初探“清上畅中法”在痤疮治疗中的运用*

侯 波，黄陈招，鲍健欣

(1.上海市杨浦区中医医院皮肤科，上海 200090;2.浙江省玉环县人民医院中医科，浙江玉环 317600; 3.上海中医药大学中医文献研究所，上海 201203)

初探“清上畅中法”在痤疮治疗中的运用*

侯 波1，黄陈招2，鲍健欣3△

(1.上海市杨浦区中医医院皮肤科，上海 200090;2.浙江省玉环县人民医院中医科，浙江玉环 317600; 3.上海中医药大学中医文献研究所，上海 201203)

痤疮为皮肤科常见疾病，好发于青壮年群体，古今医家常以火、热论之，泻火、清热是其主要治法。而笔者经多年临床观察发现，现代青壮年痤疮患者由于受阳盛体质、饮食不节、起居失常等因素影响，往往上焦肺热、中焦脾胃失调的病理状态同时存在。临床可见皮肤油腻，颜面、颈项、胸背部散在粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节等损害。伴口臭、大便黏滞、排便不畅等症状。若仅以热论之恐失偏颇，仅以清热法治之则难奏全功。故试分析此类痤疮的病因病机及特点，提出清上焦肺热、畅中焦气机的并治之法，自拟清金畅中饮运用于临床，使上焦热清、中焦湿化，从而达到改善皮损的目的。

痤疮;青壮年;清上畅中法;清金畅中饮

痤疮又称粉刺，因皮损类似疮疡疔疖，古今医家常以“火”“热”论之，故在治疗上以泻火清热法多见。笔者初行医时多以泻肺热之法治疗青壮年痤疮，方用枇杷清肺饮、黄连解毒汤、三黄汤之类，药用大黄、石膏、寒水石之属直折其火。有些患者疗效尚可，而有些患者却收效甚微，甚至出现皮损加重的情况。何以时效时不效?笔者详加审察后发现，青壮年痤疮患者不仅有肺热的证候表现，且多伴有中焦湿阻的证候特点。故提出“清上畅中法”，自拟“清金畅中饮”，以上焦中焦并治、清热化湿并行之法治疗，疗效较为满意。

1 病因病机

如前所述，痤疮之病机不但有“热”亦常伴有“湿”，两者或同时并见或相继出现。痤之始生多责之上焦之热，痤之黏缠多责之中焦之湿。湿邪蕴于中焦则脾胃失健，气机失调，湿与热合则致痤疮缠绵难愈，兹分而述之。

1.1 痤疮之“热”

痤疮患者多伴有上焦肺热证候。《素问·六节藏象论》记载:“肺者，气之本，魄之处也。其华在毛，其充在皮。”肺上通于喉，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若风热之邪从口鼻、皮毛侵袭，伤及肺脏，肺经热盛，郁于肌肤，气血阻滞，则发为痤疮。此外，痤疮之“热”还与患者的发病年龄密切相关。痤疮多发于青壮年，尤其常见于15～18岁之间［1］。青壮年雄激素分泌相对较高，皮脂腺分泌旺盛，皮肤比较油腻。素体阳热偏盛，容易引动外热，内外合邪、营卫不行、热邪循经上扰熏于面部或身体，发为痤疮。如清·祁坤《外科大成》云:“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”又如清·吴谦《医宗金鉴》云:“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”

1.2 痤疮之“湿”

中焦湿阻证候在临床上日益多见，与以下因素关系密切。一是现代人饮食结构的改变。近年来，我国居民膳食模式发生较大转变，植物性食物占比下降，而高营养、高热量、高脂肪食物摄入明显增加，导致中焦脾胃受损，湿自内生;二是现代人生活起居的变化。无论是工作还是休闲时刻的活动量明显减少，久坐久卧的状态较多。中医所谓“五劳所伤”中就有“久坐伤肉”“久卧伤气”之说。久坐少动使人体气血运行不畅，脾胃运化功能减弱，升清降浊失调，湿邪留恋中焦;三是就笔者所在城市而言，上海处于沿海地区，湿气较重;四是空调的普及，使现代人在天热之时汗孔闭塞，难以排汗。如此种种，均可导致湿邪郁闭于内，阻遏脾阳。中焦湿阻，致脾胃气机升降失调，清浊不分则诸证丛生。

2 治法方药

由于青壮年痤疮患者除单纯的肺热证候表现之外，还多兼夹中焦湿阻的特征，故笔者主张上焦、中焦并治，以“清上畅中法”论治，并自拟“清金畅中饮”方运用于临床，每每获效。清上即清上焦肺热。肺主皮毛，开窍于鼻;肺为娇脏，易感外邪。肺经受风邪侵袭，邪壅肌肤，可见丘疹型粉刺，甚至囊肿型痤疮，兼见皮损处时有疼痛、口渴溲赤等症。宜清泄肺热，多用枇杷叶、桑白皮、桑叶、黄芩之属。畅中即调畅中焦气机。湿阻中焦常见痤疮缠绵难愈、面部油垢、口中有异味、体倦身重、大便黏滞难解或溏薄量多、舌苔白腻或黄腻等症状，宜健脾行气化湿。遵《素问·藏气法时论》“脾苦湿，急食苦以燥之”之意，适当选用味苦性辛温、燥中焦湿土之品。同时，又因青壮年阶段的痤疮患者大多皮脂腺分泌旺盛，肺热症状相对明显，故燥湿之药一般不宜选用过于辛燥之品，如干姜之类。可选用半夏、厚朴、白术之属，与清肺热之药合用，则上焦肺热得清、中焦脾胃湿邪易化。

