谈医学生涯中部分难忘病例（五十八）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘病例（五十八）

陈在嘉

病例100　多系统坏死性血管炎—“重叠综合征”

患者女性，辽宁籍，1952年出生，6岁曾在包头学习，后做办公室工作。患者1966年14岁“文革”大串联来京，咽痛，发热，踝关节肿痛，在朝阳医院诊断为“风湿热”，住院治疗约1个月好转出院。1967年至1968年间断低热，下肢出现“结节性红斑”和“环形红斑”，伴心悸、气短，根据心电图诊断为Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，ST-T改变，红细胞沉降率70 mm/h，抗溶血性链球菌素O增高，当地医院诊为“风湿性心肌炎”，用强地松治疗。1969年心慌、气短加重，一般体力活动即觉心跳气短，休息后减轻。觉恶心，纳差，发现肝脏肿大，肝功能异常，并出现头晕，伴腰痛，少尿，面部浮肿，血压增高至180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿常规蛋白阳性，并有红、白细胞和管型，血非蛋白氯68.54 mmol/L，用强地松和中药治疗。1973年血压、尿常规、肾功能恢复正常，但出现夜间阵发性呼吸困难，严重时咯粉色泡沫痰，心率快，经处理暂时缓解，但发作程度及频率逐渐增加。有时无明显诱因，大便前后左下腹部阵发性剧痛，便血，每日3～4次，为粘液血便，在包钢医院经乙状结肠镜及钡灌肠诊为“溃疡性结肠炎”，曾用黄连素，云南白药治疗，间断大便发黑。1974年后上述症状反复发作，低热，心跳气短，室上性心动过速，偶达200次/min，呕血，呕吐物咖啡样，便血，每年口腔黏膜发生小溃疡2～3次，服肾上腺皮质激素6～7 d即可愈合。曾多次在包钢医院住院，1979-01因病情反复加重不愿进食和输液，体重下降5 kg左右，遂来京途中因劳累、心慌、气短、不能平卧，心率160次/min，两下肢浮肿1979-01-04第一次收入我院，至1983-12-29先后5次在我院住院。

既往史：1958年6岁时常患化脓性扁桃腺炎，1974年行扁桃腺切除术。否认结核病史，月经初潮17岁，4 d/28 d，量中等，父死于肺癌，母患“肺心病”，兄弟姐妹健在，无家族遗传病史。

入院查体：第1次住院时查体：体温37.1℃，呼吸28次/min，慢性病容，平卧位，神智清，无紫绀、黄染和皮疹。浅表淋巴结不大，咽稍红，甲状腺不大，颈静脉无明显怒张，胸廓无畸形，心尖搏动不明显，心浊音界在第五肋间，锁骨中线内4 cm，左侧心界偏小，心律齐，心率108次/min，坐起时心率立即增至120次/min，并出现舒张晚期奔马律，无明显瓣膜杂音，P2＞A2，P2轻度亢进，血压116/80 mmHg，两肺呼吸音正常，无干湿啰音，腹部平软，肝在右肋下刚可触及，在剑突下3 cm有触痛，脾未及，四肢关节及脊柱无畸形，关节活动正常，两下肢有可陷性水肿。

实验室检查：血常规正常，尿蛋白（+）～（-），白细胞0～1/hp，红细胞0～2/hp，大便黄，潜血（-），有时带血，潜血（++）。狼疮细胞多次检查（-）。C-反应蛋白（-），抗溶血性链球菌素O＜400 U，类风湿因子（-），肝肾功能检查正常，肝炎相关抗原（-），红细胞沉降率多次检查正常（1978年在院外查血沉70 mm/h，抗溶血性链球菌素O 1∶1000，C-反应蛋白阳性）。抗心肌抗体1∶16，痰抗酸杆菌（-），血气分析正常。

