腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告

张永康 刘 韵

(襄阳市中心医院普外科 湖北文理学院附属医院，襄阳 441021)

·临床论著·

腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例报告

张永康 刘 韵*

(襄阳市中心医院普外科 湖北文理学院附属医院，襄阳 441021)

目的 探讨腹腔镜手术在低位直肠癌行超低位保肛手术中的价值。 方法 2006年4月～2015年1月完成腹腔镜下直肠癌超低位保肛手术108例。腹腔镜下完成直肠系膜切除及淋巴结清扫，Endo-GIA于肿瘤下缘2 cm处离断直肠，扩大右下腹主操作孔切除标本及完成管状吻合器底钉座置入操作，回纳近端结肠后重新建立气腹，29号管状吻合器经肛门在腔镜下完成结-直肠端端吻合。 结果 108例手术在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，无手术死亡。手术时间68～145 min，平均104 min；术中出血量10～100 ml，平均40 ml；术后肛门恢复排气时间1～3.5 d，平均2.3 d；淋巴结清扫数8～37枚，平均12.5枚。98例术后随访6～62个月，平均24.6月，无穿刺孔种植转移和吻合口复发。 结论 腹腔镜下全直肠系膜切除超低位保肛手术可行。

腹腔镜手术； 保肛； 低位直肠

1990年6月Jacobs等[1]完成首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，20世纪90年代我国掀起肿瘤微创治疗新篇章，结直肠癌手术也成为腹腔镜治疗恶性肿瘤的最成熟案例。低位直肠癌手术因狭小盆腔空间的限制，无论开腹手术还是腹腔镜手术，都有一定的手术难度。低位直肠癌腹腔镜手术时因肿瘤位置低，需要超低位游离直肠，因缺乏触觉的反馈，很容易切穿直肠壁。狭小的盆腔空间限制，腔镜手术时手术操作器械同腔镜镜身容易碰撞相互影响，超声刀气雾在狭小空间内不容易消散至视野模糊都增加腔镜手术的难度。超低位保肛是指吻合口紧邻肛提肌，即据肛缘4 cm，齿状线2 cm以下的保肛手术[2]。我院2006年4月～2015年1月对108例低位直肠癌施行腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组108例，男66例，女42例。年龄36～70岁，平均56.3岁。大便带血、黏液便76例，大便次数增多18例，大便困难及大便变细14例。病程0.5～12个月，(4.6±3.5)月。纤维结肠镜检查：肿瘤下缘距齿状线4～5 cm 88例，3～4 cm 20例。10例合并结肠多发息肉，术前内镜下切除息肉。术前活检：腺癌96例，直肠绒毛状腺瘤局灶癌变12例。术前常规盆腔MRI或超声内镜检查，评估肿瘤分期。术前中上腹部及胸部CT检查排除远处转移，术前心电图及肺功能检查排除严重心肺功能异常。合并原发性高血压19例，糖尿病9例，术前控制血压、血糖良好。

病例选择标准：①肿瘤距肛缘3～7 cm，术前活检确诊直肠癌；②术前检查肿瘤无远处转移；③术前检查心肺功能、血常规、肝肾功能无明显异常，患者一般情况好能够耐受腹腔镜手术；④术前超声内镜及盆腔MRI检查提示肿瘤长径<6 cm。病例排除标准：①术前检查提示肿瘤直径≥6 cm或肿瘤超过直肠周径1/2，侵犯周围组织或血管；②肿瘤梗阻、穿孔等急诊手术者；③术前检查心肺功能、血常规、肝肾功能明显异常者，或伴有严重的心脑血管疾病者；④存在腹腔镜手术禁忌证患者，如重度肥胖、既往开腹手术者。