3 典型病案

患者男性，25岁，其面、颈、背部皮疹反复发作两年余。患者原籍广东，平素喜食辛辣荤腥。两年前来沪工作不久发现面、颈、背部均出现红色、白色丘疹，数量日渐增多，随之出现脓疱及囊肿，皮损处自觉瘙痒不适。患者初发病时在外院皮肤科就诊，曾服用疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银花泡茶等药物。初期效果明显，皮损消退较多，皮肤油腻得以改善。但患者劳累或食用辛辣食物后皮损又见增多，续以前法治疗却无寸功。2013年10月14日来本院求诊。当时患者诉体倦、纳呆、口中黏腻有异味、大便黏滞不爽、肛门灼热潮湿、小便尚调，舌形胖大、舌苔薄黄腻、脉滑略数。症见患者颜面、颈、背部皮肤油腻，弥漫粟粒大小红色丘疹、囊肿、脓疱，部分囊肿有波动感，脓疱顶端见黄白色分泌物。中医诊断痤疮，辨证属上焦肺热、中焦湿阻，治拟清泄肺热、畅中化湿。方药清金畅中饮化裁:枇杷叶20 g，生山楂30 g，茵陈20 g，生石膏15 g，白豆蔻6 g;桑白皮、生甘草、生侧柏、黄芩、丹参、丹皮、生白术、苍术、半夏、厚朴花各10 g。7剂水煎服，每日1剂去渍取400 ml，分2次饭后服用。二诊时患者诉皮肤油腻及口中异味减轻，新发皮损明显减少。效不更方，守方7剂。三诊患者诉未见明显新发皮损，皮肤瘙痒不明显，囊肿未见增多，部分脓疱已溃结痂。上方加厚朴10 g、陈皮20 g继续口服。此后以本方加减治疗，共经5次诊治，患者面部、颈、背部丘疹、囊肿基本消退，仅遗留面部色素沉着。3周后随访患者基本无新发皮损，面部色素沉着也逐渐消退。

按:该患者罹病之初上焦肺热征象明显，使用清热法治疗效果尚佳。后患者病情反复，再给予清热解毒法皮损却不减反增，原因有二:一为苦寒之药多用易遏脾阳，脾阳不振则湿气缠绵难化，二为内湿已盛，加之患者迁居上海处于潮湿之地。内外湿邪相合，则症情难解。究其病机的重点，在于湿浊内蕴脾胃，中焦气机失常。笔者自拟“清金畅中饮”以枇杷叶、桑白皮、生侧柏、生石膏、黄芩清肺热，控制皮肤油脂分泌;以生白术、苍术、茵陈、半夏、白豆蔻、厚朴花健脾化湿，调畅中焦气机。两类相和，湿去则热清，故诸证得解。

4 结语

清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰:“面病专属于胃”，“至于风刺、粉刺……皮肤瘙痒等症，或由风客皮毛，或由痰渍脏腑，或由上焦火毒，或由脾肺风湿搏热，皆面上杂病也，治之俱当以阳明为主。”认为痤疮治疗重在阳明，应从手阳明大肠、足阳明胃入手，肺与大肠、脾与胃皆是脏与腑的关系。痤疮患者上焦之热与中焦之湿常常夹杂并见，故清解肺热的同时勿忘祛除脾胃湿邪，治疗宜“清”宜“通”。在清肺祛脂的基础上加上健脾燥湿、理气通便之品，则脾气健运，湿热易除，大便畅通，邪有出路，痤疮平复。

［1］ WILLIAM D JAMES，TIMOTHY G BERGER，DIRK M ELSTON.Andrews’Diseases of the skin［M］.10th ed.Philadelphia: Elsevier Company，2006:232.

A Primary Study on Clearing the Upper Energizer and Regulating the Middle Energizer Applying to the Treatment of Acne

HOU Bo1，HUANG Chen-zhao2，BAO Jian-xin3△
(1.Dermatology of Traditional Chinese Medicine，Yangpu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200090，China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine，People’s Hospital of Yuhuan County，Zhejiang，Taizhou 317600，China; 3.Research Institute of Traditional Chinese Medicine literature，Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China)

Acne occurs with greatest frequency among the young adults.We usually think the heat is the cause of the disease.Discharging fire and clearing heat is the most common treatment method.During my clinical experience，acne among the young adults manifesting the lung heat and the spleen and stomach discord due to constitution with overabundance of Yang and irregularity in daily life and meal.Acne is characterized by comedones，papules，pustules and nodules affecting primarily the face，neck and upper trunk or accompany with sebum secretion increases，halitosis，abnormal defecation，etc.If only talking about the heat is the cause of the disease and clearing heating is the method，it is difficult to get perfect effect.If only treating the acne with clearing heat，it is hard to cure.The article is trying to analyze the cause of the acne form many ways.The article also provides clearing the lung and regulating the middle energizer to alleviate the disease.According to the situation，I homemade prescribe“Qingjin Changzhong Decoction”to improve the acne.

Acne;young adults;Clearing the upper energizer and regulating the middle energizer;Qingjin Changzhong Decoction

R758.73+3

A

1006-3250(2016)12-1709-02

2016-05-09

上海市杨浦区卫生和计划生育委员会“中医三年行动计划”科研课题(zy201404004)

侯 波(1976-)，女，上海人，主治医师，医学硕士，从事中医药皮肤病的临床与研究。

△通讯作者:鲍健欣(1977-)，女，上海人，医学硕士，助理研究员，从事中医临床文献的研究，Tel:15800649104，E-mail: bjx1977@126.com。