经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术72例*

张旭辉 王东文 杨 森 张 彬 胡操阳

(山西医科大学第一医院泌尿外科，太原 030001)

·临床研究·

经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术72例*

张旭辉 王东文**杨 森 张 彬 胡操阳

(山西医科大学第一医院泌尿外科，太原 030001)

目的 探讨经尿道激光膀胱肿瘤整块切除(en bloc resection)的安全性和有效性。 方法 2013年6月～2015年6月，对72例膀胱肿瘤确诊患者采用经尿道激光膀胱肿瘤整块切除。根据影像学检查，术前临床分期为Ta、T1、T2N0M0，并于术前行膀胱镜检查明确肿瘤部位、数量及大小等。采用钬激光或微拉激光在距离肿瘤基底1.0 cm处对肿瘤进行整块切除，切至膀胱深肌层或浆膜层。吡柔比星或表柔比星膀胱灌注治疗1年。 结果 手术均顺利完成。手术时间5～30 min，平均20 min，术中基本无出血，膀胱穿孔1例，未发生闭孔神经反射。留置导尿管1～3天，47例膀胱冲洗1天。病理为尿路上皮细胞癌，术后病理分期Ta 27例，T139例，T26例。完成随访63例，随访率87.5%，随访时间2～30个月，平均13个月，复发率11.1%(7/63)。 结论 经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术能快速、有效地对膀胱肿瘤进行整块切除，并能提供充足病理标本，是膀胱肿瘤腔内治疗的理想方法。

膀胱肿瘤； 经尿道膀胱肿瘤切除术； 整块切除

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤。在我国，膀胱肿瘤发病率及病死率均居泌尿系统肿瘤首位。非肌层浸润性膀胱肿瘤占膀胱肿瘤的大多数。对于膀胱肿瘤的治疗目前以手术为主，辅以膀胱灌注治疗。手术治疗方法较多，各具优缺点。经尿道激光切除膀胱肿瘤是近年来新兴的膀胱肿瘤经尿道腔内治疗方法，相对于传统经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，激光切除技术具有出血少、无闭孔神经反射发生风险、瘤体标本保留完整且术后病理分期准确等优点，对于膀胱肿瘤有良好的治疗效果。我们2013年6月～2015年6月完成72例经尿道激光膀胱肿瘤整块切除(en bloc resection)手术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，男43例，女29例。年龄23～81岁，(63.0±7.2)岁。无症状肉眼血尿52例，肉眼血尿伴有尿痛6例，尿频、尿急等尿路刺激症状5例，体检B超发现9例。病程1～9个月，平均2.4月。B超及膀胱镜检查提示肿瘤直径5～30 mm，(21.4±7.3)mm，其中>20 mm 21例，单发49例，多发23例(2～4处)。肿瘤位于膀胱三角区26例，侧壁33例，顶部及前壁13例。膀胱镜下取活检，病理提示尿路上皮癌，低级别54例，高级别18例。术前根据影像学进行临床分期：Ta 2例，T161例，T29例，均为N0M0。长期抗凝药物治疗者停药7天后手术。术前严重肺部感染2例(耐甲氧西林葡萄球菌、多重耐药铜绿假单胞菌各1例)，经抗感染治疗肺部症状完全消失，痰培养阴性，尿液分析无异常且尿培养3次均呈阴性后实施手术。

病例选择标准：B超、膀胱镜、CT检查提示膀胱肿瘤且无淋巴结或远处转移，并经活检病理确定为膀胱尿路上皮细胞癌。

排除标准：肿瘤直径>3 cm；临床分期T3及以上；身体条件不能耐受腔内手术，主要指严重心血管肺部疾病、严重凝血功能障碍；拒绝接受手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 连续硬膜外麻醉，取截石位，生理盐水连续冲洗下直视置入操作镜，生理盐水冲洗。观察膀胱肿瘤大小、数目、形态、位置及双侧输尿管口位置。使用钬激光(科医人Power Suite 100 W系统，美国Lumenis公司，波长2100 nm)或者微拉激光(vela XL，德国Starmedtec公司，波长1.9 μm)进行手术。钬激光设置能量1.0～2.0 J，频率15～30 Hz，功率15～60 W。微拉激光设置为连续波工作模式，功率40～50 W。在距离膀胱肿瘤基底1.0 cm处切除。从肿瘤基底一侧开始扇形切割，借助水流冲力将已切开的肿瘤组织向上方冲起，使操作部位暴露更加明显，逐步向肌层扩大切除范围及深度，直至看见清晰的深肌层纤维，从而整块切除膀胱肿瘤，同时将肿瘤基底部周围2.0 cm组织汽化。术中如有出血，用激光纤维对准出血点进行点击以止血。对于特殊位置肿瘤如顶壁或顶壁前壁交界处肿瘤，通过减少膀胱灌注量和按压耻骨上区，然后按上述方法整块切除肿瘤。肿瘤切除后，常规于基底部位以活检钳随机点状钳取2～3块基底部标本送活检，使用冲洗器冲出或负压吸引器吸出切除的整块膀胱肿瘤组织，对于较大的整块肿瘤，在基底离断前使用激光将其纵行切成两块或者数块，使用冲洗器冲出或负压吸引器吸出膀胱肿瘤组织。留置F22三腔气囊导尿管，视膀胱出血情况接膀胱冲洗。