1.2 方法

术前日口服磷酸钠盐肠道准备，术前不行灌肠处理。全麻，头低足高截石位。于脐缘上做1 cm弧形切口，trocar穿刺后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹置12 mm trocar为主操作孔、左下腹部及右中腹部分5 mm辅助操作孔2个。CO2持续气腹，压力13 mm Hg。腹腔镜探查肝、腹腔及大网膜有无转移灶，探查直肠肿瘤位置及是否侵及浆膜及周围组织等。中间入路裸化肠系膜下动静脉，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结及脂肪组织，Hem-o-lok距根部2～3 cm处夹闭肠系膜下动脉，超声刀离断，肠系膜下静脉于胰腺下缘水平处夹闭离断；进入Toldt间隙向外侧游离直至显露输尿管；切开乙状结肠韧带及左侧腹膜，游离乙状结肠系膜同内侧游离面会师，骶骨岬水平打通肠系膜，向下锐性分离骶前间隙显露并保留盆腔自主神经，直视下于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向游离、切断骶尾韧带直至游离直肠后壁达肛提肌水平；离断直肠系膜远端肛尾附着处，超过直肠系膜使肠管见纵行肌，直肠远端预切处应纵肌层裸化；游离直肠侧壁及前壁。Endo-GIA于肿瘤下缘2 cm处(最低可在齿状线上1 cm水平)离断直肠。直肠系膜切除范围超过直肠离断部2～3 cm。延长主操作孔切口3～5 cm，经切口将肿瘤放入套状消毒塑料，经塑料套内取出肿瘤及近端结肠。切除肿瘤上缘肠管约10 cm，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，夹闭切口，重建气腹。直视下将残端送入盆腔，扩肛后经肛门置入29号管状吻合器、吻合。检查吻合口，男性患者术中视盆底腹膜的游离情况决定是否封闭盆底腹膜，其中22例男性患者关闭盆底腹膜，女性患者将子宫填塞至盆底，不做盆底腹膜的缝合关闭。蒸馏水冲洗盆腔，引流管1根置于盆腔吻合口侧方左下腹穿刺孔引出。

2 结果

108例在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无术中大出血及邻近脏器损伤，无手术死亡。平均手术时间104 min(68～145 min)；术中平均出血量40 ml(10～100 ml)；术后肛门排气时间平均2.3 d(1～3.5 d)；术后进食时间平均2.5 d(2～5 d)。术后病理分期：根据国际抗癌联盟(UICC)第七版肿瘤TNM分期，Ⅰ期13例，Ⅱ期78例，Ⅲ期17例。切除淋巴结平均12.5枚(8～37枚)。术后吻合口漏1例，局部置双腔引流管冲洗治疗35 d后治愈。吻合口距齿状线 2 cm 88例，1 cm 15例，5例为保证肿瘤远端2 cm的切缘而行结肠肛管吻合。98例术后随访6～62个月，平均24.6月，随访率90.7%(98/108)，术后半年无肛门功能失禁，术后2年内发生肝转移10例，肺转移1例，未见切口种植及吻合口复发。

3 讨论

随着社会的进步，人们健康意识及对生活质量的要求不断提高，低位直肠癌早期发现及要求保肛的患者越来越多。近年来，随着低位直肠癌保肛手术基础和临床研究的进展，距肛缘7 cm以上才能保肛的界限已被突破。超低位吻合即吻合口距齿状线2 cm，仅保留2 cm的直肠残端，直肠系膜全切除的保肛手术逐渐增多，而腹腔镜技术具有视野宽，操作精细等优势，为低位直肠癌超低位保肛提供了有力的技术支持[3]。腹腔镜直肠癌手术并不改变传统肿瘤根治手术的根治原则，仍然采用血管根部结扎，切除肿瘤两端足够长度的肠管，全直肠系膜切除及清扫淋巴脂肪组织。大量的临床研究[4～6]结果证实，腹腔镜直肠癌手术在肿瘤根治上能达到与开腹手术相同的疗效。

