大黄为主的中药组方治疗急性百草枯中毒肺损伤前后患者肺部CT的变化▲

徐文嫔 肖青勉 王维展 李 敬 马国营 王 璞 王 岚 李雅琴

(哈励逊国际和平医院急救医学部1 急救医学部，2 EICU， 衡水市 053000，E-mail：503955836@qq.com)

论著·临床研究

大黄为主的中药组方治疗急性百草枯中毒肺损伤前后患者肺部CT的变化▲

徐文嫔1肖青勉2王维展1李 敬2马国营2王 璞2王 岚1李雅琴2

(哈励逊国际和平医院急救医学部1 急救医学部，2 EICU， 衡水市 053000，E-mail：503955836@qq.com)

目的 观察以大黄为主的中药组方治疗急性百草枯中毒(APP)肺损伤前后患者肺部CT的变化。方法 选择92例APP肺损伤患者，随机分为中药治疗组和常规治疗组，每组46例。所有患者均给予常规药物综合治疗及行血液灌流，中药治疗组在此基础上，待患者停止排绿色便后，口服百草枯中毒解毒方。根据服毒时间分为中毒急性期(1～7 d)、亚急性期(8～14 d)和慢性期(>14 d)，观察两组患者各期肺部CT变化。结果 各时期两组的肺部CT特征比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在急性期，中药治疗组肺部CT表现以肺纹理增强为主，其比例高于常规治疗组，常规治疗组以磨玻璃样改变为主，其比例高于中药治疗组；在亚急性期，中药治疗组肺部CT表现以磨玻璃样改变为主，其比例高于常规治疗组，而常规治疗组大多数患者已出现肺实质病变及肺间质病变，肺实质病变及肺间质病变的比例均高于中药治疗组；在慢性期，中药治疗组出现肺实质病变的比例高于常规治疗组，但肺间质病变的比例均低于常规治疗组。中药治疗组存活率为67.38%，高于常规治疗组的39.13%(P<0.05)。结论 以大黄为主的中药组方治疗APP肺损伤患者可显著减轻肺损伤程度，改善患者预后。

急性百草枯中毒；肺损伤；大黄；电子计算机断层扫描；肺部；中草药

对于急性百草枯中毒(acute paraquat poisoning，APP)临床上尚无特效药物，其死亡率达60.0%～87.7%[1-2]。APP早期可致急性肺损伤，晚期患者出现肺间质纤维化，预后差。本课题组在中医辨证基础上，研制出以大黄为主组方的百草枯中毒解毒方，采用峻下消化道邪毒、固本扶正、益气活血和养阴润肺的方法，治疗APP肺损伤，同时分析APP患者肺部CT表现，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2011年5月至2015年11月本院收治的92例APP肺损伤患者，均符合急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准[3]，其中男性43例，女性49例，年龄为23～52(39.64±7.12)岁。所有患者均为口服百草枯溶液，就诊时间均<6 h，服毒量5～20 ml。入选患者均排除既往有严重心脏、肺部等疾病、急慢性感染性疾病、脓毒症、心脑血管疾病、尿崩症以及其他代谢性疾病。按随机数字表法将分为中药治疗组和常规治疗组，各46例。中药治疗组中男22例，女24例，年龄为23～48(39.08±9.12)岁；服毒剂量<10 ml者14例，服毒剂量为10～20 ml者32例。常规治疗组中男21例，女25例，年龄为24～46(38.94±9.72)岁；服毒剂量<10 ml者16例，服毒剂量为10～20 ml者30例。两组在性别、年龄和服毒剂量的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，所有抢救治疗和检查均获得患者或家属的知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均行洗胃、导泻，口服白陶土。常规治疗组给予环磷酰胺、大剂量甲强龙、还原型谷胱甘肽、维生素E和补液等综合治疗，采用JF-800A型血液灌流机(珠海丽珠医用生物材料有限公司)尽早行血液灌流，血液灌流持续2 h/次，每8 h 1次，连续3次。中药治疗组在常规治疗组的基础上，待患者停止排绿色便后，即口服百草枯中毒解毒方(由熟大黄10 g、人参6 g、仙鹤草15 g、川芎10 g和甘草6 g组成，水煎时间10 min，煎后留100 ml)，1 次/d，连续21 d。根据服毒时间分为中毒急性期(1～7 d)、亚急性期(8～14 d)和慢性期(>14 d)，选择服毒第4天、服毒第9天和服毒第15天为时间点观察肺部CT变化。

