直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见

中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组

技术与方法

直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见

中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组

随着对晕厥诊断与治疗指南和共识的学习，我国业界对晕厥的认识逐步提高，临床医务人员重视程度也在不断提高。但是，目前我国临床上仍有许多医务人员对晕厥的认识不足，分类混乱，导致检查方法和治疗不规范。荟萃2002年～2015年国内发表的59篇有关直立倾斜试验研究及全国12家国家级、省、市级医院的调查，发现各个医院该项试验检查方法差别很大，试验前平卧时间5～45 min不等，倾斜角度60°～80°不等，倾斜时间15～45 min不等，诱发药物种类剂量也不同［1-8］。与国际指南和中国专家共识推荐方法存在很大差距［9-12］。因此，中国心脏联盟晕厥学会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医药生物技术学会心电学技术分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会及《中国循环杂志》社组织相关领域专家，讨论直立倾斜试验标准操作流程，规范我国直立倾斜试验方法、诊断标准、适应证及禁忌证，提高相关类型晕厥的诊断水平。专家推荐意见如下：

1　方法

1.1空腹4 h，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20℃～25℃）。

1.2在倾斜开始前应至少平卧10 min。

1.3倾斜角度70°。

1.4基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45 min。

1.5舌下含服硝酸甘油，固定剂量300～400 μg（国产硝酸甘油0.5 mg，3/4片），最长持续时间20 min。

1.6给予异丙肾上腺素时，从1 μg/min开始，每5 min增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超过基线水平的20%～25%，最快心率不得超过150次/min ，最长持续时间20 min。

2　阳性反应分类

1型，混合型： 晕厥时心率减慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的时间短于10 s伴有或不伴有时间短于3 s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。

2A型，心脏抑制型但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40次/min，时间超过10 s，但无超过3 s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。

2B型，伴有心脏停搏的心脏抑制型。心脏停搏超过3 s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。

3型，血管抑制型。收缩压在60～80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下或收缩压或平均血压降低20～30 mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。

4，体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10 min内心率较平卧位增加≥30次/ min，同时收缩压下降＜20 mmHg（即排除直立性低血压）。

3　指征

3.1评估不明原因的反复发作的晕厥。

3.2在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心原性晕厥的可能已经被排除。

3.3明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度。

3.4鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥。

3.5鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。

3.6评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。

4　诊断标准

4.1无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性直立性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压。

4.2无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。

4.3出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥

5　禁忌证

5.1严重的冠状动脉狭窄、重度主动脉瓣狭窄、严重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄、严重的脑血管狭窄、妊娠。

5.2使用异丙肾上腺素激发时除上述禁忌证外尚包括未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者。

5.3使用硝酸甘油激发时尚包括青光眼、低血压。

6　注意事项

6.1倾斜试验是一项相对安全的检查，但应持续监测心电图、无创动脉压。

6.2试验床应能迅速平稳倾斜，试验开始时10 s至倾斜70°，以免太快增加假阳性，太慢增加假阴性。试验结束时迅速放平（＜10 s），以免意识丧失时间延长。

6.3血管迷走神经性晕厥诊断应主要依据于全面的病史和体检，直立倾斜试验属于辅助性诊断手段。

6.4血管迷走神经性晕厥可与心脏病包括恶性心律失常合并存在，直立倾斜试验阳性并不能排除心脏性晕厥的存在。

6.575岁以上患者慎做。

6.6尽管试验的风险很低，仍建议准备好必要抢救措施，包括除颤器及抢救药物。

7　儿童直立倾斜试验方法学

7.1方法（1）基础直立倾斜试验：①在倾斜前应平卧10 s，记录基础血压、心率及心电图。②倾斜角度60°，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应，或完成45 min的全过程后终止试验。（2）舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验：①舌下含化硝酸甘油4～6μg/kg（最大量不超过300μg）。②观察至出现阳性反应或如未出现阳性反应，需进行至含药后20 min。

7.2直立倾斜试验阳性反应判断标准： （1）血管迷走性晕厥阳性反应：在直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏代之交界性逸搏心率；④一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 s的心脏停搏。其中“心率下降”是指心率4～6岁＜75次/min，7～8岁＜65次/min，8岁以上＜60次/min。（2）体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10 min内心率较平卧位增加≥40次/min和（或）心率最大值达到标准（6～12岁儿童≥130次/min，13～18岁儿童≥125次/min）；同时收缩压下降幅度小于20 mmHg，舒张压下降幅度小于10 mmHg。（3）直立性低血压阳性反应：在直立倾斜试验的3 min内收缩压下降幅度≥20 mmHg和（或）舒张压持续下降幅度≥10 mmHg，心率无明显变化。（4）直立性高血压阳性反应：在直立倾斜试验的3 min内收缩压增加≥20 mmHg和（或）舒张压较平卧位增加幅度达到标准（6～12岁儿童增幅≥25 mmHg；13～18岁儿童增幅≥20 mmHg）；或者血压最大值达到标准（6～12岁儿童≥130/90 mmHg，13～18岁儿童≥140/90 mmHg）。

专家组成员：刘文玲 张海澄 吴永全 杨进刚 杜军保周菁 张媛 商丽华 郭晋萍 刘刚 王红宇 刘桂芝 陈元禄戴淑婷 徐金义 朱洁明 李莉 方丕华 孙兴国

［1］林萍，王成，曹闽京，等. 6 岁以下儿童直立倾斜试验探讨. 中国当代儿科杂志，2012，14： 276-278.

［2］刘俊，刘悦，卢国英，等. 对拟诊血管迷走性晕厥患者进行直立倾斜试验的时程. 中华心血管病杂志，2011，39： 494-496.

［3］吴剑敏，谢良地，徐国焱，等. 呼吸和运动训练队血管迷走性晕厥的影响. 中华高血压杂志，2014，22： 875-878.

［4］李凡，黄一宁. 老年直立不耐受患者的病因及直立倾斜试验特点分析. 中华老年心脑血管病杂志，2013，15： 1170-1173.

［5］姜雪，刘悦，刘俊，等. 年龄和性别对直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥结果的影响. 中国循环杂志，2014，29： 706-709.

［6］郑慧芬，王成，薛小红，等. 血管迷走性晕厥的家族遗传特征. 中国急救医学，2007，27： 193-195.

［7］王成，何芝香，李茗香，等. 直立倾斜试验对儿童血管迷走性晕厥反复发作的预测. 中国实用儿科杂志，2007，22： 39-42.

［8］杨剑雪，陈元秀，周纪宁，等. 直立倾斜试验中严重缓慢性心律失常50例. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27： 553-554.

［9］Brignole M，Alboni P，Benditt D，et al. Guidelines on management （diagnosis and treatment） of syncope. Eur Heart J，2001，22： 1256-1306

［10］Brignole M1，Alboni P，Benditt DG，et al. Guidelines on management （diagnosis and treatment） of syncope--update 2004. Europace，2004 ，6： 467-537

［11］Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope，European Society of Cardiology （ESC），European Heart Rhythm Association （EHRA），et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope （version 2009）. Eur Heart J，2009，30： 2631-2671.

［12］刘文玲，胡大一，郭继鸿，等. 晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）. 中华内科杂志，2014，53： 916-925.

2016-06-10）

（编辑：宁田海）

刘文玲Email：liuwenling@medmail.com.cn

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1000-3614（2016）08-0807-02doic：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.019