腹腔镜直肠癌手术与开腹手术相比具有以下几个优点：术后切口疼痛明显减轻；切口愈合时间明星缩短；切口小、美观；手术后胃肠道功能恢复快、下床活动时间短；术后肠梗阻、肠粘连的发生率低、有利于提高患者术中术后免疫力[7]。腹腔镜视野使传统手术的盲区完全暴露在直视下，可显示传统开腹手术不能发现的微小病灶；腹腔镜手术操作更加精确，较开腹手术更易达到充分的肿瘤环周切缘和远端切缘，肿瘤的清扫更为彻底，可降低肿瘤的术后局部复发率。腹腔镜下对盆筋膜脏壁二层间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确，对盆腔植物神经丛的分辨和保护更确切，超声刀的锐性游离更能完整的切除直肠系膜[8]。腹腔镜行保肛手术治疗超低位直肠癌比开腹手术更具明显优越性，腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更准确；超声刀锐性分离止血效果佳和对相邻组织损伤小，切断直肠侧韧带等组织时而不损伤膀胱、前列腺、阴道等周围组织，能够将直肠分离至盆底肌肉从而完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；术中对肿瘤的挤压明显减少，可完成真正意义上的全直肠系膜切除，在达到肿瘤根治的要求的同时，有效降低手术难度和对盆底神经损伤的机率。本组患者淋巴结清扫平均12.5枚(8～37枚)，可见，腹腔镜直肠癌保肛手术可以达到与开腹手术一样的根治肿瘤目的。

虽然腹腔镜低位直肠癌手术较开腹手术有明确的优点，但目前腹腔镜低位直肠癌手术在基层医院的开展仍有一定难度，原因如下。①经济原因：腹腔镜手术因应用腹腔镜器械及Endo-GIA等高质耗材，手术费用增加，在经济欠发达地区医院广泛推广仍存在一定的经济压力。②手术团队配合原因：腹腔镜手术要求术者、助手及扶镜手之间要达到一定的磨合程度，基层医院开展腹腔镜手术，助手及扶镜手经常轮换，甚至有时实习生充当扶镜手。腹腔镜手术团队的建设在基层医院仍制约着此类手术的熟练开展。③技术原因：直肠癌手术因操作空间狭小，手术受限于骨盆狭小空间内，腹腔镜手术时容易出现镜身及术者操作器械相互“打架”现象；腹腔镜手术时，缺乏直接的触觉反馈容易出现切穿直肠壁现象；低位吻合时，离断直肠距肿瘤的距离判断存在较大的困难等。随着经济的发展及基层医院学科团队建设及医疗水平及腹腔镜经验的不断提高，腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术会逐渐在基层医院开展。

腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术除与开腹手术相同的并发症外还有其他并发症，常见的并发症包括气腹针及戳孔并发症、CO2气腹并发症、术中输尿管损伤、术后吻合口漏、肠梗阻、出血、穿刺口疝等，并发症与术者关系密切。为降低并发症的发生，术者不仅应具有开展腹腔镜手术的经验，更应掌握开腹直肠癌手术的手术技能。本组术后吻合口漏1例，经充分引流后治愈。结合我们的经验和相关文献[9，10]，我们将并发症的防治总结如下。①吻合口漏的防治：术前充分的肠道准备，术前适当的营养支持，纠正低蛋白及贫血，术前合理的放化疗可以缩小并降低肿瘤分期，降低手术难度；术中尽可能裸化远端直肠，使用切割缝合器一次性离断直肠，尽量避免使用2个钉苍完成离断，以免出现2个离断平面增加吻合口漏发生率；术中保证吻合口血供良好及吻合口无张力；留置骶前引流管及留置肛管充分游离及降低吻合口处压力；术中充气试验确定吻合口良好；预防性末端回肠造瘘能够有效降低吻合口漏的发生；妥善固定引流管保持通畅的引流；胃肠减压及抑制胃肠道分泌减少腹胀发生；合理应用抗生素防止吻合口感染；重视全身营养状态及电解质平衡，积极处理高血压、糖尿病等基础疾病。②泌尿系统损伤的防治：术中操作解剖应严格沿Toldt间隙游离，因输尿管位于Toldt间隙下一平面，严格沿Toldt间隙游离一般不会出现输尿管的损伤，故不建议为显露输尿管而向更深层次解剖暴露输尿管而造成损伤；对肥胖或者肿瘤粘连患者，术前可以考虑请泌尿外科留置输尿管双J管处理，术中可腔镜下明确的探及输尿管。

