从虚邪痰瘀探讨类风湿关节炎的辨治

王红权，詹 杰

(湖北省荆门市第二人民医院，湖北荆门 448000)

从虚邪痰瘀探讨类风湿关节炎的辨治

王红权，詹 杰△

(湖北省荆门市第二人民医院，湖北荆门 448000)

虚、邪、痰、瘀在类风湿关节炎(RA)的发生、发展及病理改变中具有重要作用。正气亏虚是RA发生的内因，为病之本;邪气盛是RA发病的外因，为病之标;痰瘀阻络是内外因综合因素作用后的病机转归。辨治中常以扶正祛邪、缓急止痛、标本兼顾，活血祛瘀、豁痰通络立法，将扶正固本贯穿于RA治疗始终。运用中医辨证与西医辨病相结合，根据感邪性质之轻重缓急分期、联合用药，体现中西医合参、优势互补，达到有效缓解病情并阻止病情进展的目的。

类风湿关节炎;正气亏虚;邪气盛;痰瘀阻络;辨治

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性破坏性、对称性小关节受累为特征的全身性自身免疫病，以关节滑膜和软骨为主要损伤靶点，有反复活动性，并最终造成关节软骨破坏及渐进性功能障碍，甚者可致残［1］，属于中医“痹症”“历节风”“白虎历节”“尪痹”范畴。如何较好地控制RA患者病情一直是中西医学界风湿病研究者关注的焦点。近年实践表明，运用中医辨证与西医辨病相结合，中医药或中西医联合用药能明显改善RA患者临床症状及理化指标，有效阻止病情进展，且疗效稳定可靠，无明显毒副反应。现就从“虚、邪、痰、瘀”角度对RA病因病机特点及辨治思路作简要探讨。

1 类风湿关节炎的病因病机特点

1．1 正气亏虚是内因，为病之本;邪气盛是外因，为病之标

由于素体禀赋不足，或阳气阴精虚衰，或五脏虚损，或气血不充致腠理空虚;复感外邪，乘虚而入，合而为患，直接或反复侵犯肢体关节、肌肉或络脉，进而留滞经络，闭阻气血;或因络脉空虚及机体内环境稳态失衡而招致内邪，内外之邪合而为患，黏滞缠绵于关节筋骨，致筋骨、关节、肌肉肿胀疼痛、难缠难愈的状态。正如宋·严用和《济生方·五痹》所言:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，也符合“至虚之处必为受邪之所”之论。再者，由于脏腑(主要为肝、脾、肾)及内在气血津液亏虚而无力驱邪，使寒痰瘀诸邪痹着留滞筋骨血脉、日久难去，致气血经络闭阻，最终以正气亏虚不能祛邪外出，邪气留着筋骨、血脉、筋肉、关节难去而发病，形成以正气亏虚为本、邪气壅盛为标之本虚标实的病机特点。

1．2 痰瘀阻络是内外因综合因素作用的病机转归

《类证治裁·痹证论治》认为，痹久不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。认为此处之络既指脏腑深部之脉络，也指腠理、筋膜、关节等表浅之络脉。在以肺脾肾三脏为主的脏腑功能失调后，致水湿代谢障碍而内生痰湿;或因慢性久病致脏腑气机功能失调，血气凝结致津液停聚，变生痰饮;或因久痹屡发，正气损伤较重，邪渐入里伤及脏腑，致脏腑功能虚损，气虚无力行血，血行不畅致瘀;或因外伤、跌扑闪挫，或风寒湿热诸邪侵入后留滞不去伤及络脉而致瘀，即“久病入络”“痹久必瘀”“邪与气血两凝，结聚络脉”之谓也。由于痰凝、血瘀、津阻等互结互病、相互作用，形成恶性循环，但总以腠理、筋膜、骨节之络脉中痰瘀阻络而致气血津液阻痹不通为共同病理特点，甚者则循脏腑之络侵袭本脏腑，最终形成以痰瘀内生或互结，流注关节，络脉痹阻，腐蚀关节，败坏形体，为肿为痛之痹症。正如清·叶天士在对本病的病理演变中所提出的“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败痰凝瘀，混处经络”，也与董西园在《医级·杂病》论痹之时所提出的“痹非三气，患在痰瘀”之说相合。因此，无论是脏腑内伤还是跌扑闪挫，或是外感六淫均可因痰瘀阻络而致痹。由于痰浊、瘀血的形成在RA的发生发展及病理改变中起到重要作用，致其最终形成疑难顽症。这也是在RA的病变过程中，由于正气亏虚、无力祛邪，并受内外之邪袭扰等多种因素作用后的病机转归，RA痰瘀阻络大多出现在疾病后期，痰浊、瘀血等相互搏结，日久蕴结成毒往往成为致病关键所在［2］，也是RA的核心病机之一。

