医保目录外专利药品价格谈判机制研究

陈丽，宋民宪，申祥升



医保目录外专利药品价格谈判机制研究

陈丽1，宋民宪1，申祥升2

［摘要］针对专利药品价格居高不下的问题，本文以医保目录外的专利药品为研究对象，进行药品价格机制研究。提出了进行药品价格谈判的目标，强调了建立合理的价格谈判机制所要注意的几点关键要素，明确的阐述了药品价格谈判的各流程环节及施行措施。

［关键词］医保；药品价格；谈判机制

［作者单位］1. 江西中医药大学，江西 南昌 330000；2.北京工业大学，北京 100000

Tel:13330078203 Email:812515673@qq.com

1　背景

药价虚高，看病贵，看病难问题一直是困扰我国医疗卫生行业的问题，特别是一些疗效显著，难以替代的专利药品，药价更是居高不下，尤其是在医保目录外的专利药品，无法进行报销，让患者无法承受。为解决此问题，政府开始转换思维，利用市场机制来降低药价。 2009年4月7日，国务院公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用”［1］。2009年8月13日社会保障部和人力资源部公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整方案》，提出“探索药品谈判机制”，针对一些价格昂贵的治疗药品，研究制定相关政策，进行谈判准入的探索［2］。2015年2月28日上午，国务院办公厅印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确提出对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，合理降低药品价格［3］。6 月，国家卫计委发布的《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》中提出谈判采购药品要坚持政府主导、多方参与、公开透明、试点起步，实行国家和省级谈判联动。这些政策为医保部门主导药品价格谈判机制提供了良好的运行环境及政策依据。

国内许多学者对药品价格谈判机制进行了研究，提出了不少建设性意见。大多数学者赞同医保部门作为谈判主体与药企进行药品价格谈判，论证了医保部门作为谈判主体的必要性［4，5］。本文将在前人研究的基础上，以医保目录外的专利药品为对象，进行药品价格机制研究。

2　目标

整治医保目录外专利药品药价虚高现象，减轻患者支付压力，同时要确保不可矫枉过正，过度打压药企及医疗机构，保持药品服务市场的活力及药企的创新动力，确保其可持续发展。

3　构建合理的谈判机制的关键要素

3.1 吸引药企参与谈判

药品价格谈判既要考虑到减轻患者的经济负担又要考虑到药企的利益诉求。若只考虑减轻患者的经济负担而忽视了药企的利益，采用行政手段压低药价，势必会导致药企的抵制，短期来讲会影响药品价格谈判机制的执行力度，长期来讲会影响药企的创新动力，不利于医疗市场的健康发展。因此要构建合理的药品价格谈判机制，首先要有吸引药企参与谈判的筹码，在减轻患者经济负担的基础上要让药企有利可图。

目前在我国社会医疗保险覆盖率已达到95%以上，随着全民医保制度的推行，医保覆盖率会越高。作为医疗费用的付费方，医保部门拥有广阔的市场，具备较强的议价能力，可以代表患者的利益参与谈判；如果药企的专利药通过药品价格谈判进入医保目录，医保部门会替患者支付大部分费用，将会大大降低患者的支付压力，因此可以进一步刺激和释放医疗消费需求，为药企赢得更大的市场份额。药企市场份额的提高会降低单位药品的成本，在专利药品价格降低的情况下也可以通过销量的提高获得更高的利润。而专利药品价格的降低以及医保部门一定比例的报销会大大减轻患者的支付压力。

综上：通过医保部门与药企的谈判，将专利药纳入医保目录，既能减轻患者支付压力，又能为药企带来可观利润，可以达到吸引药企参与谈判的目的。

3.2 科学合理的药品价值评估

对要进入的药品价格谈判的专利药品需要进行科学合理的药品价值评估。为是否将某专利药品纳入谈判范围或药品价格谈判时价格的制定提供决策依据，避免盲目的药品遴选及价格谈判。

3.3 量价挂钩

谈判过程中，药品使用量的明确是谈判成功的重要前提。因药品存在质量差异，如何建立合理的价格体系，明确谈判药品的基准价，是我国药品价格形成机制中面临的重要问题。因此理顺药品价格形成机制，及时了解谈判药品的“价”，同时政府部门应建立科学的数据库，通过明确的临床统计用药数据以及流行病学调查来评估药物使用情况和市场占有率，了解谈判药品的“量”，使得谈判双方真正实现“量价挂钩”。

