Cockett综合征继发下肢静脉曲张或下肢肿胀25例

朱 健 王孝运 陈 健

(江苏大学附属昆山医院血管外科，昆山 215300)

·临床研究·

Cockett综合征继发下肢静脉曲张或下肢肿胀25例

朱 健 王孝运 陈 健*

(江苏大学附属昆山医院血管外科，昆山 215300)

目的 探讨Cockett综合征继发下肢静脉曲张或下肢肿胀的治疗方法及疗效。 方法 2014年3月～2015年3月我科对25例经血管造影明确诊断的Cockett综合征(继发下肢静脉曲张22例，下肢肿胀3例)行髂静脉经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angiography，PTA)，19例支架置入，22例静脉曲张二期行大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术。结果 25例均行髂静脉PTA，下肢静脉曲张17例行髂静脉支架置入，下肢肿胀2例行髂静脉支架置入。22例下肢静脉曲张介入术后1个月行下肢大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术。术后无明显下肢肿胀、下肢感染、深静脉血栓形成等并发症。术后1个月随访下肢肿胀治愈20例，好转5例。25例随访3～15个月，平均12.4月，无一例出现下肢明显肿胀、下肢静脉曲张复发及下肢深静脉血栓形成。 结论 Cockett综合征行髂静脉PTA，根据髂静脉狭窄情况决定是否行支架置入，术后下肢肿胀能够明显缓解，对于继发下肢静脉曲张的患者1个月后再行大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术，手术效果显著。

Cockett综合征； 下肢静脉曲张； 下肢肿胀； 髂静脉狭窄

1965年Cockett首次阐述Cockett综合征，即髂静脉被从其前方跨过的髂动脉压迫，导致静脉内粘连、管腔狭窄等改变，进而引起髂静脉血流受阻、下肢静脉回流障碍，产生一系列临床症状的综合征。我院2014年3月～2015年3月共收治Cockett综合征25例(22例继发下肢静脉曲张，3例继发下肢肿胀)，均在DSA下行髂静脉经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angiography，PTA)，19例行髂静脉支架置入术，22例继发下肢静脉曲张者在介入术后1个月再行下肢大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男13例，女12例。年龄31～86岁，平均55.4岁。合并下肢静脉曲张22例(静脉曲张CEAP分级：C2 4例，C3 6例，C4 10例，C5 1例，C6 1例)，病程4～15年，平均8.3年；下肢肿胀3例(中度水肿2例，重度水肿1例)，病程2～8年，平均3.4年。患侧与健侧大腿(髌骨上缘15 cm处)周径差≤1 cm 1例，1～3 cm 3例,>3 cm 21例。患肢深静脉顺行造影显示，21例髂静脉狭窄60%～95%，4例髂静脉闭塞。局麻下Seldinger技术穿刺患侧股静脉，行插管造影见(欧乃派克1∶1稀释后，以10 ml/s，单次注射剂量控制在20 ml，压力200 PSI)：盆腔内大量侧支血管建立，患侧下肢回心血流经盆腔内侧支血管汇入对侧髂静脉后再汇入下腔静脉，患侧腰升静脉往往扩张。所有患者均行狭窄近远端测压，压力差5～15 cm H2O(5～10 cm H2O 21例，10～15 cm H2O 4例)。

Cockett综合征诊断标准：①(正常髂静脉狭窄直径-狭窄处髂静脉直径)/正常髂静脉狭窄直径×100%≥60%；②盆腔可见明显侧支血管形成；③狭窄近端压力-狭窄远端压力≥4 cm H2O；④有下肢静脉曲张、下肢肿胀、皮肤色素沉着等临床表现。

