西方发达国家白内障专科医生手术培训模式探讨

陈 达，郑 策

·眼科教学·

西方发达国家白内障专科医生手术培训模式探讨

陈 达1，郑 策2

老年性白内障仍然是我国盲和中、重度视力受损的主要原因，约占50%，白内障显微手术是有效的治疗方法，每年的白内障手术率亦在不断增长，因而对接受过良好显微手术训练的手术者有较大需求。而当今日益复杂的各种因素已经影响到了眼科手术医生的培训质量，我们需要找到一种既安全又可控的方法来培训内眼显微手术技能。本文在介绍西方发达国家白内障专科医生手术培训模式的基础上对相关问题进行了探讨。

显微手术技能；培训；白内障

目前，老年性白内障（Cataract）仍然是我国盲和中、重度视力损伤的主要原因，约占50%，而总体白内障手术覆盖率仅为35.7%[1]。2009年我国百万人口白内障手术率（cataract surgery ratio，CSR[2]）达到796.2例[3]，远低于印度（4076例/百万人口）和新加坡（4289例/百万人口）[4]。这除与年龄增长、经济状况及受教育程度有关外，还与中国眼科医生人力资源分布不平衡有关[5]。规范化培训基层医生和年轻医生的手术技巧至关重要，这能够有效提升我国白内障手术覆盖率，减少可逆性盲[6]。

自2005年以来，我国白内障的手术培训得到了较快发展，通过一系列扶贫行动以及依托一些显微手术培训中心开展的白内障手术培训项目，白内障手术医生数量明显增加，手术效果也得到明显提升[6-9]。这些培训计划有一个共同点就是都参考了英美国家标准的住院医生手术培训程序，为让更多国内同行对于白内障手术培训模式有更进一步了解，本文对此进行了综述。

显微手术是眼科住院医生培训期间需要具备的关键技术之一[10]，Binnebaum以及Volpe’s的调查发现，大约1/10的住院医生学习白内障手术存在障碍，而80%的第三年住院医生均经历过手术事故[11]。由于诸如保险公司，医院以及病人权益组织等各种利益相关者确信住院医生已无法应对当今日益复杂的医疗保健体系，美国毕业后医学教育认证委员会（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）在考核中特别强调了住院医生的手术技能评估。当然，这也使美国的医学教育者们倍感压力。为了让住院医生能够达到所规定的要求，提高显微手术技巧，缩短受训者学习曲线，大量新技术及能力评估方法已被运用于住院医生手术培训中[12]。

1 课程设计

Bonnie等认为受训者必须首先具备很好的认知能力、灵巧的双手以及良好的三维立体视觉。一个良好的培训计划必须是全方位能力的培养，而不仅限于临床专业知识[13]。Nguyen发现主治医生们都不情愿告知患者会有住医院医生参与手术，且在被告知的患者中仅有16%的人会同意住院医生参与手术[14]。一项病人调查显示，约78%的病人理解住院医生需要参与手术学习的事实，但仅有57%的病人愿接受高年资受训医生主刀手术[15]。事实是，虽然大多数患者知道手术治疗并不总是能完全成功，但许多人仍然无法接受术后效果不佳的事实。因此学习如何与患者良好沟通与交流，也是课程设计需要考虑的重点[12]。此外，培训课程必须能在学习曲线的早期指出学员存在的问题并进行修正[13]。

2 手术实验室训练（Wetlab）

2.1 概况

2005年末，在认识到手术实验室技能培训的优势后，ACGME公布了一套新的手术动物实验室标准，要求培训中心必须定期为住院医提供显微手术培训[16]。这可以让受训者在没有压力的环境下增加手术自信与手术技巧，使病人更安全[13]。在英国，皇家眼科学院规定住院医在培训期间必须参加为期3 d的包含超声乳化技术的显微手术课程[17]，而美国不同，除了培训中心定期进行手术培训外，全年都会有商业赞助性质的显微手术培训课程例如爱尔康公司的CORE计划[13]。为了开展高质量的培训，马萨诸塞眼耳鼻喉医院的Henderson的团队通过与美国全境的临床医学教育者的共同努力开展了一个名为“哈佛白内障手术训练强化课程”，该课程旨在通过对独立手术步骤的高质量详细讲解和实验室训练提高受训者的手术能力。当然，这些课程是可以自由选择的[18]。目前在国内的培训模式中，理论培训、观看白内障手术录像、动物眼训练也已是必不可少的重要环节[6，8-9，19]。其中传统的模拟眼训练包括角膜缝合、肌肉缝合、打结、角膜穿刺、撕囊以及超声乳化刻槽劈核技术的学习[20]。为了保证动物眼训练的效果，爱荷华大学的一项研究强调指出，实验室助教对住院医生的培训进行同步指导，可以增加学员的学习主动性[21]。也有人讨论提出应针对毕业后住院医生的培训建立一个全国集中性的，规范化的，高质量的实验室训练计划[16]。针对白内障手术，Oetting通过研究相关文献后，指出在模拟眼阶段训练的难点内容应该是撕囊和超声乳化练习[12]。而为了最大限度增加手术实验室训练的效能，有人针对性地开发出了具有表面效度和结构效度的实验室技能评价标准——ESSAT（Eye Surgical Skills Assessment Test）[20]。