1.2.2 术后治疗 术后即刻膀胱灌注吡柔比星或表柔比星30 mg，以后每周1次，连续8次，以后每月1次，维持1年。术后留置导尿管1～3天，膀胱冲洗1～2天。初次复查为术后3个月，复查包括血、尿常规及膀胱镜检查。膀胱镜检查如发现肿块，取活检，经病理诊断确诊是否复发。

2 结果

72例均一次性完成肿瘤切除，术中基底部标本活检结果均呈阴性。手术时间5～30 min，平均20 min。术中基本无出血，均未发生闭孔神经反射。术中膀胱穿孔1例。留置导尿管1～3天，47例膀胱冲洗1天。术后病理诊断尿路上皮癌，低分级51例，高分级21例。病理分期Ta 27例，T139例，T26例。随访63例，随访率87.5%，随访时间2～30个月，平均13个月，膀胱镜检查并经活检病理提示切除范围外复发7例(11.1%)，复发时间为首次手术后8～14个月，平均10.3月，无原位复发病例。

3 讨论

TURBT是目前膀胱肿瘤最常用的手术方法，但该手术方法也存在一些不足，如闭孔神经反射引起膀胱穿孔、出血等，术中电凝形成焦痂不仅影响对切除深度的判定，而且术后焦痂脱落也会导致出血的发生[1]。

经尿道激光切除膀胱肿瘤是近年来新兴的膀胱肿瘤腔内治疗手段，与TURBT相比，在术中并发症(闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血)，术后膀胱冲洗时间，导尿管留置时间，平均住院时间等方面具有优势[2，3]，具有可能替代TURBT治疗膀胱肿瘤的潜能[4]。姜帅等[5]采用前瞻性研究比较经尿道等离子电切和钬激光治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的效果，钬激光组无闭孔神经反射发生，而等离子电切组发生率为36.7%(11/30)，而手术时间及术后膀胱冲洗量钬激光组均少于等离子电切组。钬激光的光纤头端激光能量被水迅速吸收，在光纤前端及侧面形成等离子泡，大小约1～2 mm[6]，等离子泡吸收脉冲式激光能量迅速膨胀，产生很高压强的冲击波对生物组织产生爆破作用，从而快速将组织切割开。钬激光具有消融和凝固双重作用，组织切割过程中不形成结痂创面，而是直接汽化组织形成1.0 mm的凝固层，减小创面的大面积结痂，从而降低出血的风险[7]。微拉激光波长1.9 μm，更加接近水的吸收峰值(1.94 μm)，并且为连续波工作模式，相对于钬激光而言，不会产生像钬激光脉冲工作模式中的爆破作用。微拉激光在进行手术切割和汽化时，组织创面更加平整，形成较薄的焦痂层，能够辨认切割深度，可以完整地进行膀胱肌层全层切除，切除范围准确，做到精准切除[8，9]。

我们采用钬激光及微拉激光进行膀胱肿瘤整块切除的体会是：在距肿瘤基底部1 cm的近侧扇形切开膀胱黏膜，利用水流冲力将切开肿瘤组织向上冲起，更加清晰暴露肿瘤基底的切割部位，逐步向肿瘤方向及深层进行切割，切至膀胱深肌层或浆膜层。对于较大的膀胱肿瘤可以用镜鞘将肿瘤向一侧推移，钝性显露切割部位，再行上述方法从而实现整块切除。如果肿瘤基底周围有较多粗大血管，可先使用激光消融血管进行凝固封闭，然后再切除肿瘤。使用激光可以早期、充分控制肿瘤基底部血管，减少术中出血，保持术中视野清晰，以实现术中精准切割和膀胱肿瘤的整块切除。术后一般不需要进行膀胱冲洗[10]。膀胱肿瘤整块切除能够提供充足的病理标本，从而保障对肿瘤进行准确病理诊断[11]。膀胱肿瘤复发大多数发生在肿瘤整块切除外的部位[12]，原位复发率低，但采用激光治疗能否降低肿瘤复发率，尚缺乏随机对照试验的临床研究[10]。刘余庆等[13]比较2 μm连续波激光与TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌，结果显示对于直径>3 cm的肿瘤，激光组术后复发率(3/19)低于电切组(17/40)。我们对72例行膀胱肿瘤整块切除，完成随访63例，平均随访13个月，复发7例，复发率11.1%，与国内文献报道[14,15]相似。国内外文献[16～20]报道显示，经尿道膀胱肿瘤切除手术对于T2期浸润性肿瘤，只要做到彻底切除肿瘤所在膀胱壁全层组织直至膀胱外脂肪并切除瘤体基底部周围2 cm黏膜，则该术式不但可以保留膀胱，有效提高患者生活质量，同时还可以达到与膀胱全切术相当的长期生存效果。经尿道激光手术可以完整切除肿瘤所在膀胱壁位置的逼尿肌全层组织，并可实现逼尿肌组织与外层结缔组织之间的精确剥离，从而达到肿瘤根治目的。