病例选择标准：①确诊为Cockett综合征；②愿意接受PTA或支架置入治疗；③静脉曲张患者能二期接受手术治疗。

1.2 方法

平卧位。利多卡因10 ml局部麻醉患肢股动脉搏动最强点内下方1.5 cm处，行股静脉插管造影，根据造影情况，明确髂静脉狭窄诊断后，静脉注射肝素钠每千克体重50 U抗凝，预防血栓形成。建立路图后，在路图的指引下，泰尔茂亲水泥鳅软导丝配合Cordis单弯导管透视下缓慢通过狭窄段血管，顺利将导丝通到下腔静脉。沿导丝导入猪尾造影导管，导管顺利进入下腔静脉后，再次造影明确导管位于下腔静脉后，交换Ampalatz硬导丝，退出F5血管鞘，交换F8血管鞘。根据髂静脉狭窄程度选取5～8 mm球囊(Boston Scientific Corporation或Invatec S.r.l.)，透视下定位于血管狭窄处，压力泵进行预扩，扩张时往往可以看见球囊明显狭窄切迹，压力维持在2～8 kPa，直至球囊完全打开后维持3 min，回撤压力泵，狭窄血管的近端和远端均预扩完毕后，选择12～14 mm球囊(Boston Scientific Corporation或Invatec S.r.l.)透视下定位于血管狭窄处，压力泵进行球囊扩张(因髂静脉正常直径在10～15 mm，既要解除狭窄又要防止髂静脉被过度扩张破裂，所以选择12～14 mm球囊)。球囊扩张后血管鞘经延长管接高压注射器再次造影：6例经球囊扩张后，患侧髂静脉明显增宽，回心血流明显改善，盆腔内侧支循环明显减少，腰升静脉几乎消失，认为患侧血管球扩治疗效果明显，遂未放置支架。19例球囊扩张完毕后，再次造影，发现球囊扩张的血管壁明显回弹，髂静脉仍然明显狭窄，狭窄度均在60%以上，盆腔内仍然大量侧支血管建立，腰升静脉仍然扩张，患侧下肢静脉回心血流仍经盆腔内侧支血管汇入对侧髂静脉后再汇入下腔静脉，遂在髂静脉内植入支架(14～16) mm×80 mm(强生Cordis公司或Cook Incorporated)，支架近端在髂静脉汇入下腔静脉处，突出下腔静脉3～5 mm，透视下缓慢释放支架。顺利释放支架后，血管鞘再次经延长管接高压注射器造影：患侧髂静脉明显增宽，回心血流大部经支架通道进入下腔静脉，盆腔内侧支血管明显减少，有的完全消失，腰升静脉消失。拔除血管鞘，穿刺点加压包扎。术后所有患者行低分子肝素抗凝(法安明5000 U，皮下注射q12 h)，同时口服华法林，待INR在2～3时，停用低分子肝素。所有患者介入术后均穿医用弹力袜(2级高压)。22例继发下肢静脉曲张者，均在1个月后再次入院行患侧大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术，住院手术前停用华法林4～5 d，期间低分子肝素抗凝(法安明5000 U，皮下注射q12 h)抗凝治疗，手术麻醉考虑抗凝增加椎间隙麻醉的风险，选择全身麻醉。术后即恢复口服华法林，同时继续予以低分子肝素抗凝，待凝血检查中INR在2～3时，即停用低分子肝素，出院后继续口服华法林6～12个月，门诊定期监控凝血情况，穿弹力袜3个月以上。

1.3 效果评价[1]

影像学标准：血管完全通畅，即管腔残留狭窄<30%、支架置入后管腔残留狭窄<20%为治愈；血管部分通畅，即管腔残留狭窄≥30%且<70%为显效；闭塞的管腔开通但残留狭窄≥70%或阻塞段部分开通为好转；未达到以上标准为无效。

