内镜黏膜下剜除术治疗胃间质瘤

吴正奇 卢林芝 张志镒 张锦华 李世华 赵光源 刘金殿

(甘肃省武威肿瘤医院消化内镜中心，武威 733000)

·临床研究·

内镜黏膜下剜除术治疗胃间质瘤

吴正奇 卢林芝*张志镒 张锦华①李世华 赵光源 刘金殿

(甘肃省武威肿瘤医院消化内镜中心，武威 733000)

目的 探讨内镜黏膜下剜除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)治疗胃间质瘤(gastric stromal tumors，GSTs)的疗效及安全性。 方法 2012年12月～2014年6月经胃镜、超声内镜诊断为胃固有肌层GISTs 33例，均采用ESE治疗(标记、注射、环形切开、病灶剥离、创面处理)。 结果 术后病理证实33例均完整切除瘤体，手术时间10～69 min，平均46 min。住院时间7～28 d，平均10.9 d。术后病理活检及免疫组化结果：胃肠平滑肌瘤6例，间质瘤26例，梭形细胞肿瘤1例；根据NIH危险分级，极低危31例，低危2例。3例术中出血，经内镜下热活检钳电凝止血或金属止血夹夹闭后成功止血，出血量50～300 ml，术中出血率9.1%(3/33)；1例术后持续黑便，经禁食水，口服肾上腺素盐水及静脉药物止血、抑酸等治疗后缓解，术后出血率3.0%(1/33)，总出血率12.1%(4/33)。2例发生穿孔，穿孔率6.1%(2/33)，经钛夹成功夹毕，无死亡。术后6～12个月33例均复查全腹部CT，未见肿瘤复发及转移。 结论 ESE治疗GST安全、有效。

胃间质瘤； 内镜黏膜下挖除术

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是消化道最常见的原发性非上皮性肿瘤，既往传统治疗方式是手术切除。内镜黏膜下剜除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)可切除位于黏膜肌层或固有肌层较小的GISTs(<3 cm)，但对于瘤体较大(>3 cm)、起源于固有肌层深层、部分向腔外生长的GISTs，仅通过内镜完整切除很困难，胃镜与腹腔镜双镜联合实现了两者的优势互补，是目前治疗 GISTs有效、微创的新方法[1，2]。本文回顾性分析我院2012年12月～2014年6月胃镜检查发现胃黏膜下肿物，经超声内镜诊断为胃间质瘤(gastric stromal tumors, GSTs)33例，采用ESE治疗的疗效及安全性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男11例，女22例。年龄27～72岁，(54.6±7.4)岁。28例有上腹部胀痛、反酸、烧心等症状，5例无明显不适，体检发现。病变直径0.5～2.5 cm，平均1.4 cm；位于贲门2例，胃底6例，胃角3例，胃体12例，胃窦10例。

病例选择标准：胃镜检查示胃黏膜下病变、超声内镜诊断为胃固有肌层GISTs，瘤体<3 cm，主要向腔内生长，心肺功能较好，无明显手术禁忌证，超声胃镜及胸腹部CT检查未发现其他脏器、壁外及远处淋巴结转移。排除怀疑有恶变、心肺功能差、凝血功能异常以及合并其他恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 设备及仪器 Olympus公司GIF-H260Z胃镜，EU-M30内镜超声系统(探头为UM-2R和UM-3R，分辨率分别为12、20 MHz)，NM-4-L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，HX-610-135止血夹，ERBE ICC-200高频电切装置，APC300氩离子凝固器，Hook knife及透明帽。

1.2.2 手术方法 术前完善心电图、胸片、血常规及凝血功能检查，行上腹部增强CT扫描进一步排除血管性病变及周围淋巴结转移。术前8 h禁食水，治疗前口服胃镜胶1支。术前再次行超声内镜明确病灶的形态、大小、范围及浸润深度，除外消化道壁外超声可见的淋巴结转移。全身静脉麻醉。①标记：用氩离子凝固器在病灶边缘行电凝标记。②注射：在标记点外侧用5 ml靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合配制进行多点黏膜下注射，至病灶处黏膜层明显抬起。③环形切开：用Hook knife沿病灶边缘标记点将病灶外侧缘黏膜层切开，先切开病灶远侧黏膜。④剥离病灶：应用头端屈曲的Hook knife切开黏膜下层，显露固有肌层后沿病灶边缘对其进行剥离，一边剥离一边黏膜下注射水垫，创面有渗血时用肾上腺素盐水冲洗或用活检钳电凝处理，剥离未完成前尽量不用金属夹以免影响操作，剥离完成后处理创面。⑤创面处理：切除病变后将创面可见的小血管用热活检钳电凝处理，必要时用金属止血夹夹闭，术中如有穿孔用金属夹夹闭。尽量将胃内气体和液体吸干净，切下的标本用大头针四周固定，测量病灶大小，甲醛固定，30 min内送病检。患者术后禁食水3～5 d，常规给予抑酸、止血、补液等对症治疗，术中如有穿孔或较大创面(>2 cm)加用广谱抗生素，密切观察病情，注意有无头颈部皮下气肿、膈下游离气体、黑便，密切观察穿孔、出血等并发症的发生，发生迟发性出血时紧急内镜下止血。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间10～69 min，平均46 min；住院时间7～28 d，平均10.9 d。术后病理活检及免疫组化结果：均完整切除瘤体，胃肠平滑肌瘤6例，间质瘤26例，梭形细胞肿瘤1例；根据NIH危险分级：极低危31例，低危2例。3例术中出血，经内镜下热活检钳电凝止血或金属止血夹夹闭后成功止血，出血量分别为50、100、300 ml，术中出血率9.1%(3/33)；1例术后持续黑便，经禁食水，口服肾上腺素盐水及静脉药物止血、抑酸等治疗后缓解，术后出血率3.0%(1/33)，总出血率12.1%(4/33)。2例发生穿孔，穿孔率6.1%，经钛夹成功夹毕，无死亡病例。

