体表解剖与数字化虚拟人技术在神经阻滞教学中的探讨

陆巍　姚旌　王林　沃春新　张忠杰　于子龙　陈渔

体表解剖与数字化虚拟人技术在神经阻滞教学中的探讨

陆巍姚旌王林沃春新张忠杰于子龙陈渔

传统神经阻滞教学方法存在教学与实践严重脱钩的现象，导致学以致用的培养目标成为“纸上谈兵”；针对神经阻滞操作的关键技术——定位、穿刺，通过改进神经阻滞教学中对体表解剖知识的介绍，使学生准确熟练的识别体表穿刺靶点；并结合数字化虚拟人技术的应用，使学生在脑海中形成三维立体解剖结构，从而熟练掌握操作技术。将两者有机结合可以简单有效的帮助初学者掌握神经阻滞方法。

神经阻滞；体表解剖；数字化虚拟人；教学

神经阻滞技术是临床疼痛诊疗基本技术，较局部麻醉技术要求更加精细化治疗及准确的靶点注射。初学者在学习神经阻滞技术的参考书籍几乎按照以下体例编排：（1）应用解剖、（2）操作技术、（3）适应证、（4）并发症及其防治；传统的神经阻滞教学模式为：教师在课堂讲授神经径路的基础解剖知识，通过平面绘图讲解神经阻滞进针位置；然而各种生硬抽象的解剖学术语使学生对所要阻滞的神经走行、分布及其所支配器官的情况一时难以清晰掌握；使得临床操作时仍然不能学以致用。造成临床神经阻滞的教学和实践应用严重脱钩的现象，对于注重培养学以致用的教学目标产生了非常不利影响。

1　传统神经阻滞教学方式的缺陷

神经阻滞操作的关键技术在于定位与穿刺这两个方面，通过分析神经阻滞教学与实践不能统一的原因具体表现在以下几点。

1.1忽略了体表定位的重要性

面对鲜活个体所要阻滞的靶神经“不会自动跃入视野”；而传统教科书注重对深部神经组织走行及周围结构进行详细讲解，导致临床实践中操作时对体表定位的不熟悉出现神经阻滞失败甚至发生并发症。

1.2体表定位实践方法介绍不够详细

在依靠皮肤表面可见及可触及的皮肤标志、骨性标志、肌肉韧带起止端、浅表血管及影像学资料进行体表定位的方法几乎没有介绍；从而使得学生在实际操作时面对体型不一及解剖异常的患者无法准确定位。

1.3没有形成三维空间解剖概念

虽然正确找到了神经组织进针点，但由于在大脑里没有形成三维空间解剖概念，造成该往哪个方向进针以及进针深度的掌握仍然是“一片茫然”。

1.4神经阻滞操作技术实践经验要点介绍不足

例如穿刺深度和方向的掌握、小剂量多次缓慢注射结合回抽技术、穿刺失败后的处理等实践经验的介绍。

2　有机结合体表解剖与数字化虚拟人技术在神经阻滞中教学步骤

2.1解决神经阻滞进针点定位问题

体表解剖学是研究人体深层结构与表面的关系的科学，常采用体表标志的触诊来辨识[1-2］。临床医学生在基础解剖学课程学习中使用到的人体标本在颜色、质地、形态和结构方面与将来所面对的服务对象或正常人体仍然有着巨大的差别[3］；特别是在血管充盈条件下及主、被动活动条件下的肌肉张力改变带来的骨性标志、肌性标志、神经、血管及内脏体表投影等的辨识将提供更为生动和多样化的方法，且更加接近临床实际操作环境和条件；制作相应的多媒体课件可以使课堂上的现场演示性与互动性更强，内容更加丰富[4］；使得医学生在掌握表面解剖学基本知识的前提下，增强医学生对拟阻滞神经进针点的辨识能力及三维立体进针的空间构想能力，减少临床实践中因患者的体型与体位的差异导致的进针点偏差。

2.2三维解剖空间思维的培养

随着计算机虚拟人体技术的建立，不仅为解剖学的教学带来了里程碑式的变革，更加为真实化临床实践操作训练提供革命性的方案[5-6］。利用虚拟人体软件不仅可以学习解剖学知识，节约宝贵的资源；方便师生的教与学，培养三维立体空间；更可以通过使用外围虚拟设备来感受到人体组织的不同质地感来模拟临床实践操作；不仅学生可以随时进行反复复习和训练以纠正错误，甚至为临床医师外科手术方案设计和操作提供了更加精准化的预案。