2 类风湿关节的辨治大法

2．1 扶正祛邪，缓急止痛，标本兼顾

由于本病常为内在正气亏虚(以气血两虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚为主)，复感外邪，或直接侵入筋骨、肌肉、关节且黏滞缠绵不去的状态，日久成痹且伤脏伤腑，因此治疗上强调扶正祛邪，缓急止痛。扶正是为了更好的祛邪，常用益气、养血、补肝、健脾、温肾之法，其中益气、养血以祛风，补肝以强筋，健脾以祛湿，温肾以散寒。如被后世医家作为扶正祛邪代表方的独活寄生汤，既能祛风散寒除湿，同时又兼具补气血、滋肝肾之效。还有如八珍汤合蠲痹汤，或四君子汤，或当归补血汤，或六味地黄丸合独活寄生汤，或右归丸等加减治疗，均可收良效。祛邪主要以散寒、祛风、除湿为主。对因邪盛(以风寒湿为主)所致的疼痛、肿胀等症状明显者，在扶正治本同时加以缓急止痛治其标，常用方如乌头汤、桂枝芍药知母汤、宣痹汤、四妙勇安汤等。并根据感邪性质、轻重缓急随证加减，如风胜者加秦艽、徐长卿、桑枝、威灵仙、防风等;寒胜者加制附片、淫羊藿、细辛等;湿胜者可加茯苓、白术、苍术、薏苡仁等。

扶正与祛邪的权衡需根据临证之时感邪性质结合患者自身体质特点与恢复状况及临床转归而立，达到标本兼顾。

2．2 活血祛瘀，豁痰通络

针对RA的病机特点及病理特征运用活血化瘀、豁痰通络立法可使得血络瘀滞得行，气机得畅，络通无阻，痰散瘀解，病邪得除，还能改善临床症状及生化指标。

由于久病后病邪深伏脏络腑络，位深属里，此时气血津液的病理变化日趋凸显，复因内外之邪相合，形成痰瘀，伤及络脉，阻滞不通，不通则痛、则肿，日久导致关节肿胀、变形、持续疼痛并逐渐加重，不易消除。此时以关节肿胀、刺痛或疼痛夜甚及关节皮下硬结、屈伸不利、关节局部肤色晦暗、变形等为主，皆因痰瘀阻滞络脉所致。此时之病邪非祛风胜湿、淡渗利水、通络止痛之品能消，因此常以活血祛瘀、豁痰通络立法，辅以淡渗利湿之品。多选用小活络丹、身痛逐瘀汤、桃红四物汤或涤痰蠲痹汤加减［2］(方用皂角刺、白芥子、胆南星、半夏、茯苓、当归、川芎、穿山甲、地龙、鸡血藤、白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英、三棱、莪术)。常加减以活血祛瘀、豁痰通络为主的如三棱、莪术、丹参、夏枯草、白芥子、土茯苓、山慈菇、皂刺等使瘀痰得除;同时配合应用如香附、黄芪等行气之品，既所谓气行则血行，血行则瘀通，通则不痛;配合防己、茯苓、白术、萆薢、泽泻、薏苡仁等淡渗利湿之品，使湿去则痰除;并可添加搜剔动药，常用虫蚁灵动之品如全蝎、蜈蚣、土鳖虫、白花蛇、地龙等，使络通痛止，瘀滞自除。

由于活血之品易伤正气，使正气更虚，因此用活血药物时可以辅以扶正、养血之品。

2．3 辨证辨病相结合，中西医合参，优势互补

RA的主要病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终导致关节畸形及功能丧失［3］。其病理复杂，病程较长，后期病情较重，不能完全治愈，但经积极规范治疗后病情多可得到缓解。目前对RA的治疗多提倡中医辨证与西医辨病相结合的衷中参西法，以扬长避短，显现中西医理论交融汇通。

中医辨证多偏重于正气亏虚之本(肝肾、气血亏虚、脾肾阳虚)，亦注重痰、瘀、风、寒、湿等实邪致病之标。RA不同时期有不同的临床证候，且感邪性质、轻重缓急亦有别。因此，中医辨证并非完全按照所规范的证型而辨，临证时应根据疾病的证候演变规律而论，治法亦有别。西医辨病即借助西医在诊断上的优势，用西医诊断标准以确诊RA是最基本的内容。中医治疗RA也常根据或借助西医影像学检查(早期以MRI为主)，实验室指标如抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗本)、抗核周因子(APF)、急性炎性指标(如ESR、C反应蛋白)及DAS28评分等来判断RA的活动性及所处分期(急性期或缓急期)，从而决定中西医的不同治法。同时同样可借助RA的某些客观指标如晨僵时间、关节肿胀度、急性炎性指标(如ESR、C反应蛋白)、DAS28评分等来评判中医治疗效果。