肢体肿胀改善标准：治疗后患侧与健侧大腿(髌骨上缘15 cm处)周径差≤1 cm为治愈，>1～3 cm为好转,>3 cm为无效。

2 结果

25例均成功施行PTA，球囊扩张范围超过狭窄段近远端各1～1.5 cm。手术时间30～90 min，平均42.6 min。6例经球囊扩张后，患侧髂静脉明显增宽，回心血流明显改善，盆腔内侧支循环明显减少，腰升静脉几乎消失，认为患侧血管球囊扩张治疗效果明显，遂未放置支架。19例球囊扩张完毕后，再次造影显示血管壁明显回缩，髂静脉仍然明显狭窄，狭窄度均在60%以上，盆腔内仍然大量侧支血管建立，腰升静脉仍然扩张，患侧下肢静脉回心血流仍经盆腔内侧支血管汇入对侧髂静脉后再汇入下腔静脉，遂在髂静脉内置入支架(14～16)mm×80 mm，支架近端在髂静脉汇入下腔静脉处。3例继发下肢肿胀者行PTA，术后下肢肿胀减轻；22例静脉曲张均成功施行大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术。术后患者继续口服华法林抗凝治疗6～12个月，维持INR在2.0～3.0。术后1个月随访下肢肿胀治愈20例，好转5例。25例随访3～15个月，平均12.4月，无一例出现下肢明显肿胀、下肢静脉曲张复发及下肢深静脉血栓形成。

3 讨论

3.1 髂静脉狭窄是否需要治疗

目前，国内尚缺少多中心大样本随机对照研究，所以对于髂静脉狭窄处理与否尚存争议。翟国钧等[2]认为左下肢静脉曲张患者中，Cockett综合征发病率可达50%，严重的左髂总静脉病变将影响左下肢深静脉功能。赵军等[3]认为当髂静脉狭窄程度≥50%时，静脉血栓的发生率将大大增加。压迫的程度越重，发生下肢深静脉血栓形成的可能性越大，症状也越重[4]。但此时由于侧支代偿，不立即发病。当血栓形成的诱因出现，如手术尤其是骨科手术、妇科的盆腔手术后各种因素所致的卧床及下肢活动减少等，将诱发血栓形成。本组3例Cockett综合征继发下肢肿胀，左下肢因为静脉血液回流障碍，下肢浅静脉、深静脉淤血严重，肢体肿胀明显，走动后加剧，经髂静脉PTA，2例植入支架后，下肢肿胀明显消失，肢体活动改善，患者治疗效果满意。22例继发下肢静脉曲张的Cockett综合征行髂静脉PTA，17例放置支架，1个月后再次入院行大隐静脉高位结扎时发现，9例静脉曲张较前改善，患者自诉下肢沉重、酸胀感较前减轻，色素沉着无明显改善。我们根据这些患者的术前后对比认为Cockett综合征行髂静脉PTA，必要时植入支架，治疗效果是确切的、有意义的。

3.2 介入治疗的注意事项

3.2.1 完善的术前准备 本组患者术前均行血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血全套(包括凝血四项、纤维蛋白、D-二聚体)、输血前常规(包括乙肝两对半、HAV、HCV、HIV和梅毒滴度)、心电图、全胸片等检查，下肢深静脉顺行造影必不可少[5]，85%的患者能够通过下肢深静脉正位、侧位顺行造影能够诊断出Cockett综合征，造影表现主要为：髂静脉出现明显狭窄，盆腔内大量侧支循环血管建立，患侧下肢深静脉血流经盆腔内侧支循环血管汇入对侧髂静脉后汇入下腔静脉，患侧腰升静脉明显扩张，在进一步行髂静脉治疗时必须先行股静脉插管造影明确这一诊断。当然也有部分患者在行下肢深静脉顺行造影时会出现股总静脉以上髂静脉显影不清，无法明确髂静脉的具体情况，对于此种情况必须进一步行股静脉插管造影明确髂静脉血流走行情况。