3.4 确保谈判过程的公开透明

程序公平是结果公平的重要保障，程序公开是一种透明的公开，对于利益相关者而言，应当具有充分的知情权与参与的权利。创新药品谈判与评估程序的全程透明对确保谈判与评估的公平性十分关键。建议可从扩大公众参与度，公开谈判药品遴选的信息以及各个环节的审评依据和结果，公示（产品公示；专家公示；审评过程文件、证据公示）引入专家回避制度等方面将谈判置于阳光之下。公开、透明的调整程序有利于吸纳各方面的意见，有利于资源的合理利用，使各部门权责明确，接受社会公众监督，增加患者团体的话语权，减少谈判过程中的寻租空间。

3.5 谈判结果的落实执行

若经谈判进入医保目录的药品不被医师使用，最终患者的支付压力不会降低，也不会从药品价格谈判中受惠。因此，谈判结果的落实执行与否关系到药品价格谈判机制的最终成败。要切实做到药品价格谈判结果落到实处，让患者使用经药品价格谈判进入医保目录的药品替代同样作用但未在医保目录内的药品，才能减轻患者的经济负担。

4　建立药品价格谈判机制所面临的挑战及政策建议

4.1 没有完善的药物经济学评价体系

我国药物经济学发展尚处于起步阶段，缺乏国家层面的评价指南，以及国家认可的能够根据指南提供经济学循证证据的第三方独立、权威的机构。当前我国临床用药数据以及疾病统计数据没有权威性，呈现证据不足，数据检索困难等多样性问题。

鉴于目前我国尚缺乏权威的药物经济学评价机构与系统的评价指标体系，短期内无法建立起与澳大利亚、加拿大等国家相媲美的科学、详尽的药物经济学评价系统，建议借鉴这些国家的经验，选取几个重要的评价指标，出台国家性的评价指南，首先针对国家谈判药品目录内的部分药品分范围、分步骤进行以患者疗效为中心、以成本效益证据为基础的药物经济学评价。评价指南应该包括明确研究问题、研究设计、成本测算方法、效果指标的确定和测量、分析方法的选择、差异性和不确定性的分析、公平性分析、外推性的考虑、预算影响分析等内容。

4.2 谈判结果的执行面临挑战

医疗机构以药养医的痼疾至今无法根除，对医疗机构而言，高价药的使用意味着更高的利润来源，用通过谈判进入医保目录的专利药代替同样医疗作用的其他高价药会不可避免的触动医疗服务机构的利益，势必会引起医疗机构的抵制，因此谈判结果的执行将面临挑战。

建议相关部门研究相应的政策做到医药分家，同时制定相应的政策令医疗机构优先使用经谈判进入医保目录的专利药品，同时要考虑医疗机构的利益，对医疗机构做相应的财政补贴。

4.3 社会医疗保险基金将面临压力挑战

随着药品价格谈判机制的运行，相应的专利药品进入医保目录，社会医疗保险基金的支付范围将扩大，同时因相应专利药品纳入医保目录，患者自付费用的降低将扩大相应专利药品的用量，进而导致社会医疗保险基金的支付压力增大。

建议医保部门对社会医疗保险基金的运行风险进行控制，严控不合理用药。同时也要正视合理用药使用量的增长的现实，国家政策应向惠民生方向倾斜，加大对社会医疗保险基金的扶持力度。缓解社会医疗保险基金的运行压力。

5　药品价格谈判机制流程

5.1 信息获取

首先，政府部门要构建一个针对全国所有公立医院的开放的公立医院用药信息采集系统，各公立医院可以通过该系统上报其需要采购的药品名称及采购量，医保部门的权限可以通过该系统统计各类药品及需求量。

医保部门通过该系统向所有公立医院发布通告，需要医院通过该系统上报疗效显著且用量大的医保目录外的专利药品，需上报药品通用名及所需用量。

5.2 药品遴选

医保部门通过公立医院用药信息采集系统，按药品通用名统计各种药品的预采购量，根据一定的标准预遴选出药品名单，将该名单向药企公布，告知相关有参与谈判意向的药企报名，并提交参报药品的药物经济学评价、研发及生产成本等相关材料，医保部门从专家库中抽取相关专家根据药企提供的材料进行审核，遴选出最终参与谈判的药品及药企名单。

