一例严重心理问题的精神分析治疗个案

韩学敏杨绍清

（华北理工大学心理学院，河北唐山063000）

一例严重心理问题的精神分析治疗个案

韩学敏杨绍清

（华北理工大学心理学院，河北唐山063000）

李某，女，36岁，近期不满女儿学习，焦虑，身体焦虑紧张近4个月，通过摄入性会谈收集资料，应来访者要求，进行精神分析心理咨询，以自由联想的方法为主，通过分析移情和阻抗及日常中的失误，最终使来访者认识到自己当前的症状与幼年期心理发展过程中未满足的愿望之间的关系，使之能够从精神分析的视角看问题，从而改变其心理症状。通过来访者自己的反馈，基本达到了咨询的目标。

严重心理问题 焦虑 精神分析

1.一般资料

李某（化名，以下统称来访者），女，36岁，已婚，小学老师，无家族遗传病史，自幼（一周岁左右）父母离异，一直和姥姥姥爷生活，母亲重组家庭后偶尔接其去住；中学时候父亲（也另组家庭）曾经去找过她，直到她上班一年左右，因一些原因不再与其父亲联系；24岁成婚，并育有一女，丈夫的家庭也是父母从小离异，目前要面对自己的家庭、母亲的家庭、丈夫生母的再组家庭、丈夫生父再组的家庭。来访者衣着保守整洁，情绪基本稳定，逻辑思维清晰，对心理学感兴趣，并考取了心理咨询师三级证书。

2.主诉和个人陈述

2.1 主诉：焦虑，情绪容易失控近4个月

2.2 来访者自述：近期由于女儿的学习达不到自己期望的状态，过分担心女儿的学习及将来，情绪常常失控，经常和老公发脾气，吵闹；自我感觉整日迷迷糊糊，气血两亏，泌尿系统炎症反复发作，身体焦虑紧张，甚至睡觉脚趾僵硬勾着，非常怕冷，担心自己会被冻死等等。

3.咨询师观察到的情况：

来访者彬彬有礼，对人很客气，衣着整洁，言语表达流利，思路较清晰，对自己的生理和心理现状有一定的认识，心理过程比较协调一致，逻辑思维正常，思想略显偏激，情绪易激动，身体有些僵硬不自在，谈到伤心处会情不自禁的哭泣。

4.评估与诊断

4.1 综合临床资料，对来访者的初步诊断为：严重心理问题。

4.2 诊断依据：症状由个人认为的较大的现实刺激（女儿的学习成绩近期下滑）所引发，持续时间为三个多月；反应强烈，痛苦无法自行解决；内容泛化，已经影响到正常工作和家庭生活。

4.3 鉴别诊断：

（1）与精神病的鉴别：根据郭念锋教授判断心理正常与异常三原则，来访者知情意统一，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

（2）与神经症的鉴别：由于该来访者的内心冲突与现实情况（孩子的成绩下降）相连，属于常形冲突，因此可以排除神经症和神经症性心理问题。

（3）与焦虑症的鉴别：来访者虽焦虑，出现各种担心等症状，但皆因内心冲突引起，焦虑的时间未在半年以上，未严重影响社会功能和逻辑思维，因此可排除焦虑症。

（4）与一般心理问题的鉴别：来访者的情况持续三个月以上，情绪反应强烈，社会功能有一定程度地受损，有泛化现象，所以可以排除一般心理问题。

5.咨询目标

根据以上的评估与诊断，与来访者协商，结合有效咨询目标应该具备的条件：属于心理学范畴的、具体、可行、积极、双方可接受、可以评估和多层次统一等七个特征，确定如下咨询目标：

5.1 具体目标与近期目标：用精神分析的方法，探索来访者焦虑的内在根源，通过自由联想，处理移情和阻抗等方法，改善来访者负性情绪，学会理性看待孩子的学习和未来，增强其对生活的信心，改善来访者由于焦虑引起身体上的相应焦虑症状。