1.3 CT检查方法 采用Brilliance型64层CT螺旋机(荷兰Philips公司)作常规胸部扫描，由胸廓入口扫描至横隔，常规扫描层厚2～5 mm，螺距1，局部主要病变区加行薄层多平面重建。 百草枯中毒的肺部CT表现[4]包括：(1)肺纹理增强，表现为肺内血管树增粗、边缘模糊。(2)肺磨玻璃样改变，表现为肺内局限或弥漫性片状密度增高影，但其密度低于血管，血管束可清晰显示。(3)肺实质改变，表现为以肺叶或肺段为主的密度增高影，密度接近血管，血管束不能分辨。(4)肺间质性改变，表现为肺纹理增多、增粗、紊乱，小叶间隔增厚，小叶间出现索条影，小叶内出现小叶内线；严重者可表现为蜂窝样改变，多分布在双肺下叶。(5)支气管扩张。多出现于发生肺纤维化的部位，表现为不规则的囊状、柱状或串珠样改变，扩张的气管直径大于与之伴行的血管直径。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料及构成比的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不良反应及预后情况 中药治疗组在治疗过程中均未发现与中药组方有关的严重不良反应。常规治疗组和中药治疗组服毒剂量小于10 ml者分别有16例和14例，均在3周后好转出院。服毒剂量为10～20 ml者中，常规治疗组有10例在急性期因多脏器功能衰竭死亡，18例在后期因脏器损伤死亡；治疗后4～7 d死亡10例，治疗后9～14 d死亡18例。中药治疗组有5例在急性期因多脏器功能衰竭死亡，10例在慢性期因肺纤维化死亡；治疗后5～7 d死亡5例，治疗后11～14 d死亡10例。其余患者均在3周后好转出院。中药治疗组存活率为67.38%(31/46)，高于常规治疗组的39.13%(18/31)，差异有统计学意义(χ2=6.288，P=0.012)。

2.2 两组患者不同时间点肺部CT改变 各时期两组的肺部CT变化特征构成比比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，在急性期，中药治疗组肺部CT表现以肺纹理增强为主，常规治疗组以磨玻璃样改变为主，中药治疗组肺纹理增强的比例高于常规治疗组，而磨玻璃样改变的比例低于常规治疗组；亚急性期，中药治疗组肺部CT表现以磨玻璃样改变为主，而常规治疗组大多数患者已出现肺实质病变及肺间质病变，中药治疗组磨玻璃样改变的比例高于常规治疗组，而肺实质病变及肺间质病变的比例均低于常规治疗组；慢性期，中药治疗组出现肺实质病变的比例高于常规治疗组，但肺间质病变的比例均低于常规治疗组。见图1、表1。

注：A为服毒第4天中药治疗组的CT表现；B为服毒第4天常规治疗组的CT表现；C为服毒第9天中药治疗组的CT表现； D为服毒第9天常规治疗组CT表现；E为服毒第15天中药治疗组CT表现；F为服毒第15天常规治疗组CT表现。

图1 两组患者不同时间点肺部CT改变

注：*急性期(第4天)常规治疗组及中药治疗组各有46例；亚急性期(第9天)常规治疗组有36例、中药治疗组有41例；慢性期(第15天)常规治疗组有18例、中药治疗组有31例。

3 讨 论

百草枯在肺内的水平是血浆中的10～90倍[5]，其对机体最严重的损害是肺损伤，早期可导致肺间质损伤、渗出，后期则以肺纤维化最为常见。目前临床上尚无特效解毒药物，亦无能清除结合于血浆蛋白或组织的百草枯的药物，临床治疗效果仍不满意，预后差。APP肺损伤的机制为百草枯与胺类物质竞争，通过Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮细胞膜上的能量依赖性多胺摄取途径聚集在肺脏。百草枯中毒致肺脏损害的病理演变过程是在急性期表现为急性肺泡炎，肺组织水肿淤血，肺泡壁增厚，炎细胞浸润，亚急性期出现修复和机化改变，即肺损伤及肺纤维化两个阶段[6]。百草枯是造成急性肺损伤的中心环节，同时参与了启动进行性肺纤维化的进程[7]。

