三焦视域下四逆散证病位探析

吴汇天，徐光星

(浙江中医药大学，杭州 310053)

三焦视域下四逆散证病位探析

吴汇天，徐光星△

(浙江中医药大学，杭州 310053)

四逆散病位在《伤寒论》中隶属何病篇，是个饱受争议的问题。故以《黄帝内经》《神农本草经》《难经》等经典为基础，后世医家的论述作为补充，对三焦与四逆散病机、条文、方药之间的联系进行综合探讨分析。最后证明四逆散证病位当属少阳病，条文则应置于《伤寒论》少阳篇较为合适。

三焦;四逆散;少阴;少阳;《伤寒论》

《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之［1］。”此条在《伤寒论》六经之中，当归属于何篇，历来争议颇多。但依笔者的认识，四逆散置于少阳篇更符合临床要求。文中笔者将从三焦与四逆散病机、条文、方药之间的联系进行探讨。

1 病机当为三焦气机郁滞

《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，“太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”，此为阳气在人体运行的6个层次。《伤寒论讲义》教材所叙述的四逆散病机为邪入少阴，导致少阴枢机不利，阳气郁而不得外达，脏腑四肢不得温煦，出现四逆及诸或然症。然而笔者通过对文献阅读考证认为并非如此。如《难经》云:“三焦也，有原气之别使，主持诸气”［2］，“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”可知三焦通行诸气，是诸气上下运行的通道。其中既包括藏于肾的先天之精化生的元气，自下而上运行于胸中，布散全身，也包括胸中由呼吸之气与水谷之气化生的宗气，自上而下充养先天之气。人之阳气，一者来自先天肾中元气，二者源于后天呼吸、水谷之气。邪气客于少阴，肾中元气不得出于三焦，充养五脏六腑，必郁于少阴，出现外在虚寒的少阴类似证，三焦在此病机中属于间接病位。若邪气直犯少阳三焦，直接影响少阳枢机，亦可有三焦气机郁滞。因此，不论是邪客少阴抑或直中少阳，皆可影响三焦气机而出现四逆散诸症。

2 证候多隶属三焦

四逆散证为“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。以病位分析病症，“咳、悸”为上焦之证，“腹中痛”归属中焦，“小便不利”、“泄利下重”则属下焦。四逆散诸或然症实为三焦同病。

2.1 主症分析

“四逆”文中惟一非或然症，即指四肢厥冷，可出现由指头至四肢肘膝以下不同程度冰冷的现象。张令韶认为凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者。陈亦人认为此证四逆，由肝胃气滞、气机不畅、阳郁于里、不能通达四末所致，是证逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见证［3］。邪入三焦，三焦之气郁而不发，四肢为诸阳之末，故出现四肢末端的厥冷，但程度较阳虚寒厥轻甚。

2.2 兼症分析

2.2.1 “或咳，或悸”“咳”为肺之症 “悸”为心之症，二者产生的病机相似。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》亦云:“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。［4］”三焦是全身水液运行的通道，其气机失常，可影响水液输布代谢功能，出现痰饮水湿内停、水凌心肺，则可出现“或咳”与“或悸”等症状。

2.2.2 “或腹中痛”腹痛属中焦脾胃之症 三焦为元气与水液的通道，邪气客于三焦，出现少阳气机郁滞与痰饮水湿内停，二者亦可互为因果，阻滞腹部脉络产生“腹中痛”。此外，津液输布障碍，不能濡养脏腑，导致脏腑筋脉失养，亦可出现腹部的拘急疼痛。腹痛病因大致可概括为气机郁滞、水饮内停、津液亏虚。

2.2.3 “或小便不利，或泄利下重” 三焦为水液代谢通道，邪入于三焦，水液代谢功能失常，水湿痰饮停滞，基于水饮所停部位，可有“或小便不利，或泄利下重”。“小便不利”与“泄利”的病因皆可责之于水饮内停。

3 用药归经不离三焦

四逆散由柴胡、芍药、枳实、炙甘草4味药物组成，每味药物都有其所针对的病机和症状。

3.1 柴胡

《名医别录》曰:“除五脏间游气。［5］”“五脏间”为何处?虞抟《医学正传》:“三焦者，指腔子而言，包涵于肠胃之总司也……其外有脂膜，在腔子之内，包罗乎五脏六腑之外也。”唐容川《血证论·脏腑病机论》曰:“三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也。［6］”三焦实为包涵五脏六腑、人体一身的脂膜，故“五脏间”当指三焦，“游气”指三焦中不正之气。故柴胡在四逆散中当用于疏解三焦之气，为治疗三焦气机郁滞之主药。