5.2 最终目标与长期目标：完善来访者个性，通过探讨来访者幼年时期心理历程，使其心灵成长，重新认识自己和世界，改变看问题的视角，提高其对生活中各种挫折的耐受能力，增强社会适应能力，达到人格完善。

6.咨询方案制定

6.1 主要咨询方法与适用原理：精神分析治疗

精神分析疗法的原理认为：个体在幼年期性心理发展过程中未能满足的欲望，尤其是恋父恋母情结，被压抑到无意识中形成症结。这种违反道德观念的症结仍要求在意识中表现，与自我构成心理冲突，经过心理防御机制的加工，最后以不带明显性内容的症状表现出来。因此，症状是心理冲突的妥协产物，是无意识症结的象征。使来访者无意识的观念意识化，来访者认识到症状的真意，症状就因失去存在的意义而消失。

精神分析疗法的主要技巧有两个：一是自由联想，二是梦的释义。

自由联想法的具体做法是：让来访者在一个比较安静，光线适宜的房间内，进行放松并随意进行联想。想到什么就讲什么，鼓励来访者按原始的想法讲出来，不要怕难为情或怕人们感到荒谬奇怪而有意加以修改。因为越是荒唐或不好意思讲出来的东西，越可能最有意义，并对治疗方面价值最大。事前要让来访者了解自由联想的流程，打消一切顾虑，（由于此来访者具有一定的心理学基础并且学习过基本的精神分析原理，因此很快掌握了自由联想的要领）。在进行自由联想时要以来访者为主，咨询师不要随意打断他的话，当然在必要时，心理咨询师可以进行适当的引导。一般来说，咨询师往往鼓励来访者回忆从童年起所遭遇到的一切经历或精神创伤与挫折，从中发现那些与病情有关的心理因素。自由联想法的最终目的，是发掘来访者压抑在潜意识内的导致问题的情结或矛盾冲突，把他们带到意识域，使来访者对此有所领悟，并重新建立现实性的健康心理。

6.2 咨询的时间

咨询的次数与时间安排：每两周一次，每次一小时左右，共进行了七次。

7 咨询过程

7.1 咨询的过程大致分为三个阶段

第一阶段是心理评估与诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，和来访者一起确定咨询目标，与此同时建立良好的治疗联盟；

第二阶段是咨询阶段，首先对来访者很好的共情，让来访者充分了解自由联想的操作方法以及要达到的目的，通过自由联想及和来访者共情，和来访者讨论移情和阻抗，使来访者认识到自己当前症状与幼年时期心理发展过程中未满足的愿望之间的关系，使之能够用精神分析的视角看问题，从而改变其心理症状。

第三阶段是巩固和结束阶段，使来访者不断的用精神分析的视角来看待生活中问题，审视自己的思维方式并及时予以改变，将咨询中的所学运用于今后的生活，不断完善人格，提高心理健康水平，为其以后在咨询中提供指导和帮助。

7.2 具体咨询过程

7.2.1 第一次咨询

见面后，在来访者明确咨询的设置后，由来访者自述面临的困境，在此过程中充分尊重来访者，以开放性提问收集来访者的详细资料；通过倾听、共情、真诚、无条件地积极关注，营造良好的治疗联盟氛围，向来访者解释精神分析疗法的具体过程及关键点，建立治疗联盟，进行心理诊断，确定咨询目标。明确双方的责权利。

来访者首先谈论的是其对女儿的担忧，来访者自述：其女儿由于刚出生时因为脑缺氧而造成了后遗症，目前表现为反应比别的孩子慢半拍，来访者原来一直能够接受这种情况并不断鼓励她，但最近由于女儿成绩下滑，不知怎么的，感觉自己为什么会有这样的女儿，从而对女儿无缘无故的发脾气，有的时候看见丈夫对女儿好甚至还会出现嫉妒的心理等。咨询师通过让来访者看到现在与之前的自己进行比较，和来访者一起分析原因，使来访者对自己的情绪有了一定的认知，来访者意识到这可能与自己个人的成长经历有关，愿意进一步进行自我分析，以改变其与女儿及丈夫的关系。