5.3 价格谈判

药品遴选结果公示后，医保部门邀请药企参与药品价格谈判，医保部门从专家库系统中抽取相应的药学专家、医学专家、经济学专家、谈判专家等谈判小组同医保部门谈判人员共同参与谈判。谈判过程要公开、公正、透明，并有相应的监督机制。

5.4 结果公布

谈判结果确定后，在相应的药品价格网站上公布经谈判确定的专利药品的价格。通过向公众公布经谈判确定的专利药品的价格，可以发挥公众的监督作用，可以有效监督医疗机构是否执行零差价卖药规定。

5.5 组织签订采购合同

谈判结果公布后，要做到谈采合一，由政府相关部门组织有意愿购买药品的医疗机构与相应药企签订采购合同。

5.6 药品配送及款项支付结算

由药企选定一家或多家物流公司进行药品配送，要在合同上规定的时间内把药品配送给相应的医疗机构；医疗机构收到药品后也要在规定的时间内付清账款。

5.7 监督医疗机构对谈判后进入医保目录的专利药品使用情况及零差价售药情况

为确保专利药品经过药品价格谈判后能够真正起到减轻患者医疗费用负担的作用，需要对医疗机构的用药情况进行监督。

要落实监督措施，需要两个系统作为辅助工具，当前各医院都在使用电子处方药系统，医生需要将患者的个人信息、病种及处方等信息录入该系统。监督部门可以定期到各医院抽检，监督医生是否按规定给患者开处方。另一个系统，类似于人行征信，不同的是该系统用于记录医生药企等医疗服务行业中的不良信用记录。在处方药系统抽查时，若发现处方中有医保目录外的专利药，医生需给予合理的解释，说明为何没用医保目录内药品，若查出医生在可用医保目录内药品却使用医保目录外专利药品的情况，监督部门可以将该医院及相关医生信息在医疗行业信用系统中进行记录，形成不良记录，并公布。以此来促使医生在遵守相关用药规范的前提下尽量使用经谈判进入医保目录内的专利药品，从而减轻患者的经济负担。

5.8 公众对谈判效果进行评分，并将此评分作为绩效考核参考因素，影响相关人员的绩效工资及晋升

构建一个药品价格谈判结果评估系统，并将该系统对社会公众开放，公众就谈判结果对减轻患者压力作用进行评分，该评分结果作为对参与谈判的非药企人员绩效评估的参考因素，从而影响相关人员的工资及晋升，以此来提高参与人员的谈判积极性。

6　结语

通过对医保目录外的专利药品进行价格谈判，使用量大、疗效确切的专利药进入医保目录，实现以量换价。这样药企虽然降价但获得了更大的市场份额，使总收益增加；患者因药价降低，且有医保报销，极大的减轻了压力。当然，我国药品价格谈判机制还处于探索阶段，仍需要对其进行进一步的探索与完善。

［参考文献］

［1］国务院办公厅. 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009 -2011年）［Z］. 2009

［2］中华人民共和国人力资源和社会保障部.2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案［Z］. 2009. ［3］国务院办公厅. 关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见［Z］.2015.

［4］唐芸霞，王玲燕，鲁先宏，等.博弈论视角下的医疗保险谈判机制研究［J］. 安徽行政学院学报，2012，03:24.

［5］齐忆虹，张晓，曹乾，等. 探索建立医疗保险部门与药品供应商的药品价格谈判机制［J］. 中国卫生事业管理，2010，01:14.

（责任编辑：陈思敏）

·教学科研·

Research on price negotiation mechanism of patent medicine outside medical insurance

CHEN Li1， SONG Min-xian1，SHEN Xiang-sheng2 // （1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330000， Jiangxi； 2.Beijing University of Technology， Bejing 100000， China）

［Abstract］Aiming at the problem of high price of patent medicine， this paper takes the patent medicine outside health insurance as the research object， and carries out the research on the price mechanism. This paper puts forward the target of drug price negotiation， emphasizes the key elements that should be paid attention to in the establishment of reasonable price negotiation mechanism， and clarifies the process and measures of drug price negotiation.

［Key words］Health insurance； drug price； negotiation mechanism

［中图分类号］R 197

［文献标识码］A

［文章编号］1674-926X（2016）02-023-03

［作者简介］陈 丽，女，在读碳士研究生，主要从事药剂学药事管理方向的研究

［通讯作者］宋 民宪，男，成都中医药大学教授，主要从事药事管理方向的研究

［收稿日期］2015-11-25