2.2 超声乳化白内障模型的制作

为了增加练习超声乳化时动物眼的真实感，有人提出将人眼晶状体核放入动物眼囊袋中进行超声乳化训练[22]，此方法虽能够模拟核的硬度与感觉，但毕竟人眼晶状体核数量有限。日本学者找到了一种常见食物结合猪眼模拟白内障模型的方法[23]，他们发现栗子肉通过烤、烤+水煮以及糖水煮三种不同烹调方法可以模仿软、中、硬三种不同硬度的晶体核。通过此种方法，没有超声乳化经验的手术医生，可以很好地掌握刻槽、劈核等操作技巧。此外，国内也有学者[24]指出使用甲醛制作白内障模型可以大致模拟出不同硬度白内障核的情况，但要求甲醛浓度适中，若使用10%的甲醛溶液一般要1 h才能接近2～3级核硬度，且甲醛容易腐蚀超声乳化手柄及管道系统，所以在操作前可以先用水将前房中的甲醛置换出来后再进行超声乳化。

2.3 动物眼训练存在的问题

虽然动物眼训练是一种很有价值的方法，但也还是存在不足，比如说猪眼的囊膜厚、韧、弹性大，甲醛制作的核硬化不太均匀[24]。此外，在试验室用大头针固定动物眼是不能准确模拟真实手术环境的[18]。Otto[25]发明了一种利用真空管固定眼球的装置，发明者认为该装置不仅可以固定眼球，还能通过调整真空管模拟眼球由软变硬的各种眼压状态。

3 虚拟现实技术

随着计算机虚拟现实仿真技术在医学领域的广泛应用[26-27]，人们越来越认识到这是一种高效、系统的学习方法。在当今体系下，病人对手术预期效果的不断增加，手术量的减少以及越来越苛刻的手术时间限制都迫使教育者们需要寻找更加好的替代品来提高培训者的操作经验[13]。虽然眼科领域已开发出很多不同种类的手术模拟系统，但EYESi模拟器（VRMagic，Mannheim，Germany）是当今市面唯一一款商业应用的，可以进行前后段手术模拟的计算机视觉模拟仿真系统，它可以有效模仿撕囊以及超声乳化等操作，这一设备的优势在于既可以模拟实验室的显微手术练习又能最大限度地达到病人的手术预期效果[13]，使住院医能够根据他们自己的节奏在没有压力的环境中进行练习，即便是更加复杂的手术技术[28]。Madeleine等通过随机双盲试验发现利用EYESi重复训练可在训练早期得到快速提升[29]。Lam等人通过对住院医模拟器训练前后结果的评估，也认为两者之间存在显著差异[30]。视觉模拟系统在眼科领域的应用前景光明，但这并不意味着有了视觉仿真模拟系统就能完全替代临床的个性化训练[31]。

4 评估系统

在英国，第7年的住院医生至少需要独立完成350例白内障手术，美国则要求第3年住院医生需要独立完成86例白内障手术[32]。有报道指出，使住院医技巧得到迅速提升的手术基数应该在独立完成120例左右，这时手术平均完成时间约为26.8 min[33-34]。作为超声乳化手术最常见并发症，后囊膜破裂（posterior capsular rupture，PCR）在初学者的发生率为5%[35]，而独立手术医生的PCR发生率＜1.5%[36]。另一项连续4年对680名受训者超声乳化手术的研究发现，在完成80例手术后玻璃体丢失率从5.1%迅速下降至1.9%[37]。从以上数据，是否可以认为若要明显提升手术技能就必须要独立完成80例手术呢？且并发症的发生率一定会＞5%？Roger通过一项10年的回顾性分析发现，若是能在课程初期即制定一套行之有效的手术技能评价方法就可以明显降低住院医生手术并发症发生率[38]。50例手术或许是掌握超声乳化技术的最小限度[32]。那么如何客观可靠地评价手术能力呢？