我们的经验表明，腹腔镜直肠癌超低位保肛手术开展初期手术时间可能较长，但随着手术团队的不断磨合和技术的不断完善，手术时间可大大缩短。女性患者的子宫妨碍手术操作时，可在腹腔镜下行子宫悬吊固定。术中分离肠系膜下血管时，应尽量游离动、静脉，用合成夹夹闭根部后切断，这样不仅彻底清扫血管根部淋巴结及脂肪组织，而且可以节省切割闭合器的费用。部分男性患者可以考虑行盆底腹膜的连续缝合。总之，腹腔镜手术视野宽阔，严格执行无瘤手术原则，术前充分评估肿瘤分期，腹腔镜超低位直肠癌保肛手术可以达到比开腹手术更好的效果[11]。

1 Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

2 顾 晋，姚云峰.低位直肠癌TME与重建方式对远期疗效影响.中国实用外科杂志，2014,24(9):522-525.

3 王存川,吴东波.腹腔镜与开腹低位直肠癌TME超低位保肛术88例非随机对比研究.中国医疗器械信息,2009,15(11):8-9.

4 陶凯雄，王国斌，陈道达，等.腹腔镜辅助下结直肠癌根治术75例报告.中华胃肠外科，2005，8(5)：459.

5 袁 龙，李 智， 吴惠泽，等.腹腔镜下经肛拖出直肠癌根治术超低位保肛的临床研究.山东医药,2011,51(8):21-27.

6 黄 峰，应敏刚，杨春康，等.腹腔镜与开腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究.中国微创外科杂志，2014,14(8):692-694.

7 黄志坚, 应敏刚,叶文飞,等.腹腔镜结直肠癌根治术的疗效观察.中华腔镜外科杂志(电子版)，2015,8(1):26-29.

8 王永鹏,佟 昕,张庆彤,等.腹腔镜直肠癌前切除术472例临床经验总结.中国微创外科杂志,2015,15(3):215-219.

9 李宗林，夏 冬，刘 庆.腹腔镜直肠癌术后吻合口漏防治策略.中华结直肠疾病电子杂志，2015,4(1):73-75.

10 谭进富，马晋平.腹腔镜结直肠癌手术并发症防治.国际外科杂志，2015,42(7):468-471.

11 史建中，钱山青，孙卫东,等.腹腔镜全直肠系膜切除术在低位直肠癌保肛根治术的应用探讨.中国现代普外科进展,2015,18(2):143-144.

(修回日期：2015-12-09)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Sphincter Preserving Surgery for Ultra Low Rectal Cancer: Report of 108 Cases

ZhangYongkang,LiuYun.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

LiuYun,E-mail: 596092335@qq.com

Objective To explore advantages of laparoscopic sphincter preserving surgery for ultra low rectal cancer. Methods From April 2006 to January 2015, we performed laparoscopic sphincter preserving surgery in 108 cases of ultra-low rectal cancer. After laparoscopic mesorectal resection and lymph node dissection were completed, transection of the rectum was performed with the Endo-GIA at 2 cm from the lower margin of the tumor. The right lower abdomen main operation port was expanded to remove the lesion and introduce the stapler base. The proximal colon was returned and the pneumoperitoneum was re-established. A colorectal end-to-end anastomosis was conducted through the anus by using a carliber 29 circular stapler. Results Laparoscopic operation was successfully accomplished in all the 108 cases. No conversion to open surgery was required. No operative mortality was encountered. The operation time was 68-145 min (mean, 104 min), the intraoperative blood loss was 10-100 ml (mean, 40 ml), the postoperative flatus time was 1-3.5 d (mean, 2.3 d), and the number of removed lymph nodes was 8-37 (mean, 12.5). There were 98 patients followed up for 6-62 months (mean, 24.6 months). No tumor metastasis or recurrence was found. ConclusionLaparoscopic total mesorectal excision of ultra low sphincter preserving operation is feasible.

Laparoscopic operation; Sphincter preserving; Low rectal

A

1009-6604(2016)04-0294-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.002

2015-07-26)

*通讯作者， E-mail：596092335@qq.com