7.2.2 第二次咨询

来访者开始谈到的是关于女儿的事，上次的咨询后，来访者在与女儿沟通能够做到尽量克制自己的情绪，但有时感觉还是不舒服，心里憋得慌。随后来访者又把话题转到和婆婆的关系问题，后来又谈到了她的一个问题学生情况，认为学生的整个家庭都有问题，经咨询师引导，慢慢开始谈论自己父母情况，之后来访者又谈到了他丈夫的家庭情况及孩子目前的现实状况（来访者的孩子出生时因为低血糖而导致的大脑缺氧，目前某些方面可能不如正常孩子）以及她的焦虑等，咨询师都认真倾听，并适时给予回应，引导来访者讨论精神分析的阻抗及咨询中所发现的问题……

通过来访者的自述及与咨询师的互动，来访者的情感得到了充分表达，对姥姥姥爷的思念之情得到了充分的宣泄，但是来访者在谈到父母时还存在很严重的情感隔离，需要在以后的咨询中不断通过自由联想等方法使之意识化。

7.2.3 第三次咨询

来访者状态较上次好很多，衣服换成了白色，并且主动问我自己身上发生了什么变化，强调自己穿了白色的衣服，做出了改变，之后谈到过年和丈夫一起打扫卫生，丈夫干的比以前多了，自己有意识的放下一些“主动权”，反倒感觉好些，夫妻关系变得融洽了一些；和其女儿的关系也转变了很多，由于来访者的变化，其女儿也有了很大的进步，很好的适应了学校的生活，虽然还是比别的孩子慢半拍，但是总体来说还是有了很大的进步…….来访者主动谈到了一些现实生活中的改变及最近的领悟。咨询师将话题引导到情绪方面，来访者逐步谈到了幼年时期与父母的关系：得不到母亲过多的爱，以及对父亲复杂的情感关系等，其中谈到父亲的比较多，情感也是比较纠结的。

咨询师引导来访者继续谈论其和父亲的关系时，她却谈论其他话题，经咨询师提点，来访者也意识到她在阻抗，但自述好像有点受不了了，不断的描述自己受不了的理由：就像犯心脏病一样的疼痛，不知所措，来访者也意识到了自己的阻抗，就是很难迈出这一步。来访者还需要一定的时间来消化和适应。

7.2.4 第四次咨询

来访者是个很守时的人，这次却迟到了。咨询师就迟到问题与来访者进行讨论，来访者也意识到这里面的心理动力学原因，并积极进行分析，谈到其实是对继续深入探讨和父亲的关系方面的阻抗，因为提到父亲，让来访者感到很艰难，上次的分析让来访者感觉内心很痛苦，但通过努力，来访者最终破除阻抗又详细谈到了其父亲，此次咨询来访者谈到自己感觉走过好几年，很伤心，很痛苦，不过能够真实的感受到了父亲的存在，这种感觉让来访者很踏实，很安心。（以下是部分咨询的对话，L代表来访者，Z代表咨询师）

Z：今天的迟到是有什么事耽搁吗？

L：我今天迟到了，在电梯里我就想那种长程的精神分析真的很难。其实上次从你这出了门以后就给我爸打了个电话，感觉没有一点隔心的感觉，我已经和我对象说了什么时候回去，可是真的迈开这步真的很难，感觉心里没有那个家，感觉根本就装不下…唉…我现在就想象我要是真的去了会是什么感觉……

