张智龙运用“五脏苦欲补泻”理论治疗失眠经验探析

张 萍，张智龙

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

张智龙运用“五脏苦欲补泻”理论治疗失眠经验探析

张 萍，张智龙△

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

失眠是当今人类面临的一个重要健康问题，发病率呈渐增趋势。由于长期服用镇静剂存在着难以克服的副作用，使很多病人寻求中医治疗。张智龙教授依据《黄帝内经》中五脏藏神的理论提出失眠的本质在于五神不能安舍于五脏，依据《素问·脏气法时论》“五脏苦欲补泻”理论灵活运用，以安其神、复其性，使神凝、魂藏、魄静、意安、志宁，治疗失眠效如桴鼓。

失眠;中医;张智龙;经验

失眠是临床常见病、多发病，属于中医“不寐”“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等范畴。中医学认为，睡眠与人体阴阳、脏腑、气血息息相关。阴阳的和调平秘、脏腑的协调统一、气血的充盛调畅、气机的升降和顺、神魂魄意志的安宁，是睡眠的必要条件。五脏神与睡眠密切相关。《灵枢·本神》提出五神入舍于五脏，同时五脏之神依存于五脏之精，即五脏之精充养五神。正如《素问·五脏别论》云:“五脏者，藏精气而不泻也。”精气满则养神，神有所养方能静安于其舍而得安卧。若五脏精气亏损、神失所养，或有邪在五脏，扰神不安则五神不能安于其舍，而有失眠诸证。因此，失眠的本质在于五神不能安舍于五脏。“五脏苦欲补泻”出自《素问·脏气法时论》，是指导临证遣方用药的基本法则。正如李中梓《医宗必读》所云:“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一义也，不明乎此，不足以言医”，指出了五脏苦欲补泻的重要性;同时也指出其用药宗旨“违其性则苦，遂其性则欲”，“本脏所恶，即名为泻;本脏所喜，即名为补”。张智龙教授运用“五脏苦欲补泻”理论为指导原则，调理相应五脏功能以安其神、复其性，随其所喜，避其所恶，从而达到桴鼓之效。

1 肝血不足，肝魂难安

“肝藏血，血舍魂”，魂以血为养，肝血充足，魂得血养，魂安其舍，夜寐安宁。若肝血不足，魂失所养，未安其府，发为失眠。若肝郁血虚，肝魂困处，亦可发为失眠。如《普济本事方》:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝喜条达，木郁达之，辛能行气走散。以辛补之，以酸泻之，木欲升，辛则助其气而发之，故曰补。木性升，酸则反其性而敛之，故曰泻。肝苦急，急则有摧折之意，故苦而恶之，急食甘以缓之，缓之是使遂其性也。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝之疏泄不及，出现肝气郁滞之时当用柴胡、川芎、枳壳等辛散之品以散之、补之;用白芍、五味子等酸味之药削减其刚躁之性以泻之。急者，肝气疏泄太过，出现肝气亢奋之症，当用甘草、茯苓、大枣等甘缓之品，制约其旺盛之势［1］。若肝血不足，虚热内扰，虚烦失眠，当选《金匮要略》之酸枣仁汤。方中酸枣仁甘酸质润，以酸收之，以酸补之;肝欲散，以辛味川芎散之，辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之，从而使魂藏神凝，得以安卧，充分体现酸收之、酸补之、辛散之、甘缓之的治疗原则。

2 心火亢盛，心神难宁

“心藏脉，脉舍神”，心主神明，五志惟心所使。《类经·疾病论》指出:“心为五藏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。”“心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也”。心主血脉，当柔软滋润，若心火亢盛、心神内扰则发为失眠。“善于软者，莫过于咸，咸者水也，以水治火，则火自息而心自宁，故软之即所以补之。然软之为言柔也，心火易亢而欲其柔软也。若欲折其上逆之势而使之下泄，则又宜用甘，甘性缓而善于泄热也”，体现了顺其柔软之性为补的原则。心苦缓，盖心为君主，神名之性，喜收敛，而恶散缓，急食酸以收之，收之是使遂其性也。且心君本自和调，若邪热乘之则躁急，急食咸以软之。软者，和调之义，除其邪热，以软其躁急坚劲之气，使复其平，下交于肾，得既济之道，故软即补也。心为君主之官，其主神明，心神宜收敛而不宜涣散，宜宁静而不宜狂越。若心火亢盛时当用生地黄、阿胶等咸味滋养柔润之品，以软之补之。缓者，神志涣散不收，出现失眠、多梦、焦虑之症时，当用酸枣仁、五味子、白芍等酸收之品，凝神固心［1］。若心火亢肾水亏，心中烦不得眠，当选《伤寒论》黄连阿胶汤，即用鸡子黄、阿胶以补血，咸以软之补之;用芍药之酸收阴气而泄邪热，酸收之;用黄连、黄芩之苦以除热，从而使神凝志藏，得以安卧，充分体现咸软之、咸补之、酸收之的治疗原则。