OSATS（Objective Structured Assessment of Technical-Skill）系统利用利克特量表（Likert scale）细分手术过程中的每个步骤并设定评价分值。评估者根据住院医生在各种模拟手术任务中的表现，参照专业任务评分细则进行打分。虽然该方法仍然依赖于评估者的判断力，但通过设置各种评分细则已经将尽可能多的主观因素从技能考核中剔除[20]。Reznick等[39]发现该方法在眼科评估中具有很好的结构效度和有效性[39]，随后的研究也证实了该结果[40-41]。该评价方法能够有效区分独立完成少于50例，50～250例的受训者间的差异，它能指出手术经验不足者（＜50例）在撕囊、穿刺以及切口制作的不足。但有意思的是这种评价方法不能区分250例以上手术经验的受训者间的差异[12]。因此哈佛大学[42-43]在此基础进一步细化发展，开发出用途更加广泛的新评估体系，即现在通用的OASIS（the Objective Assessment of Skills in Intraocular Surgery）以及GRASIS（Global Rating Assessment of Skills in Intraocular Surgery）。除了2005年推广的两种评价方法外，美国的医学教育者们也在探索其他类型的评价方法，希望能更多地帮助住院医生们客观评价手术技能。

爱荷华大学的研究者提出根据ACGME的考核要求，让教员根据住院医生在病例处理过程中的表现，按照Dreyfus技能获取模型，将学习过程分为五个不同的阶段：“新手”“高级初学者”“胜任”“精通”和“专家”，此方法不仅仅是对发展过程的消极观察，它同时描述了人们在不同阶段应该如何应对，最终形成自我解决问题的方法和模式[12]。

Gauba提出“失误分析”也不失为一种评价白内障手术能力的方法，他的团队通过对不同手术团队进行的“HRACS（Human Reliability Analysis of Cataract Surgery）”研究发现，手术经验丰富的医生很少犯错，而经验较少的手术医生在劈核和碎核过程中最容易犯错[44]。但Oetting认为这种评价方法更适合于判定受训期间的手术风险以及评估手术学习进度[12]。

住院医生在受训过程中，因为经验的缺乏，容易发生手术并发症。Bhagat报道说5年住院医手术并发玻璃体丢失的发生率为5.4%[45]。此外的多项研究[46-47]都提示在住院医生手术并发症中以玻璃体脱出最常见。这也是某些作者提出将PCR发生率作为能力评价标准的原因。那么如何减少手术并发症？Preston[48]的团队通过对入选的2434例超声乳化手术进行回顾分析后指出悬韧带异常、痴呆、有玻璃体手术史、手术眼为左眼、最差矫正视力以及年龄均为玻璃体并发症的危险因素，其中以悬韧带异常和痴呆患者危险因子最高。因此，作为培训者应该在学习曲线早期受训者经验不足的情况下，严格筛查病人，降低手术及培训风险。

5 结语

白内障（Cataract）仍然是我国盲和中、重度视力损伤的主要原因，我国百万人口白内障手术率相对于世界其他国家仍有差距。笔者作为一名住院医生，于2012年10月—2013年4月期间参加了汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科（Joint Shantou International Eye Center，JSIEC）组织的张万州白内障显微手术培训班（ASCRS培训班），该院作为国内顶尖眼科中心之一，是《中华健康快车显微手术培训中心》项目培训医院，具有丰富的白内障手术培训经验。学习期间，笔者深刻体会到一个标准的规范化培训制度能够让年轻医生“安全的”汲取知识，而不是以病人的手术安全为代价换取技能水平的提升。作为一名受训住院医生，仅希望此文能使更多同行对白内障手术的培训模式以及先进国家的做法有更加详细的了解。

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Training mode on surgical skill for cataract specialist in developed countries

CHEN Da,ZHENG Ce,
Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430061,China

Age-related cataract(ARC)is the leading cause of poor vision and accounts for almost half of blindness and moderate-to-severe vision loss cases in China.Cataract surgery is an effective treatment,and the annual operation rate has been rising.Consequently,the need for well-trained cataract surgeons intensifies.The quality of ophthalmic surgical training is increasingly at risk due to an untimely convergence of several factors while the overall number of cataract surgery will continue to increase.Thus,it is imperative to find a safe and controllable method for learning and mastering intraocular surgery skill.

intraocular surgery skill;training;cataract

R779.6

B

1002-4379（2016）06-0392-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.012

1.武汉市中医院（湖北中医药大学附属国医医院），武汉430061

2.汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心，广东汕头515000

郑策，E-mail：zc@jsiec.org