Z：一个守时的人迟到了，那他这里面就有很深的心理学动力在里面的……

L：其实也知道这些，可还是弄迟到了，我感觉还是心理装不下那么多的关系，你看婆婆一个家，公公一个家，妈妈那还一个家，再加上就四个，这种关系真的不好处理，主要是我妈，她和爸爸就是敌人一样，如果让她知道了，我就真的不知道怎么办了，感觉挺累的…..嗯……我从小一直很乖的孩子，怕一旦不乖被抛弃了怎么办？可能是怕失去怕被抛弃……（抽噎）那种感觉说不太清楚总是感觉可怜巴巴的那种……自己是从那个模式中走出来的，很难改变，有时候改变了，然后不知不觉的就又回去了，现在有点弄不清自己到底内心是在怕什么，就包括和同事朋友相处总有一种我要是不对你好你就会把我抛弃的感觉了。有爸的孩子多幸福啊…

来访者在本次咨询中有了很大的突破，但现实中是否能够突破自己去见生父还需要来访者更勇敢的向前迈出一步。

7.2.5 第五次咨询

来访者这次谈论最多的是关于和父亲见面的事情，来访者最终突破了自己的内心，与其父亲及其后组家庭成员进行了见面，但是来访者表示其实内心只想见父亲一人，据来访者自己分析，她甚至对父亲后组家庭成员存在嫉妒心理，她认为那个父亲只是她自己的，就像小时候一样，之后来访者又自由联想到小时候的一些事情，一些平时没有意识到却一直影响着她的事情，来访者发现自己有很强的恋父情结，并且通过现实生活中和父亲关系的修复，来访者心中的父亲形象终于在生父身上找到了，这使来访者的生活发生了很大变化，她说她的内心变得宁静了许多，很多的焦虑问题都迎刃而解了。

在谈论的过程中来访者谈到了对我的移情，她突然间迸发出哭声，她说看到我嘴角的痦子想起了他姥爷的妈妈，那是很小很小时候的记忆，她对来访者很好，来访者突然意识到了对咨询师的移情，在此阶段的顿悟使来访者的内心世界得到了修通，一份幼年时的安全感和信任感让来访者更好的敞开内心世界，这将更加有利于来访者今后的治疗过程。

7.2.6 第六次咨询

来访者如约而至，身穿的衣服带了些颜色，给人感觉清新了很多。此次来访者谈论了这段时间在生活中的感受：开始咨询的时候每天都得流点泪，感觉又回到了曾经的日子，但是随着咨询的深入慢慢的转变过来一些，慢慢好起来，来访者从心底里能承认自己是女的，并且能够平和的对待丈夫和女儿及周边的人和事，心底的焦虑感减轻了很多，对女儿的学习成绩也可以坦然的对待了。经常和生父联系，用来访者的话说是享受着久别的父爱，自己好像又变回了小女孩。

L:恩，现在我承认自己是女的了，呵呵，可能是现在每天都给我爸电话，以前没有这种感觉，就觉得当一个女人心中有父亲的时候才能称的上是女孩，以前就感觉，你说爸爸都不要了，还有谁会要呢，其实内心很自卑的，然后来的时候就想今天不会流泪了（来访者已经在提到父亲的时候又禁不住留下了眼泪，这次和以往不同的是，我看到了幸福的感觉），自己主动拿纸巾擦眼泪。

Z：这也经历了大概半年的时间了

L：嗯，而且我记得当时第一次谈到父亲的时候我感觉像道德审判一样，因为那时候我实在不能接受他，因为他对我伤害太深了，从心底都有点恨得咬牙切齿都…

Z：嗯，其实伤得再深，从心底里———

L：还是血脉相连，改变不了。其实不需要他对自己做什么，但有时候我会突然跟他要两块钱，说“爸，给我打过来两块钱，我去买个棒棒糖”，可能是我想体验一下那时候的感觉…

来访者和生父关系的改变,使她在生活和工作中的心态发生了很大的变化,和老公的关系也越来越融洽,对待女儿也能够放下自己的焦虑,跟随女儿的步伐放慢自己的节奏去陪伴女儿,约定下次咨询一起回顾以及结束此阶段的咨询关系。