3 脾气亏虚，脾意难居

“脾藏营，营舍意”，脾为后天之本，主运化水谷精微，若脾之精气不足，营血亏虚则不能养意。意失所养，不安舍于脾，则发为失眠。如《类因治裁·不寐》曰:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾土性温厚以载万物，甘味具有缓和、柔缓的功效，顺应脾性之缓，苦味与甘味相反。故张介宾云:“宜食甘以缓之。脾喜甘而恶苦，故苦为泻、甘为补也。”“脾以制水为事，喜燥恶湿，湿胜则伤脾土，宜食苦以燥之”。湿者，水之聚，湿气太过，则脾土不能胜运，出现腹胀、泄泻、纳呆运化无权之症时，当用苍术、白术、黄连等苦燥之品以燥其湿。脾主运化，宜和缓畅达，若脾失和缓畅达则脾虚不运，当用人参、茯苓、甘草等甘味之品以甘补之缓之［1］。若思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐，当选《正体类要》之归脾汤，用人参、黄芪、甘草健脾益气和中，甘以补之缓之;用白术甘苦燥湿利水以健脾，即用苦泻之;茯神、远志、枣仁、龙眼补益心脾、甘温酸苦，充分体现甘缓补之、苦燥泻之的治疗原则。

4 肺失宣降，肺魄难守

“肺藏气，气舍魄”，肺主宗气，司呼吸，统治节，贯心脉，行气血。若息道宣通则肺魄守舍，睡眠安稳;若魄不安于其舍则惕惕然如惊，常令人失眠。如《医效秘传·不得眠》云:“若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。”肺与金秋相应，以收敛为其性，酸味具有收敛的作用，辛味具有发散的作用。因此，酸味具有补肺作用，辛味具有泻肺作用，即张介宾所云:“肺应秋，气主收敛，故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散，故酸收为补，辛散为泻。”肺为清虚之脏，行降下之令，若气上逆则肺苦之，急宜食苦以泄肺气，“泄”的含义实质上是“降泻”，是降逆下行的作用。肺气宜宣宜降，肺气上逆则作喘，当用麻黄、桔梗、紫苏子、苦杏仁等苦味之品以降泄之。肺气宜聚不宜散，若宣发太过则肺气耗散而卫外不固，当用白芍、五味子等酸味之品以收之补之;若肃降太过或郁闭太过而肺气郁闭，当用紫苏子、白芥子、莱菔子等苦辛之品以泻之［1］。若寒痰水饮留居于肺，肺失宣降，喘而不得卧，当选《伤寒论》小青龙汤，用桂枝、麻黄、半夏、细辛、干姜之辛以发表宣发肺气，以泄之;用白芍、五味子之酸补之收之，收敛肺气，以防宣发太过，即是“以酸收之补之，以辛泻之”、顺应肺之苦欲的充分体现。

5 肾精耗伤，肾志难藏

“肾藏精，精舍志”，肾者“受五脏六腑之精而藏之”，故肾为五脏藏精之本。肾藏精，精为志之宅，“志”藏于肾精中且受涵养。肾精充盛，气化健旺，五脏得养，脏腑和调，睡眠安和。若肾虚精亏，精亏则不养志，志失所养，不安于舍则令人失眠。正如《古今医统大全·不寐候》所言:“有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。”“肾藏精，主闭藏，气贵周密，故肾欲坚”。且“肾者水脏，喜润而恶燥，若燥则失润泽之体而苦之矣”。肾主闭藏，肾精宜藏不宜泻，若肾失闭藏，相火妄动，当用黄柏、知母之苦以坚阴补肾;用熟地黄、龟甲之咸味泻之，防其闭藏太过［1］。若肾精耗伤，水亏火炎，阴虚潮热，扰动肾志，发为失眠，当选《医宗金鉴》知柏地黄丸，“急食黄柏之苦以坚肾，则能制龙雷之火;继以知母之苦清心凉肺则能全破伤之金，若不顾其本，即使病去，犹恐复来，故以熟地黄大补其阴，是谓培其本，清其源矣”，充分体现苦坚补之、咸泻之的治疗原则。若肾阳虚衰，命火不足，气化无力，不能鼓舞肾水上交于心，而致心肾不交发为失眠，当选《四科简要方·安神》交泰丸。黄连苦寒清心火、坚肾阴;肉桂辛热引火下行、益火之源，此李东垣所谓“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也”，充分体现苦坚补之、辛润之的治疗原则。

治失眠之方，张智龙以“五脏苦欲补泻”理论为指导，从肝选用酸枣仁汤，从心选用黄连阿胶汤，从脾选用归脾汤，从肺选用小青龙汤，从肾选用知柏地黄汤或交泰丸。但临床遣方配药更应辨证论治，方随法出，必当效如桴鼓，不可拘泥于一方一法。

［1］张智龙，杨元庆．《黄帝内经》五脏苦欲补泻理论临床应用举隅［J］．中医杂志，2013，54(18):1602-1604．

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1006-3250(2016) 02-0214-02

2015-05-17

△指导老师

张 萍(1975-)，女，天津人，副主任医师，医学硕士，从事脑血管病、糖尿病及其并发症的临床与研究。