从阳明经表证论治急性化脓性扁桃体炎※

苏均维　巫大平

（广东省中西医结合医院急诊部，广东　528253）



从阳明经表证论治急性化脓性扁桃体炎※

苏均维1巫大平2

（广东省中西医结合医院急诊部，广东528253）

摘要：急性化脓性扁桃体炎是临床常见的发热性疾病，属中医之“乳蛾”范畴。作者分析扁桃体在阳明经络的循经走向，以及急性化脓性扁桃体发病时的病机特点，认为急性化脓性扁桃体炎的发病符合阳明表证的病机特点，提出急性化脓性扁桃体炎可从阳明表证论治的新观点。

关键词：急性化脓性扁桃体炎；阳明表证；乳蛾

急性化脓性扁桃体炎是临床常见的一种发热性疾病，该病可见于各年龄人群，以儿童及青壮年多发。常继发于急性上呼吸道感染，有受凉、劳累等诱因，春秋两季气温变化时多发。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。该病有一定传染性，可通过飞沫、食物或直接接触等途径传染。起病较急，主要表现为发热，以反复的高热常见，伴或不伴恶寒，咽部剧痛，不敢吞咽，疼痛常放射至耳部或同侧头颞侧，可伴有轻重程度不等的急性咽炎和淋巴结肿大[1]，急性化脓性扁桃体炎可诱发风湿性心脏病、慢性肾炎等慢性全身免疫性疾病[2]。由于病因明确为细菌感染，治疗上常以抗生素治疗，随着抗生素的文泛应用、滥用，耐药菌层出不穷，使得抗生素治疗的临床疗效下降，抗生素副反应越发明显[3]。

1　急性化脓性扁桃体炎中医认识

急性化脓性扁桃体炎当属祖国医学之“乳蛾”范畴[4]。清代许梿在《咽喉脉证通论·乳蛾第四》说“此证因嗜酒肉热物过多，热毒积于血分，……。其状或左或右，或红或白，形如乳头，故名乳蛾。一边肿曰单蛾，两边肿曰双蛾，或前后皆肿，白腐作烂，曰烂头乳蛾。”清代名医高秉钧在《疡科心得集·卷上》曰“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾……或生于一偏为单蛾，或生于两偏为双蛾”，可见，嗜食辛辣肥甘厚味、外感邪气，邪热上犯喉核为乳蛾发病的重要病因病机。阳热之邪，其性热，故其人必发热；其性炎上，必犯上位，邪热熏灼喉核，其处必痛，故发热、咽痛为乳蛾必有之证。

2　扁桃体在阳明经的经脉循行当中

扁桃体从解剖位置上，相当于中医之“喉咙”、“咽”、“喉嗌”、“口”等。《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉。起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，……”。《灵枢·经筋》：“足阳明之筋……至缺盆而结，上颈，上挟口……”手阳明大肠经：《灵枢·经脉》“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈贯颊”《灵枢·经别》：手明阳之正……走大肠，属于肺，上循喉咙，出缺盆，合于阳明也。《灵枢·经别》足阳明之正……上通于心，上循咽出于口，……还系目系，合于阳明。《灵枢·经脉》中说：“足阳明之别，……其别者……下络喉嗌”。可见，咽喉(扁桃体)与阳明经在经脉、经筋、别络等存在着密切的关系。

3　阳明经之病往往及咽

如《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉，……是主津液所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹”，“胃足阳明之脉，……是主血所生病者，……鼽衄……喉痹”，《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉……是动则病……颈肿喉痹”、“胃足阳明之脉……是主血所生病者……喉痹”。《灵枢·经脉》曰：“足阳明之别，名日半隆……其病气逆，则喉痹。《伤寒杂病论》原文198条“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛”。《素问·太阴阳明篇》：“咽主地气……咽乃阳明水谷之道，属胃而主地”。咽喉与阳明胃的关系密切，脾胃健运才能运化水谷之气，精微得以上承咽喉，咽喉才能发挥正常生理功能。阳明经为多气多血之经，最善腐熟水谷，辛辣肥甘酒肉入胃，阳热应运而生；或外感邪气，入传阳明化热，火性炎上，阳热循经上犯咽喉，热毒积聚，结于喉核而成脓。

3　急性化脓性扁桃体炎的病机为阳明经表证

3.1阳明表证的提出阳明经表证在张仲景的《伤寒论》中并未提及，只在条文中零散提及，《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此外证，便可理解为表证。如原文第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也……”，又如原文第235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈……”。这些条文所讲的阳明病从其证、脉和以往后的治法，方药，均表明其处于表证阶段。《医宗金鉴》中对阳明表证也有描述：“经病则有邪已传阳明而太阳之表未罢，兼见头痛恶寒无汗之太阳证者……”。然此阶段往往较短，《伤寒论》原文第184条“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”阳明表证中六经辨证中并无正文提及，但经后世医学总结归纳[5]，得出阳明表证为阳明症早期阶段，表现为发热重，恶寒轻，无汗或汗大出，汗出热不退。笔者认为此阶段理解为太阳阳明合病并不恰当，辨其为阳明表证理由有二，其一因为其理治方药已偏离太阳病的证治思路。太阳病纲领“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，然此阶段病性为“不恶寒，反恶热”，脉洪或滑，病性转热无从质疑，病位也偏离太阳表证，麻桂之辛温解表剂力有不逮。实热必清，此时非清解实热之阳明方不能胜任。其二，《伤寒论》原文第179条“阳明之为病，胃家实是也”，由于此阶段里津未耗，燥屎未结，里实热未成，故又非承气类方证之辨。笔者认为此阶段热势正盛，热盛必伤津耗液，若此阶段未能清热保津，此后必成阳明腑实之里实热证。