辨证用药方面，通过中医辨证联合非甾体抗炎药(NSAIDs)或改善病情的抗风湿药(DMARDs)规范应用。特别在后期可使用中药调理患者全身情况，并结合人体正气亏虚偏重之不同，通过调整脏腑功能及气血阴阳之盛衰，达到扶正固本、缓解临床症状、防止病情进展的目的。同时也可使联合用药后能较好地发挥协同作用，体现出优势互补。

辨病分期用药方面，RA的早期亦即是活动期，以疼痛、肿胀、晨僵为主。中医认为此期以正虚邪盛为主，治疗多以扶正(固本)祛邪立法，并可按气血不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚之不同辨证，同时还需根据感邪性质之不同选用相应祛邪药。常用如扶正为主的补血汤、黄芪桂枝五物汤，以祛邪为主的乌头汤、宣痹汤、桂枝芍药知母汤等，同时可酌加白花蛇、地龙等虫类药及乳香、没药、鸡血藤等活血止痛之品，并联合使用NSAIDs及DMARDs以较好地缓解症状。晚期亦即缓解期，此期疼痛可稍缓解，但关节肿胀变形不易消退，多为痰瘀留滞关节局部，日久不去而致。此期病理改变多以侵蚀骨及关节软骨为主，往往因痰瘀日久而致关节软骨或骨质破坏及关节变形，此期可以二陈汤合桃红四物汤或身痛逐瘀汤加减治疗。多选用祛痰瘀药如白芥子、胆南星、僵蚕等，对于有骨质破坏及关节变形者多选用骨碎补、自然铜、补骨脂、生牡蛎等［4］;同时联合使用DMARDs或植物类抗风湿药如白芍总苷、雷公藤制剂、青风藤制剂等维持治疗。

3 小结

综上所述，RA的病机可概括为虚、邪、痰、瘀等方面。在其发病、病情进展等过程中以正气亏虚为本、邪气盛为标，痰瘀阻络为内外之邪相合后的病机转归，从而决定了RA缠绵难愈、易反复的临床特点。因此以扶正固本贯穿于RA治疗始终，并根据感邪性质之轻重缓急、正邪消长平衡状态等灵活遣方选药，避轻就重。特别是在RA的后期主要针对痰瘀阻络的病机特点以活血祛瘀、豁痰通络立法，通过中医辨证与西医辨病相结合，分期联合用药，体现优势互补，从而达到有效缓解病情并阻止病情进展的目的。

［1］王红权，陈龙全．白细胞介素家族在类风湿关节炎中的表达意义［J］．中国免疫学杂志，2011，27(12):1113-1115．

［2］刘维，王朝旭．从叶天士“久病入络”思想辨治类风湿关节炎痰瘀痹阻证［J］．中国中医基础医学杂志，2012，18(8):865-866．

［3］中华医学会风湿病学分会．类风湿关节炎诊断及治疗指南［J］．中华风湿病学杂志，2010，14(4):265-270．

［4］王承德，沈丕安，胡荫奇．实用中医风湿病学［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2009:507．

Treatment of Rheumatoid Arthritis from Deficiency，Phlegm and Blood Stasis

WANG Hong-quan，ZHAN Jie
(Jing Men NO．2 People’s Hospital，Jingmen 448000，China)

Deficiency，Pathogenic qi，Phlegm，Blood stasis occupy an important role in the development and pathological change of Rheumatoid Arthritis(RA)．Deficiency of Vital qi is the inherent cause of RA，Excess of Pathogenic qi is the Pathogenesis of RA external factors，For the manifestation of disease;Syndrome of Phlegm and Blood stasis blocking collaterals is the internal cause and extrinsic cause on the interaction in the Pathogenesis sequelae．Treatment based on syndrome differentiation often strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor，stop pain，treating both manifestation and root cause of disease;promoting blood circulation for removing blood stasis;expelling phlegm for removing obstruction in collaterals as method of treatment;using the strengthening and consolidating body resistance throughout the RA treatment．While the use of TCM treatment based on disease differentiation and Western medicine disease differentiation treatment combined with，according to the level of the pathogenic qi，combination drug therapy．It reflects TCM and Western medicine cross references，complementary advantages，thereby effectively alleviate and prevent disease progression．

Rheumatoid Arthritis;Deficiency of vital qi;Excess of pathogenic qi;Syndrome of phlegm and blood stasis blocking collaterals; Treatment based on syndrome differentiation

R593．22

A

1006-3250(2016)02-0169-02

2015-05-17

王红权(1982-)，男(土家族)，湖北宣恩人，主治医师，医学硕士，从事中西医结合防治风湿病的临床与基础研究。

△通讯作者:詹 杰，E-mail:479049726@qq．com。