失充养，骨质脆弱，故肢体麻木无力，骨骼疼痛。关于具体刺法，《灵枢·官针》描述更加详细：“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也”“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也”。“痛则不通，通则不痛”是中医对疼痛病机和治则的基本认识，“病在骨，调之骨”，刺骨可起到疏通经络、活血化瘀、充养骨髓、滋润骨体的作用。

对应以上临床表现与病机的描述，现代医学命名的骨关节炎、骨坏死属于“骨痹”范畴。典型的KOA疼痛在天气寒冷时加重，劳累后加重，休息后减轻，随着病情进展，轻度用力甚至休息时也会疼痛。现代研究证实，骨质的破坏与骨内高压互为因果。骨内压是反映骨内循环状态的重要指标，髓内静脉引流障碍，导致骨内压增高，引起疼痛与功能障碍，同时静脉瘀滞导致营养障碍，导致骨与软骨的破坏。钻孔减压术可使瘀血得到引流，压力迅速释放，疼痛得到缓解，同时因钻孔开放了无数毛细血管床，为新生毛细血管的长入提供了通道，缓慢建立侧支循环而使静脉瘀滞得到持久的改善。这与中医对疼痛病机和治则的认识相符合。

目前对骨内高压的诊断主要依靠对骨内压的测量，骨内压是流动的骨内容物对骨壁产生的压力，用骨穿针接通骨内压测量仪及记录仪，以液体为压力传导媒介可间接测得骨内压。根据结扎或压迫骨引流静脉可使骨内压增高的原理，陈清汗等[4]对50例膝疼痛患者进行了双侧膝关节X线检查、膝部骨内压测定以及止血带加压试验，结果表明骨内压增高、休息痛和止血带加压试验阳性三者呈一致性关系，认为止血带加压试验具有骨内注液加压试验的作用，且为非侵入性检查，可作为诊断骨内高压的一个体征。陈学明等[5]以止血带加压试验阳性和休息痛为手术指征，钻孔减压治疗早期退行性KOA，疗效显著而稳定，认为止血带加压试验无创且应用简便，可作为测定骨内压的替代方法。临床上更多的是根据X线发现影像学组织结构改变或关节镜下所见的病理改变作为钻孔减压的指征[6-8]，但此时患者早已出现严重的疼痛。骨关节炎疼痛程度与放射学表现甚至病理学表现往往并不一致，这已是现代研究结果的共识。

本研究以“骨重不可举，骨髓酸痛”的主诉作为刺骨术的治疗指征，认为患者主诉往往直接指向病所，并表明了病所内气血痹阻的程度。X线片检查可以提供骨质破坏的证据，但骨质破坏已是骨内循环状态紊乱的最终结果。另外，笔者在研究中发现，大多数患者术后可抽吸出淡黄色髓腔液及暗红色血液，但极少数患者未抽吸到任何液体，说明骨内压并不高，但所有患者的疼痛症状迅速减轻，关节功能也得到迅速改善。因此，骨内微循环障碍至一定程度时才出现骨内高压，持续性骨内高压继而导致骨质破坏。因此，在症状出现的早期应用刺骨术干预，可有效改善病所内的气血痹阻状态，阻断疾病的进展。

本研究结果显示，刺骨术可以迅速改善KOA的疼痛症状及关节功能，在治疗后4周的随访中，疗效进一步提高。治疗创口处在术后第2天即闭合，无需敷料覆盖，30例患者中无一例发生创口感染、术后出血、皮神经损伤等并发症，表明刺骨术不但疗效确定，而且安全性好。

参考文献：

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[2]Bruce B，Fries J. Longitudinal comparison of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)[J].Arthritis Rheum，2004，51(5)：730-737.

[3]于长志，许学猛，刘文刚，等.膝退行性骨关节病中药注射疗法文献质量评价[J].中医正骨，2008，20(5)：19-20.

[4]陈清汉，许振华，刘家勇，等.膝部疼痛与骨内压关系的临床研究[J].中华骨科杂志，1996,16(1)：26-28.

[5]陈学明，卢森桂，唐焕章.钻孔减压治疗早期退行性膝关节炎[J].中国矫形外科杂志，2000，7(2)：8-9.

[6]刘超贤，邹四华.关节镜下清理加钻孔减压治疗58例骨关节病疗效观察[J]. 中国现代医生，2010，48(12)：126-127.

[7]陈为坚，靳安民，陈奕雄，等.关节镜下清理与钻孔减压术治疗膝关节骨性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2011，19(3)：195-198.

[8]赵平，耿家金，程加峰，等.髌骨钻孔减压改善全膝关节置换术后膝前疼痛[J].临床骨科杂志，2014，17(3)：277-280.

Clinical Efficacy of Bone Decompression Needle in Treatment of Knee Osteoarthritis

JIANGZhao-xia1,WANGZi-ping2,GUOChang-qing1

(1.SchoolofAcupunctureandMassage,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,SecondAffiliatedEasternHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing210003,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of bone decompression needle in the treatment of knee osteoarthritis (KOA). MethodsThis study included 30 KOA patients who were treated with the bone decompression needle. Before treatment and at one and four weeks after treatment, the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) was used to assess pain, stiffness, and function of the knee joint. ResultsThese patients had significantly reduced WOMAC scores for pain, stiffness, and function of the knee joint at one week after treatment (P<0.01), and the three scores were further reduced from one to four weeks after treatment (P<0.01). None of the 30 patients developed complications during the study period. ConclusionFor patients with KOA, the bone decompression needle can relieve the pain and improve the function of knee joint, and it is a safe and effective therapy.

[Key words]bone bi-disease; knee osteoarthritis; bone decompression needle; WOMAC

收稿日期：(2014-11-04；编辑：曹健)

通信作者：郭长青，guochangqing66@163.com

[中图分类号]R684.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.02.012

作者简介：蒋昭霞(1973-)，女，博士，主治医师