2.2 随访

术后3个月33例均复查胃镜，创面呈红色瘢痕改变；术后6个月23例复查胃镜，20例创面黏膜光滑，3例呈轻度炎症改变。术后6～12个月33例均复查全腹部CT，未见肿瘤复发及转移。

3 讨论

GISTs 是一组独立起源于胃肠道Cajal间质细胞的肿瘤，可发生在从食管至肛门的消化道任何部位，少数可起源于网膜、系膜及后腹膜[3]。常规内镜诊断GISTs较为困难，超声内镜提示来源于固有肌层的低回声肿瘤有助于间质瘤的诊断，诊断正确率可高达91.7%[3]。超声内镜结合CT检查对GISTs的诊断和指导治疗具有重要价值。

GISTs具有恶变倾向，因此，一旦发现均应切除。由于GISTs的主要转移途径是血行转移，淋巴结转移非常少见，淋巴结转移少于10%[4，5]，故淋巴结清扫不作手术治疗常规，治疗目标为完整切除瘤体，这一特点使内镜下治疗GISTs的优势得以发挥。ESE是在内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)基础上发展而来的，随着内镜技术及器械的不断改进与提高，使固有肌层肿瘤可以通过内镜切除，ESE实现了GISTs的早期治疗。由于GISTs几乎均起源于固有肌层，因此，ESE治疗风险大且易出现严重并发症[6]。余福兵等[7]报道内镜下治疗GSTs 20例均完整切除;孙圣斌等[8]报道内镜下治疗上消化道固有肌层肿瘤35例完整切除。本组33例均完整切除，定期随访未见病变残留及复发。我们认为ESE适合瘤体较小(<3 cm)且主要向腔内生长的肿瘤，瘤体较大或主要向腔外生长的肿瘤适合于胃镜与腹腔镜双镜联合或传统手术治疗，如果ESE术中出现无法处理的穿孔或大出血或瘤体切除困难亦可采用双镜联合治疗，故对于术前评估内镜下切除困难或风险较大者建议在手术室进行，以保证患者安全。

出血、穿孔是ESE的主要并发症，本组出血率12.1%(4/33)。出血分为术中出血和迟发型出血，术中出血指手术操作过程中的出血，迟发型出血指术后出现消化道出血的临床症状及实验室检查提示有消化道出血[9]。术中小血管出血可用热活检钳烧灼处理，而较大血管可用金属夹夹闭。具有喷水功能的内镜极为实用，能立即冲净创面上的血液，保持视野清晰，看清出血部位。病灶完整剥离后，可用热活检钳处理创面上的小血管，必要时用金属夹缝合创面，达到术中止血及预防术后出血的目的。需要注意的是，热活检钳处理血管断面不易过深，以免因此引起穿孔。虽然内镜下ESE治疗出血、穿孔并发症发生率较高，但只要设备齐全，操作熟练，上述并发症可在内镜下成功处理。如果术中创面经上述方法处理后可疑会发生迟发型出血者可在术后给予肾上腺素盐水间断口服，可有效降低迟发型出血。本组1例发生迟发型出血，经禁食水、抑酸、静脉止血及口服肾上腺素盐水后成功止血。穿孔有内镜下可见的穿孔和内镜下未见穿孔口，但患者出现少量皮下气肿、轻度腹胀、膈下少量游离气体的微小穿孔。内镜下可见的穿孔一般在术中能及时发现，穿孔一旦发现，立即用金属夹夹闭，术后给予禁食水、抗感染、抑酸3～5 d后可愈合。微小穿孔大多为术中损伤固有肌层但未完全切穿固有肌层形成，术后应密切观察病情，给予禁食水、抗感染、抑酸等治疗，一般1～3 d后都能自愈。本组穿孔率6.1%(2/33)，均成功夹闭。穿孔并不可怕，一般在术中均能及时发现，通过内镜下金属夹夹闭，内科保守治疗愈合，极少数较大穿孔需要手术处理[10]。术中用CO2气泵可避免因穿孔引起的腹腔积气，CO2气体可很快被人体吸收排泄。术前、术后加强管理可有效降低并发症的发生率和死亡率。