3.2.2 介入术中的注意事项 ①穿刺体会：穿刺是进行介入治疗的第一步，也是关键的一步。大多数患者通过触摸股动脉的搏动能够大体的定位股静脉的位置，一般在股动脉搏动最强点的内侧0.5 cm左右，消瘦的患者穿刺尤为容易。严重肥胖患者或许穿刺就不再那么容易，触摸股动脉的位置或许已经很困难，由于肥胖血管的定位也会出现改变，此时盲目穿刺，可能找不到股静脉，有时甚至会因多次穿刺进入股动脉，对股动脉造成损伤。此时我们可以有一个很简单的方法，通过深静脉顺行造影，找到股静脉的位置，再行穿刺一般都能成功，当然，如果用微穿刺针穿刺对患者来说更为安全，即使多次反复的穿刺，对股动脉、股静脉的创伤亦很小。②狭窄段血管通道的建立：通过股静脉的插管造影，路图的建立，对于髂静脉严重狭窄而并没有完全闭塞的患者来说，通过亲水泥鳅软导丝(泰尔茂)、导管(Cordis)的配合，顺利通过狭窄段血管相对容易些，关键要明确哪根是主干血管，必须通过主干血管的狭窄段进入主干血管的近端，因为狭窄远端大量侧支循环形成，切不可将导丝、导管进入分支血管，否则球囊扩张会造成血管破裂而大出血。对于髂静脉完全闭塞的患者，即使建立了路图，导丝导管血管配合通过闭塞段血管仍是有一定的难度。首先，我们必须明确主干血管的通道，通过仔细辨认造影图片和路图的建立，明确闭塞髂静脉的主干通道，然后用亲水泥鳅软导丝配合导管的支撑反复钻、磨，逐步向髂静脉的近端突破，直至导丝顺利进入下腔静脉。操作过程中，必须以导丝的头端来开路，操作要轻柔，导管可以辅助控制导丝的方向给予支撑，切不可盲目上行导丝导管，以免引起血管破裂。当软导丝无法成功开道时，可使用泰尔茂的硬滑导丝尝试。③狭窄或闭塞血管的成形。通过导丝导管血管通道建立完毕后，血管成形建议先用直径小一点的球囊进行预扩，我们常用5～8 mm的球囊预扩，预扩时压力泵切不可过快的扩张球囊，必须慢慢的增加压力，一般维持压力在2～8 kPa，逐步扩开球囊，边扩边询问患者的感受，大多数患者会有腰酸或腰痛的感觉，如果患者出现剧烈疼痛，则必须停止球囊扩张，防止球囊扩张造成血管破裂。预扩除扩张狭窄处血管外，狭窄血管的近端和远端也要预扩。预扩完毕后，我们一般选用12～14 mm球囊进行后扩。④是否植入支架及支架的选择。本组25例经髂静脉PTA后，19例植入支架。如何来判断是否需要植入支架呢？所有患者在后扩完毕后，必须再次经血管鞘造影，如果狭窄或闭塞段髂静脉明显扩张，盆腔内侧支明显较前减少，则无须植入支架。李晓强等[6]认为球囊扩张前后对近端或远端的血管分别测压，或许会更加严谨。对比经髂静脉PTA后髂静脉直径，如果正、侧位造影血管明显弹性回缩，盆腔内大量侧支血管不见好转，腰升静脉仍然明显扩张，髂静脉狭窄度>70%，近远端测压>4 cm H2O我们认为适合植入支架。支架的选择我们主要用(14～16) mm×80 mm。对于血管相对较直，血管弹性回缩明显，且扩开球囊所需压力较高时，我们推荐使用Optimed，因为这款支架的径向支撑力较大，而对于髂静脉血管相对扭曲明显的患者，我们推荐Smart Control,因为这款支架的柔顺性相对较好。对于支架的释放，孟庆友等[7]建议释放支架前反复观察左髂静脉开口的位置，以退鞘的方式释放，避免支架过多进入下腔静脉，支架进入下腔静脉尽量控制在3～5 mm。支架的长度应以覆盖病变两端正常血管的2 mm以上。⑤介入手术后的药物治疗：髂静脉介入手术成功后，尤其是植入支架的患者，特别要当心支架内血栓的形成。因此，术后我们建议监测凝血情况，低分子肝素定时皮下注射，我们一般用法安明5000 U q12 h，同时口服华法林片，患肢穿医用弹力袜。出院时继续口服华法林，INR尽量控制在2～3。

3.3 对于继发静脉曲张的二期处理

虽然髂静脉病变介入治疗后，下肢静脉曲张较前好转，患肢肿胀、酸痛的感觉较前改善，但马建军等[8]报道Cockett综合征患者行髂静脉介入治疗后下肢溃疡、色素沉着与未行介入手术的患者比较并无明显改善，故我们仍然提倡术后行大隐静脉高位结扎联合剥脱术。髂静脉狭窄血管介入治疗后的患者，由于深静脉血液回流通道的建立完善，大隐静脉高位结扎联合剥脱术后静脉曲张的复发率应明显降低[9]。