我们自2013年6月以来成功开展经尿道激光切除膀胱肿瘤手术72例，仅1例术中发生膀胱穿孔。该患者膀胱肿瘤直径约3.0 cm，为膀胱右侧壁菜花状广基瘤体，在经尿道激光切除膀胱肿瘤过程中发生膀胱壁穿孔，带蒂之瘤体由此被冲陷入膀胱外脂肪内，遂以等离子电切环配合电切镜鞘小心夹稳并钩回瘤体，于瘤蒂部位完整切除肿瘤，以蒸馏水反复冲洗膀胱，术后1天B超检查提示局限性尿外渗，术后3个月复查B超提示局限性尿外渗完全吸收，未见异常。

合理选择激光工作功率并熟练掌握切除深度、角度及范围是成功实施经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术的关键。准确把握切除的深度及范围并同时避免激光切除过深所致的膀胱穿孔等一系列并发症，有赖于术者前期熟练掌握TURBT手术技巧并通过实践运用获得的对激光特性的深入了解，这也构成了该项术式学习曲线最为重要的两个支撑点。基于此，有效缩短该术式学习曲线的措施建议如下：在开展该术式之前通过积累一定数量的TURBT手术操作经验以获取膀胱肿瘤腔内外科治疗的经验；通过激光碎石、激光前列腺切除等手术结合理论学习较为全面系统地掌握激光工作特性，特别是激光处理软组织的注意事项；针对不同形态的膀胱肿瘤，建议结合患者术前膀胱镜检查结果设计具体切除方案。

总之，我们认为经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术是一种安全、有效的手术方式，该手术方法能有效避免闭孔神经反射，最大限度降低出血风险，快速、有效地对膀胱肿瘤进行整块切除，值得临床推广。

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(修回日期：2016-01-24)

(责任编辑：王惠群)

Transurethral Laser en Bloc Resection of Bladder Tumor: Report of 72 Cases

ZhangXuhui,WangDongwen,YangSen,etal.

DepartmentofUrology,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China

WangDongwen,E-mail:urology2007@126.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral laser en bloc resection of bladder tumor. Methods A total of 72 patients with bladder tumor received transurethral laser en bloc resection of bladder tumor between June 2013 and June 2015. Preoperative cystoscopy was performed to confirm the location, numbers and size of the tumors. According to the medical imaging examinations, the preoperative clinical stages were Ta, T1, and T2N0M0, respectively. By using holmium laser or vela XL, the en bloc resection was completed near 1.0 cm of the tumor bases until the deep muscularis or the serosal layer. The intravesical instillation of pirarubicin or epidaunorubicin was performed postoperatively. Results All the operations were technically successful, without perforation or obturator nerve reflex. The operative time was 5-30 min (mean, 20 min). No significant blood loss occurred during operation. The postoperative catheterization time was 1-3 d. Bladder irrigation was carried out in 47 cases for 1 day. The pathological diagnosis was urethelial cell carcinoma. Postoperative pathological stages of enrolled cases were distributed as 27 cases of Ta staging, 39 cases of T1staging, and 6 cases of T2staging. A total of 63 cases were followed up for 2-30 months (mean, 13 months). The recurrence rate was 11.1% (7/63). Conclusions Transurethral laser en bloc resection of bladder tumor is safe and effective. It can provide sufficient specimens for pathological evaluation, being an excellent intravesical therapy for bladder tumor.

Bladder tumor; Transurethral resection of bladder tumor; The en bloc resection

国家临床重点专科建设项目(卫办医政函[2012]649号)

A

1009-6604(2016)04-0326-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.010

2015-10-10)

**通讯作者，E-mail：urology2007@126.com