因GISTs可从良性到高度恶性，生物学行为较难预测，故而病灶残留是内镜下治疗不能忽视的另一并发症，但只要明确掌握其适应证，切除病灶时保持包膜完整，病灶残留发生率较低。综上所述，ESE治疗GISTs的微创、安全、有效，无严重手术相关并发症，由于本组病例数较少，随访期较短，远期疗效需要进一步随访观察。

1 王 颖,李艳霞,罗和生,等.内镜黏膜下挖除术治疗胃肠间质瘤的疗效分析.中华胃肠外科杂志,2014,17(4):352-355.

2 姚礼庆,钟芸诗,何梦江,等.内镜治疗胃胃肠间质瘤的可行性.中华胃肠外科杂志,2012,15(3):217-220.

3 Ito H，Inoue H，Ryozawa S，et al． Fine-needle aspirationbiopsy and endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastric gastrointestinal stromal tumors．Gastroenterol Res Pract,2012,2012:139083.

4 何裕隆.胃肠道间质瘤的外科治疗进展.中华实用外科杂志,2006,20(8)：629-630.

5 Levy AD, Remotti H, Thompson WM, et al. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographic, 2003, 23(2):283-304.

6 Al-Kalaawy M, El-Zohairy MA, Mostafa A, et al. Gastrointestinal stromal tumors (GIST),10-year experience: patterns of failure and prognostic factors for survival of 127 patients. J Egypt Natl Canc Inst,2012,24(1):31-39.

7 余福兵，何夕昆, 郝 玲，等.内镜黏膜下剥离切除胃间质瘤的治疗价值探讨.中国内镜杂志, 2011,117(5):23-25.

8 孙圣斌，黄曼玲,刘爱斯，等.内镜粘膜下剥离术治疗上消化道固有肌层肿瘤的探讨.中国内镜杂志, 2014，20(3)：38-41.

9 Chumg IK, Lee JH, Lee SH, et al. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study. Gastrointest Endosc, 2009, 69(7):1228-1235.

10 弭希峰.内镜下黏膜下层剥离术治疗胃肠道病变进展.中国微创外科杂志,2011,11(9):849-853.

(修回日期：2015-12-16)

(责任编辑：李贺琼)

Endoscopic Submucosal Excavation for Gastric Stromal Tumors

WuZhengqi,LuLinzhi,ZhangZhiyi,etal.

DepartmentofEndoscopicCenter,GansuProvinceWuweiTumorHospital,Wuwei733000,China

LuLinzhi,E-mail:lulinzh12006@163.com

Objective To assess the efficacy and safety of endoscopic submucosal excavation (ESE) for gastric stromal tumors (GSTs). Methods Clinical data of 33 cases of gastric muscularis propria GST diagnosed by gastroscope and endoscopic ultrasonography from December 2012 to June 2014 were analyzed retrospectively. The patients were treated with ESE (marking, injection, annular incision, focus peeling, and wound treatment). Results Tumors of all 33 cases were resected completely without residue proved by postoperative pathology within 10-69 min (average, 46 min). The hospitalization time was 7-28 d (average, 10.9 d). The postoperative pathological biopsy and immunohistochemical results showed 6 cases of gastrointestinal leiomyomas, 26 cases of stromal tumors, and 1 case of spindle cell tumor. According to the NIH risk stratification, 31 cases were very low risk and 2 were low risk. Three patients with hemorrhage were treated successfully by argon plasma coagulation or hot biopsy forceps or metal clipping. The blood loss was 50-300 ml, with an intraoperative bleeding rate of 9.1%. One patient developed postoperative persistent melena and was treated with abrosia, oral administration of adrenalin saline and intravenous inhibiting acid drug, with a postoperative bleeding rate of 3.0% (1/33). The total rate of hemorrhage was 12.1% (4/33). Perforation occurred in 2 patients, with a perforation rate of 6.1%(2/33). All were cured with titanium clipping successfully. There was no death case. No recurrence or metastasis was seen during follow-ups for 6-12 months. Conclusion ESE is safe and effective for the treatment of GSTs.

Gastric stromal tumors; Endoscopic submucosal excavation

A

1009-6604(2016)05-0421-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.010

2015-08-06)

*通讯作者，E-mail：lulinzh12006@163.com

①(甘肃省第二人民医院消化科，兰州 730000)