急性化脓性扁桃体炎发病往往见反复的高热，恶寒，咽痛剧烈，咽核成脓，病热反复，直到脓尽。清代程永培在《咽喉经验秘传·治法凡例》说：“凡患喉症……若至第三日，憎寒壮热，其势必重，……乃内有实火，……。”可见，急性化脓性扁桃体的病因病机为实火，其性为实热，与阳明表证之病机不谋而合。

4　辨证治疗

阳明表证本为邪热之证是由于邪气犯肺，肺中热盛，气逆伤津，故见汗而身热不解，口渴喜饮，脉滑而数。此时急当清泄阳明之热，解热透表。所以方选麻杏石甘加葛根汤。

4.1葛根为阳明表证之主药葛根[6]，为豆科植物野葛的干燥根，习称野葛。秋、冬二季采挖，趁鲜切成厚片或小块；干燥。甘、辛，凉。有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻之功。《本草纲目》[7]云：葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉。《本草经疏》：“葛根，解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴，身大热，……”《本草汇言》：“葛根，清风寒，净表邪，解肌热，止烦渴。泻胃火之药也……”《本草正义》：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气……”由上可见，葛根的归经为阳明经，治疗阳明之证之要药，非葛根莫属也。现代研究分析[8]表明葛根可使巨噬细胞的异物吞噬功能活化，而使初期感染状态下的异物排除功能增强，在病原体引发的炎症反应中起到重要的抵御作用。另外，其在心血管等方面也有重要作用[9]。

4.2麻杏石甘加葛根汤方析葛根性甘、凉，最善解肌退热热透表生津，麻黄性辛、温，善发汗解表，能宣肺而泄邪，取其是“火郁发之”之义。石膏性辛甘，大寒，辛寒直折最善清热泻火降烦，麻黄配石膏转辛温为辛凉，宣肺而不助热，清肺而不留邪，配以杏仁，使肺气得降，肃降有权。炙甘草既能益气和中，以能与葛根、石膏合而生津止渴。

5　医案举例

王某，男，21岁。2015年7月初来诊。因发热、咽痛3天来诊。患者发病1周前曾患“感冒”，一直有鼻塞流涕咽痛之症，自服维C银翘片以及病毒唑数日未见缓解，3天前始发热，热势凶猛，最高40度，汗出热可退至38度左右，旋即复作，咽痛如割，不敢吞咽，曾于某医院就诊，诊断为急性化脓性扁桃体炎，静脉滴注青霉素以及痰热清2天，无明显好转，来诊。刻下症见：高热无汗，体温40.3摄氏度，精神疲倦，面红目赤，口干舌燥，咽痛剧烈，不敢进食，呼气灼热感，小便色黄，舌红苔黄，脉浮滑数有力。双侧扁桃体II度肿大，脓点脓苔可见。查血常规：白细胞：12×109/L，N：86%。病属乳蛾，辨证为阳明表证，方从麻杏石甘汤加葛根加减：葛根30 g，麻黄10 g（先煎），杏仁15 g（打碎），生石膏30 g，炙甘草5 g，马勃5 g，藿香10 g（后下）。日1剂，水煎分2~3次口服，共2剂。2日后复诊，诉药后汗出，热势渐退。现热已退至37.5摄氏度，咽痛基本消失，仍神疲乏力，查双扁脓点已消失，考虑热病后期伤阴耗液，继进竹叶石膏汤2剂而愈。

按：本患者为外感风热之邪，太阳之邪未解，邪热里传阳明，熏灼咽核成脓，发热重，不恶寒，面红目赤，口干舌燥，小便色黄，脉滑有力皆为一派阳明之热象，治当以清解阳明之热，透脓外出，以免邪热进一步循经传里形成里实热的阳明里证。众所周知，麻杏石甘汤为伤寒经方，用于治疗邪热郁肺之实证，笔者认为，在此案中，在麻杏石甘汤基础上加用葛根，且重用葛根，其作用有二，一者取其清热生津，伍石膏辛寒直折，最善清解火热之邪。其二，取其透邪外出之功，伍麻黄以解肌透表，使阳明之邪得以外泄，不致于里传成逆。值得一提的是，葛根芩连汤中葛根的用意[10]，医圣正是取其逆势透邪外出之功，“逆流挽舟”之法遂被中医界称道。笔者认为，“逆流挽舟”中葛根的作用至关重要，麻杏石甘加葛根汤之妙在于葛根逆势透邪外出之功效，与葛根芩连汤之“逆流挽舟”有异曲同工之妙，在临证中应重用，方能奏效。临证当辨证、辨经相结合，随证治之。若拘泥于原文“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”，恐怕本方当列为禁忌症，望而却步。如若此，恐有违医圣之意。

参考文献

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Treatment for Acute Suppurative Tonsillitis from Exterior Syndrome of Yang Mingjing

SU Junwei1,WU Daping2
(EmergencyDepartment,GuangdongHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,GuangdongProvince,Foshan528253,China)

Abstract:Acute suppurative tonsillitis is a common clinical febrile disease,just like nippled moth in TCM.The Author analyzed the position of the tonsillitis in Yang Mingjing and the pathogenesis characteristic of acute suppurative tonsillitis,and gave the new viewpoint that acute suppurative tonsillitis can be treated according to the exterior syndrome of Yang Mingjing.

Keywords:acute suppurative tonsillitis;exterior syndrome of Yang Mingjing;nippled moth

收稿日期：（本文编辑：李海燕本文校对：张铭熙2015-11-16）

基金项目：※广东省佛山市医学科研基金（No：2015293）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.022

文章编号：1672-2779（2016）-04-0048-03