综上所述，对于Cockett综合征继发下肢静脉曲张或肿胀患者行髂静脉PTA治疗，部分患者行髂静脉支架置入治疗是必要的，且治疗效果确切，并发症少。对应于静脉曲张患者介入术后虽然下肢症状体征有所改善，但二期的大隐静脉高位结扎术联合曲张静脉剥脱术仍然是必要的，且髂静脉介入治疗后能明显减少静脉曲张手术的并发症及术后复发。

1 梁 卫，黄晓钟，张纪蔚，等.髂静脉狭窄腔内治疗的近期疗效.上海医学，2009,32(8)：676-679.

2 翟国钧，董国祥，栾景源.下肢静脉曲张与Cockett综合症关系的临床分析.中国普通外科杂志,2004,19(5):269-271.

3 赵 军，董国祥.左髂静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成.中华外科杂志,1998,36(1):12-14.

4 梁志会，崔进国，徐树彬，等.左侧髂静脉压迫综合征的介入治疗.中国微创外科杂志，2009,9 (7):640-643.

5 赵铁军，李晓强，钱爱明,等.深静脉顺行造影在Cockett综合征中的诊断应用价值.中华普通外科杂志，2014,29(4):269-271.

6 李晓强，周为明，聂中林,等.左髂静脉受压综合征的介入治疗.中华放射学杂志，2002,36(3):272-275.

7 孟庆友，李晓强.血管腔内介入治疗Cockett综合征.中国普通外科杂志,2006,21(10):736-738.

8 马建军，段永亮，张建勇.髂静脉受压综合征介入术后生活质量的研究.新疆医科大学学报,2009,32(4):443-445.

9 卢永明，麌哲科，赵文君.非血栓性髂静脉受压综合征在下肢慢性静脉功能不全中的诊治意义.中华实验外科杂志,2012,29(6):1190-1191.

(修回日期：2015-12-20)

(责任编辑：李贺琼)

Lower Limb Varicose Vein or Swelling Secondary to Cockett Syndrome

ZhuJian,WangXiaoyun,ChenJian.

DepartmentofVascularSurgery,KunshanHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Kunshan215300,China

ChenJian,E-mail:chenjian818@hotmail.com

Objective To explore the treatment method and curative effect for lower limb varicose vein or swelling secondary to Cockett syndrome. Methods From March 2014 to March 2015, a total of 25 cases of lower limb varicose vein (22 cases) or swelling (3 cases) secondary to Cockett syndrome were treated with percutaneous transluminal angiography (PTA). Stents were placed in the veins in 19 cases, and 22 patients with varicose veins were treated with the great saphenous vein high ligation and point type stripping at secondary stage. Results The operations were successful. The iliac vein PTA was performed in all the 25 patients. The iliac vein stent implantation was performed in 17 cases of varicose veins and 2 cases of lower limb swelling. The saphenous vein high ligation and point type stripping was performed in 22 cases of varicose veins of lower extremity at 1 month after the interventional treatment. Postoperatively, no complications such as lower limb swelling, infection, or deep vein thrombosis occurred. Follow-up at the first postoperative month showed 20 cases of cured and 5 cases of alleviated. Follow-up for 3-15 months (mean, 12.4 months) in the 25 cases showed no lower limb swelling, recurrence of varicose vein, or deep vein thrombosis. Conclusions Cockett syndrome patients can be treated with iliac vein PTA. Whether or not a stent placement is required is determined according to the extent of vein stenosis. Postoperatively, lower limb swelling can be significantly alleviated. For patients with secondary varicose vein of lower extremity, saphenous vein ligation and point type stripping is recommended after 1 month.

Cockett syndrome; Varicose vein; Lower extremity swelling; Iliac vein stenosis

A

1009-6604(2016)05-0428-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.012

2015-05-14)

*通讯作者，E-mail：chenjian818@hotmail.com