3.2 芍药

张仲景时代并未将白芍与赤芍作严格区分，后世医家认为此芍药为白芍者居多，故笔者在文中亦将芍药作白芍论。芍药在《神农本草经》中可“利小便”［7］，《别录》载“去水气，利膀胱，大小肠”，唐容川则称其“行气分之水”。芍药在此方中，可去除三焦所停之痰饮水湿，此外芍药对于治疗腹痛亦是不可缺少的主药，上文已讨论过腹痛的3个病因为气郁、水停、津亏。气郁已有柴胡治之，芍药可利水，亦可补津液。在《本经逢原》中曰:“芍药……补脾之阴，即《本经》主邪气，腹痛，益气之谓。［8］”所补当为脾土之阴，实为人体之津液。《伤寒论》中用芍药甘草汤治疗因人体津液不足所致筋脉失养脚挛急之证。再者，朱丹溪称:“气有余便是火。”三焦主通行三气，李时珍曰:“三焦相同，一气而已。”邪客于三焦，则元气郁于下焦易化为热。《本经逢原》称芍药有“除邪热”之功。因此，四逆散中的芍药当以治疗三焦受邪所致的水停、津亏、郁热三方面的病机为长。

3.3 枳实

从上文可知，邪入三焦可产生气郁、水停、津亏、郁热四层病机。《别录》云枳实，“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满”，“止溏泄”。“胸胁”为少阳所主，“消胀满”为行郁滞之气，枳实既可协助柴胡疏泄三焦郁气，亦可助芍药除停滞水饮。另外还可用于“止泄利下重”，此“泄利”性质为何?首先需要理解“下重”，“下重”在《伤寒论》的398条条文里仅出现在两个方中，一者为四逆散“泄利下重”，再者即白头翁汤“热利下重”。其余条文，不论是太阴还是少阴的虚寒下利，都未曾使用“下重”形容，因此枳实所治下利当为热利。此外，从四逆散药性来解析亦是如此。《神农本草经》云:“柴胡，味苦平”，“甘草，味甘平”，“枳实，味苦寒”。芍药则多认为“味酸微寒”，四逆散实属寒凉之方，所治下利亦当为热利，因此枳实还可助芍药清三焦之郁热。综合分析，枳实的应用全面兼顾三焦气郁、水停、郁热三方面的病机。

3.4 炙甘草

《本草备要》曰:“炙甘草，补三焦元气……入润剂则养阴血。［9］”《素问·阴阳应象大论》云:“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”壮火可指病理之火，少火则为生理之火。三焦气郁所生郁热，必然侵蚀、耗散肾中元气，故可用炙甘草来补其虚损。此外芍药本是润剂，炙甘草合芍药则可“酸甘化阴”，补人体及腹中不足之津血以止腹痛。炙甘草在四逆散方中，主要用于治疗气血津液亏虚这层病机。

综上所述，四逆散症虽然只有“四逆”这一主症，但每一或然症在方中皆可找到与之对应的主药，亦可理解为四逆散中每味药的功效皆与邪入少阳三焦产生的气郁、水停、津亏、郁热4个病机一一对应。但若为邪气中于少阴的虚寒证用四逆散则难以奏效，甚则易犯寒者寒之的错误。

4 结语

四逆散主要病机在于三焦气机郁滞，其证候亦多隶属三焦，方药归经更不离三焦，因此笔者认为四逆散证及其病位当属少阳。当然要全面讨论四逆散方证的病位，方后注亦是必不可少的一部分，但因其历来争议颇多，故笔者将另文论述。

［1］张仲景.伤寒论［M］.蔡秀华，高云彩，点校.上海:第二军医大学出版社，2005:120.

［2］难经［M］.北京:中国中医药出版社，2010:27.

［3］熊曼琪.新世纪全国高等中医药院校规划教材·伤寒论［M］.7版.北京:中国中医药出版社，2003:329.

［4］黄帝内经素问［M］.北京:中国中医药出版社，2009:13.

［5］陶弘景.名医别录［M］.尚志钧，辑校.北京:人民卫生出版社，1986:40.

［6］唐容川.血证论［M］.魏武英，李佺，整理.北京:人民卫生出版社，2005:14.

［7］神农本草经［M］.北京:中国中医药出版社，2010:79.

［8］张璐.本经逢原［M］.顾漫，杨亦周，校注.北京:中国医药科技出版社，2011:56.

［9］汪昂.本草备要［M］.郑金生，整理.北京:人民卫生出版社，2005:10.

Analysis of the Disease Location of Sini Powder Syndrome Under the View of Tri-jiao

WU Hui-tian，XU Guang-xing△
(Zhejiang Traditional Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China)

Which disease should be belonged by Sini Powder in Shang Han Lun is a controversial issue.To explore and analyze the relation Triple Jiao and pathogenesis，article，prescription of Sini Powder，based on the Four classical and supplemented by the comment from the later generations.From the perspective of the Triple Jiao to discussion that Sini Powder’s disease location should belongs to Shao yang disease.

Triple Jiao;Sini Powder;Shaoyin;Shaoyang;Shang Han Lun

R222

:A

:1006-3250(2016)07-0884-02

2016-01-19

吴汇天(1990-)，男，在读硕士，从事中医经典理论的传承与研究。

△通讯作者:徐光星，教授，硕士研究生导师，从事中医经典理论的传承与研究，Tel:13958177890，E-mail:xgx55555@ 163.com。