住院期间患者一直有低热，用抗生素对体温无影响，用西地兰和利尿剂等仍有轻度腿肿。患者有时突感气急，端坐心率快，140～160次/min，恶心，咯鲜红色血痰，肺无干湿啰音，无紫绀，应用西地兰，β受体阻滞剂、胺碘酮均无效，静滴硝普钠12.5 μg/min，25 min效果明显，心率减慢98次/min，血压96/60 mmHg，患者自觉明显好转，不觉气憋，安静入睡。患者常无诱因如是发作。支气管镜检查：黏膜未见明显异常，未见病孔与外缘变形及新生物狭窄现象。放射性核素肺灌注扫描：两肺血分布未见异常。右心导管检查：右心室压力38.4/12.8 mmHg，肺动脉压20.48/17.92 mmHg，肺毛细血管压12.8 mmHg，右心室压力及肺毛细血管压轻度升高，提示左、右心室轻度功能不全，右心室造影：左右心显影满意，心脏大血管未见异常。院内内科、放射科联合诊断，认为患者既往有类似风湿热病史，左右心室功能不全，以右心室为主，胃肠道、肝、肾均损害，诊断可能为多发性脉管炎，累及小动脉，造成全身多系统小血管病变，坏死，出血。患者阵发性憋气，咯血痰，不像肺水肿，可以排除肺栓塞。于入院后4周予用强地松10 mg，4次/d，1周后仍有发热，请北京协和医院内科会诊，排除多种咳血原因，认为患者无瓣膜病，考虑为类风湿性关节炎合并少见胶原病累及中小动脉的脉管炎，建议在服用强地松基础上加服硫唑嘌呤，以后逐渐将强地松减量。随后体温正常，情况平稳，于1979-04-29出院，带药强地松10 mg/d，硫唑嘌呤25 mg，2次/d。

3个月后1979-11-08症状复发，第2次入院呈慢性病容，体温37℃，呼吸28次/min，脉率150次/ min，血压110/70 mm Hg，呼吸音低，未闻啰音，心浊音在锁骨中线内4 cm，心律齐，无杂音，腹平软，肝在右肋下1 cm，左下腹部有压痛，两小腿至足背有浮肿。

住院后常有低热，仍有心动过速伴有咳血发作，强地松用至60 mg/d，及辅酶Q10，有时上腹剧痛，累及后背及两侧腹部，有时恶心，少量血痰，剧痛难忍时，需用盐酸哌替啶强镇痛剂。1980-02-28嗜睡至神志不清，出现呼吸暂停，抽搐，心率125～134次/ min，血压114～80/70～50 mmHg。昏迷6 h后行腰椎穿刺，脑脊液压23.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），脑脊液淡黄色透明，检查基本正常。眼底检查：视神经乳头无水肿，请协和医院神经科会诊，检查患者左上、下肢轻瘫，右侧鼻唇沟变浅，左侧Hoffman征（-），左膝反射＞右侧，右瞳孔＞左侧，疑病变可能在右侧大脑，瞳孔改变可能影响了第Ⅲ脑神经，神经系统现象与全身血管病变有关，可能是脑中小血管炎基础上合并栓塞及缺血。可用丹参注射液，羟乙基淀粉静脉点滴，颅内压高用甘露醇脱水。1980-03-01神志渐清醒，能点头示意，两天后说话清晰。1980-03-13左上、下肢肌张力稍恢复。1980-03-18头撕裂痛伴恶心、呕吐，颈软，再次脱水治疗病情减轻。

取右腿外侧瘢痕处脂肪，淋巴结，皮肤活检。病理检查：增生纤维结缔组织和慢性炎症肉芽组织网状细胞结节增生，病变符合变态反应淋巴网状细胞增生症，符合自身免疫性病，血管病变考虑为多系统性免疫性脉管炎。1980-07-08病情平稳出院。

患者1980-11-07高热39℃，继而间断发热已1个半月，咯血，呕血，黑便，发作时伴有心率快170～180次/min，在当地医院治疗未见好转。于1980-12-20第3次入院，肺无啰音，心律齐，心率120次/min，反复腹部剧痛，并累及腰背部，呕吐咖啡样液体，黑便，量不大，不需输血，应用冬眠疗法止痛，剧烈时需用吗啡。1980年岁末出现肢体频发抽搐，神志不清，身体角弓反张，成癫痫持续状态，心律齐，心率94次/min。大剂量强地松，镇静剂抽搐发作控制。1981年初主要症状为胸痛，心慌，再次放射核素肺灌注扫描结果未见异常。经北京协和医院内科消化、免疫和神经科专家会诊，考虑为多系统脉管炎。1981-01-17转至该院加用免疫抑制剂治疗后，症状缓解，出院后一般情况尚可，能上班轻微工作。