2.3有机结合体表解剖与数字化虚人技术的穿刺演示教学

利用计算机技术将用于体表定位的多媒体课件中的“皮肤”透明化处理，以显示深部拟阻滞神经周围三维解剖结构，让学生理解穿刺径路、需要到达的目标靶点位置以及周围的重要结构；在此多媒体课件基础上实现虚拟可视化监视进针过程，以演示整个神经阻滞穿刺操作过程[7］；并展示因穿刺靶点不正确时可能导致的并发症，进而衔接引入到并发症防治处理教学步骤。

2.4神经阻滞操作技术实践经验要点介绍（以颈椎神经阻滞为例）

2.4.1大多数穿刺深度在1～2 cm即可触及横突，切忌超过2.5 cm，避免损伤脊髓、颈动脉和椎动脉。

2.4.2坚持小量多次回抽、注入，特别是首剂，观察20 s以上。

2.4.3在颈椎横突附近通常可诱发出异感，不能依赖异感来判断穿刺针位置，因为异感具有非特异性放散作用。

2.4.4触不到横突怎么办？（1）切忌超过2.5 cm，退针至皮下，重新评估横突体表定位；（2）仔细体会定位手指腹下骨突的位置，评估进针点是否有过于靠前或靠后情况；（3）通常进针点有偏上的情况，建议向下调整针尖方向或向下重新选择进针点。

通过以上重新设计教学过程、制作大量的教学素材，有效的引起和维持学习者的注意和兴趣；加深学生对神经阻滞基本概念、原理和方法的理解；教学过程设计更适合教师进行课堂教学及贴近临床实际操作，为提高教学效率、突破教学难点、增强教学效果奠定基础；运用体表解剖与数字化3D透视技术，使教学课件的设置符合学生的认识规律和思维过程，易于师生互动，不仅为在校学生学习课程需要为目的，甚至对将来临床疼痛诊疗实践活动提供学习方法或内容的建议、帮助[8］。

3　总结

这种教学方法形成了立体化、多角度、多方位、多层次配合的互动式虚拟真实化教学变革，使教与学在时间、空间、地点、人员上都得到了极大的延伸。充分利用体表解剖学及虚拟人解剖软件的优势应用于神经阻滞治疗的教学改革弥补了传统神经阻滞教学中的不足，改变了灌输式教学方法；将有效调动医学生的学习主观能动性，真正做到学以致用的目的，进一步推动高等医学教学改革，提高教学质量及成效。

[1]塞尔日·蒂克萨著，夏蓉. 触诊解剖学图谱[M］. 2版. 郑州：河南科学技术出版社，2016：1-515.

[2]汪晓庆，汤挺兵，陈光平，等. 解剖学活体体表标志的实验教学研究与探索[J］. 丽水学院学报，2016，38（2）：121-123.

[3]Nanjundaiah K，Chowdapurkar S. Body-painting: a tool which can be used to teach surface anatomy[J］. J Clin Diagn Res.，2012，6（8）：1405-1408.

[4]徐剑文. 临床应用表面解剖学课程的教学方法探讨[J］. 基础医学教育，2014，16（1）：8-9.

[5]刘光久，张绍祥，谭立文，等. 数字化人体图像和三维模型在解剖教学中的应用[J］. 局解手术学杂志，2011，20（2）：210.

[6]李一帆，杨茂有，尚云龙，等. 三维虚拟数字化可视人体在解剖教学中的应用[J］. 解剖学研究，2012，34（5）：393-394.

[7]王莹，张洋，李文媛. 3D臂丛解剖动画在麻醉解剖教学中的应用[J］. 牡丹江医学院学报，2013，34（5）：107-108.

[8]邓长弓. 数字化可视人体在解剖教学中的应用趋势初探[J］. 川北医学院学报，2010，25（5）：504-505.

Discussion on Surface Anatomy and Digital Technology in Virtual Human Nerve Block Teaching

LU Wei YAO Jing WANG Lin WO Chunxin ZHANG Zhongjie YU Zilong CHEN Yu Department of Anesthesiology， Guizhou Medical University，Guiyang Guizhou 550004， China

The traditional nerve block teaching method has serious decoupling with teaching and practice， leading to teaching trainingobjectives to apply their know ledge to bean armchair strategist， nerve block for the operation of key technologies: positioning， puncture by improving nerve block teaching introduction of surface anatomy know ledge to enable students to accurately identify the skilled puncture target surface， and combined application of digital virtual human technology， enable students to forma three-dimensional anatom ical structure in the mind， so to grasp the depth and direction of the needle. The combination of the two can be a simple and ef ective method to help beginners master the nerve block.

Nerve block， Surface anatomy， Digitized virtual human，Teaching

G642

A

1674-9308（2016）29-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.006

2014年贵州省教育厅本科教学工程项目（070701804）

贵州医科大学麻醉学系，贵州 贵阳 550004