本研究发现APP肺损伤的CT表现与中毒不同时期密切相关，随着时间的变化而不断演变，呈现由玻璃影或实变逐渐到纤维化，即肺渗出-实变-纤维化的过程，具有相对的分期特征。(1)APP急性期肺部CT表现以两肺中外带渗出性改变为主，逐渐蔓延至全肺，且转变为肺实变影，出现胸腔积液。因此，急性期主要表现为支气管、血管束增粗(纹理增多)、肺磨玻璃样病变、斑片状密度增高影、大片实变、肺不张、纵隔及皮下气肿、胸腔积液及心脏增大等表现。这往往是肺部损伤的早期表现[5]，部分患者可伴有胸膜改变。(2)亚急性期在原有病变的基础上继续发展，并出现纤维化表现，大片实变影可较早期有吸收、缩小趋势，这提示肺间质出现病变，而肺间质病变往往出现越早、范围越大，患者预后越不良。(3)慢性期肺部CT表现主要为肺纤维化或牵引性支气管扩张，致蜂窝状改变，这是APP肺损害最多见的CT征象，与文献报告[8]相符。本研究中患者的APP 肺部CT表现与临床表现是一致的，且与临床转归关系密切。因此，及时抑制肺纤维化的发生发展，对改善患者的肺纤维化程度，减轻患者致残率至关重要。

目前，肺间质纤维化尚缺乏有效的治疗药物。APP导致肺间质纤维化和急性呼吸窘迫综合征属于中医学“肺痨、肺痹”范畴，病理机制为温热邪毒伤肺，导致肺气阴两虚。因此，本课题组在中医辨证基础上，研制出中毒解毒方：熟大黄10 g、人参6 g、仙鹤草15 g、川芎10 g和甘草6 g。本研究结果显示， 急性期，中药治疗组肺部CT表现以肺纹理增强为主，其比例高于常规治疗组，而常规治疗组大多数患者肺部CT已出现磨玻璃样改变，其比例高于中药治疗；亚急性期，中药治疗组肺部CT表现以磨玻璃样改变为主，而常规治疗组大多数患者已出现肺实质改变及肺间质改变，且肺实质病变及肺间质病变的比例明显高于中药治疗组，这提示中药治疗组病变程度明显轻于常规治疗组，且肺纤维化病变出现时间较晚。在慢性期，中药治疗组患者已肺实质病变表现为主，肺间质病变的比例低于常规治疗组，提示中药治疗组病变恢复明显快于常规治疗组。此外，中药治疗组的存活率明显高于常规治疗组(P<0.05)，提示中药治疗组的预后优于常规治疗组(P<0.05)。中药治疗组采用以大黄为主的组方治疗APP损伤，而大黄有下淤血、破瘾瘕积聚、荡涤胃肠、推陈致新作用[9]，通过清除活性氧自由基，减少炎性因子生成[10]，从而减轻百草枯中毒急性肺损伤，有效改善器官功能；其次，其还能有效地恢复胃肠蠕动[10]，恢复肠道菌群平衡，维持机体能量代谢及内环境平衡，增强机体自我修复能力，改善重要脏器的损伤情况[11]，一定程度地养阴润肺，抑制及治疗肺间质纤维化。

综上所述，以大黄为主的百草枯中毒解毒方，对中毒后所致的肺损伤有一定保护作用，明显改善了患者预后。

[1] 金 丹,包 权,王 辉,等.百草枯中毒肺损害的高分辨力CT表现分析[J].医学综述,2011,17(10):1 580-1 581.[2] Neves FF,Sousa RB,Pazin-Filho A,et al.Severe paraquat poisoning:clinical and radiological findings in a survivor[J].J Bras Pneumol,2010,36(4):513-516.[3] 中华医学会危重病分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2007,18(2):19-28.

[4] 陈悦熙.多层螺旋CT对百草枯中毒肺损伤的评价[J].实用医学影像杂志,2015,16(1):73-75.