7.2.7 第七次咨询

此次与来访者一起回顾了整个咨询过程，来访者谈到了现在的生活状况及心理变化，通过半年的咨询以及来访者的努力，来访者有了很大的进步，无论是生活上还是工作上。来访者通过在心理咨询中的移情，阻抗及不断的认识移情，突破阻抗，认识自己的潜意识，在第五次咨询中的修通，正确的认识了和咨询师的关系，越发的了解自己，并在现实中不断的突破，和身边的父亲、老公、女儿等都能建立正常的亲密关系，也能够很好地控制自己的情绪了，焦虑症状也基本消除了。另外，来访者也谈论了自己已经有信心去给学生做心理辅导了，并且表示希望在以后的咨询中，我能够继续给她做个人成长及心理督导。

8.咨询效果的评估

以下是来访者自己对于咨询的感想：

35岁年来，我努力的挣脱原来那个束缚我的硬壳，在心理咨询老师的帮助下，我破壳而出，经历了最初的恐惧，几个月的泪流满面，之后的自我休整，终于，在2016年的夏天，我公布了自己的咨询师身份，又过了两个月的时间，我实现了自己的跨越，感受真实的自己，觉察自己，允许本我的愿望得到适度的满足，亲密关系实现心灵深处的亲密，亲子关系放开了那双焦虑的手，允许自己有各种无能为力，承认自己有各种不足，同时允许自己享受自己的资源。《草房子》的作者曹文轩说“也许一个人永远也无法走出自己的童年。”我发现，当我坦然地面对不再回避的时候，便找到了出口。心理学，精神分析和催眠，帮我找到了这个出口。我不再封锁自己，去完全的认同某一个大师，去排斥其他的学派，开始允许自己接纳每一个流派都有他存在的道理。接纳是学习的开始，每一种疗法都是通往心灵深处解决问题的方法，即真知。

曾经的笑容是装出来的，因为那时很痛苦，我相信假装微笑就能让快乐越来越多，过了大概二十年，假装到“装不住”，鼓起勇气去平复内心的伤，如今的笑容是源自内心深处的快乐。我学会了爱自己，也得到了更多的爱，更有能力去爱别人，一种从容淡定的状态。

9.咨询师的评估

来访者的负性情绪得到了改善，由于焦虑引起身体上的相应焦虑症状也得到了相应的改善，增加了来访者对于生活和工作的自信心。

完善了来访者的个性，使来访者重新认识了自己和世界，改变了看问题的视角，提高其对生活中各种挫折的耐受能力，增强社会适应能力，达到人格的完善，基本实现了咨询的目标。

10.咨询总结

本次咨询与来访者建立了良好的咨询关系，得到了来访者的信任与真诚合作，由于来访者本身有一定心理学基础，对精神分析有一定的了解，经过咨询师和来访者的共同努力，最终达到了预期目标。咨询师在咨询过程中帮助来访者的同时，自身专业水平也得到了提高。心理咨询工作任重而道远，我将继续努力提高自身的专业素质，尽我所能帮助更多有心理困扰的人走出心理困境，重拾自我。

[1]郭念锋主编.国家职业资格培训教程《心理咨询师（基础知识）》[M].北京民族出版社，2011

[2]郭念锋主编.国家职业资格培训教程《心理咨询师（二级）》[M].北京民族出版社，2011

[3]精神分析入门/（美）布伦纳（Brenner，M.B. C）著；杨华渝等译.———北京，北京出版社，2000

[4]精神分析治疗指南/Robert J.Ursano.M.D等著；杨华渝译.——北京，北京出版社，2000

[5]童辉杰主编.《常见心理障碍评估与治疗手册》.上海教育出版社，2007

韩学敏，女，华北理工大学心理学院，国家二级心理咨询师；

杨绍清，男，华北理工大学心理学院，心理老师，国家二级心理咨询师。