1981-10来京出差，不慎着凉，症状复发。1981-10-19第4次入我院，经抗菌素，强地松，环磷酰胺200 mg/周，共用4～6 g，强心利尿症状缓解，1982-01-19出院。

1983-10感冒后症状复发，心悸、气短、咯血，上腹痛伴呕血，便血，1983-11-01第5次入院有低热，皮肤未见皮疹及瘢痕，上腹部及脐周围有压痛，肝脾未及，用强地松和对症治疗，腹痛、呕血、咯血反复发作，不能控制。1983-11-19又发作头痛，意识丧失，肢体抽搐，呼吸暂停，予对症处理，抽搐停止，静滴用冬眠灵镇静，甘露醇及地塞米松脱水治疗，冬眠期间心率、血压呼吸平稳，神经系统检查无占位体征，情况平稳后，1983-12-29出院。出院带药，哌唑嗪1 mg tid，地高辛，硝苯地平，速尿，强地松20 mg qd 等。

1987-05-18在当地住院，来我院门诊复查，情况尚好，每日服强地松10 mg，上楼觉气短，夜间能平卧，有时觉呼吸困难需坐起。血压130/80 mmHg，心率112次/min，心律齐，肺清朗，胸骨左缘有Ⅱ级收缩期杂音，肝刚及，下肢可陷性水肿。超声心动图：左心室内径正常，室壁不厚，运动尚可，二尖瓣呈单峰样改变，肺动脉观察不理想。其余无发现。心电图：窦性心动过速，心率147次/min，V1导联R/S＞1，R波=0.3 mv，Ⅰ、aVLr/s＜1，ST Ⅱ、Ⅲ、aVF 下降，T波双向，V1～6J 点降低。X线胸片：心脏外形及肺部与前比无显著改变，心胸比率0.34。1994-08-22 单位派人开诊断证明，称患者仍在，来人对病情不很清楚。

本患者血管炎累及多系统脏器，心肺、肝、肾、脑、胃肠、皮肤，关节多部位，不同部位间断反复发作，从各阶段病情，病程和治疗反应来看，属免疫性血管炎范畴。从组织活检处虽无血管，但瘢痕处脂肪、淋巴结、皮肤发现结缔组织和慢性肉芽组织网状组织，结缔组织增生病变符合变态反应淋巴网状细胞增生症，符合自身免疫性。免疫性血管炎是广谱，包括种类繁多，有结节性多动脉炎，过敏性高反应脉管炎，肉芽肿性血管炎，韦格纳肉芽肿，Goodpasture综合征，白塞综合症，巨细胞动脉炎等，每种又都不是独立的。本患者像综合各类中一部分的症状，故是一种重叠综合征。血管炎是以血管为原发部位，血管是炎症攻击的目标，重者可以产生血管壁的破坏，即组织学中的纤维素样坏死，及坏死性血管炎命名的由来。血管发生炎症后，如为局灶性可导致血管瘤形成甚至破裂，如为节段性血管全周径受损，则管腔狭窄，最终闭塞，血管炎症状往往由于血管供血区供血不足，出血或梗死。本例为Fauci分类中，系统性坏死性血管炎—“重叠综合征”极为贴切。

本患者最特别之处，心脏较正常小，且有逐渐缩小的趋势，心胸比率从0.41减至0.34，曾有文献报道，心脏变小可能系心肌内小血管受损，心肌纤维形成瘢痕纤维化，以致心脏缩小。患者极易心跳加速，可能因心搏量低，加快心率代偿之故。

心慌、憋气、咯血时，肺从未听到啰音，心率很快，仅对硝普钠缓解症状作用明显，其他药物均无效，推测使病变血管扩张，故缓解症状。

本患者咯血、呕血、便血、尿血，均未引起血红蛋白明显下降至需要输血，估计出血血管较小，在短期内出血量不大。但出血时往往伴有严重疼痛，需用强镇痛剂，可能伴有组织坏死。

本患者虽影响了多脏器，病情重，但病程维持较长。与用免疫抑制剂及肾上腺皮质激素可能起了作用，患者发病常能及时入院，在当地包钢医院住院次数很多，有一定医疗条件有关。

2015-10-13）

（编辑：王宝茹）

100037北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院冠心病诊疗中心

陈在嘉教授博士研究生导师主要从事冠心病方面研究Email：chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.020