[5] 胡昌盛,陆 娜,冯晓源,等.百草枯中毒的胸部CT影像表现分析[J].中国临床医学,2013,20(6):833-834,837.

[6] 聂 屾,韩继媛.急性百草枯中毒的药物治疗研究进展[J].医药导报,2009,28(10):1 311-1 313.

[7] American Thoracic Society,European Respiratory Society.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment.International consensus statement[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161(2 Pt 1):646-664.

[8] 张保付,南 静,呼国庆,等.46例百草枯中毒致肺损害的CT诊断分析[J].医学影像学杂志,2013,23(2):207-209.[9] 王杰赞,陆远强,李 江,等.中药大黄对急性百草枯中毒大鼠肺损伤的影响[J].中华危重症医学杂志:电子版,2013,6(6):1-4.

[10]马超英,彭春荣,耿 耘,等.大黄酸对内毒素血症小鼠保护作用的实验研究[J].中华中医药学刊,2012,30(2):288-289.

[11]王维展,李 敬,马国营,等.联合大黄为主中药组方序贯治疗急性百草枯中毒患者的前瞻性临床研究[J].中华危重病急救医学,2015,27(4):254-258.

Variation of lung CT before and after treatment withRheumofficinaleBaill.-based traditional Chinese medicine in patients with acute paraquat poisoning complicated with lung injury

XUWen-pin1,XIAOQing-mian2,WANGWei-zhan1,LIJing2,MAGuo-ying2,WANGPu2,WANGLan1,LIYa-qin2

(1DepartmentofEmergency,2EICU,HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui053000,China)

Objective To observe the variation of lung CT before and after treatment withRheumofficinaleBaill.-based traditional Chinese medicine in patients with acute paraquat poisoning(APP) complicated with lung injury.Methods Ninety-two patients with APP complicated with lung injury were selected,and were randomly divided into traditional Chinese medicine treatment group and routine treatment group,with 46 cases in each group.All patients received routine drug therapy and hemoperfusion.On the basis of the therapies mentioned above,the traditional Chinese medicine treatment group was orally administered paraquat poisoning detoxification after green stool disappearing.According to the time for taking poison,the variation of lung CT in both groups was observed during acute poisoning period(1 to 7 days),subacute period(8 to 14 days) and chronic period(>14 days).Results There was significant difference in the lung CT characteristics between two group in each period(P<0.05).During acute poisoning period,lung CT mainly manifested marked lung markings in the traditional Chinese medicine treatment group,and the proportion of marked lung markings was higher than that in the routine treatment group.And lung CT mainly manifested ground-glass lesions in the routine treatment group,and the proportion of ground-glass lesions was higher than that in the traditional Chinese medicine treatment group.During subacute poisoning period,lung CT mainly manifested ground-glass lesions in the traditional Chinese medicine treatment group,and the proportion of ground-glass lesions was higher than that in the routine treatment group.Pulmonary parenchymal and pulmonary interstitial changes were found in the lung CT of the routine treatment group,and the proportions of pulmonary parenchymal and pulmonary interstitial lesions were higher than those in the traditional Chinese medicine treatment group.During chronic period,the proportion of pulmonary parenchymal lesion in the traditional Chinese medicine treatment group was higher than that in the routine treatment group,while the proportion of pulmonary interstitial lesions was lower than that in the routine treatment group.The proportion of survival patients in the traditional Chinese medicine treatment group was higher than that in the routine treatment group(67.38%vs. 39.13%,P<0.05).ConclusionRheumofficinaleBaill.-based traditional Chinese medicine might alleviate lung injury and improve the prognosis in APP patients with lung injury. 【Key words】 Acute paraquat poisoning,Lung injury,Rheum officinale Baill.,Computed tomography,Lung,Chinese medicinal herb

河北省中医药管理局科研基金项目(2012233)

徐文嫔(1986～)，女，硕士，主治医师，研究方向：中毒、内科急危重症急救。通信作者： 王维展(1963～)，男，本科，主任医师、教授，研究方向：中毒、心血管病及急危重症急救，E-mail：wangweiz888@163.com。

R 595.5；R 139.3

A

0253-4304(2016)07-0953-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.17

2016-03-01

2016-05-12)