封闭式负压引流技术在各种复杂创面治疗中的应用

刘飞，曲振玲，郭正东，张陈威，林海波，秦王驰，罗恺，杨卫国，梁智

(广东医学院附属南山医院整形外科，广东深圳518052)

封闭式负压引流技术在各种复杂创面治疗中的应用

刘飞，曲振玲，郭正东，张陈威，林海波，秦王驰，罗恺，杨卫国，梁智

(广东医学院附属南山医院整形外科，广东深圳518052)

目的总结封闭式负压引流(VAC)技术治疗各种创面的效果，进一探讨该技术的适应证与禁忌证。方法2004年1月至2015年8月,笔者应用VAC治疗各种创面357例，其中创伤后皮肤软组织缺损113例、糖尿病溃疡和足趾坏疽74例，骨髓炎创面14例、术后伤口愈合不良22例、压力性溃疡37例、跟腱术后外露18例、窦道11例、Ⅲ度烧伤伴脓肿和慢性溃疡形成15例，Ⅲ度电击伤8例、供皮区5例、血管渗漏组织坏死2例、贯通伤1例，植皮区12例，下肢静脉性溃疡7例，骨筋膜室综合征5例，热压伤5例，痛风性溃疡2例，外周动脉性溃疡5例，不明原因慢性溃疡1例。积极全身支持治疗，及时手术扩创，行VAC治疗，术后3～7 d更换负压装置。结果经过VAC治疗后，植皮区皮片全部存活；余创面中，除供皮区、动脉疾病性溃疡外，其他创面肉芽组织生长迅速，全部或部分覆盖深部组织，创面缩小。自行愈合6例，直接扩创缝合34例,自体皮片移植修复167例，皮瓣修复128例，人工真皮联合自体皮片复合移植修复19例，3例创面缩小后改传统换药治疗。患者随访6个月～3年，除3例糖尿病治愈患者同部位再次出现创面外，其他无复发，3例仍有残余创面,总治愈率为98.3%。结论VAC适应证较广，对多数复杂难愈创面有显著效果,能明显缩短疗程,提高治愈率,但供皮区等创面效果不佳。

封闭式负压引流；创面；适应证；禁忌证

封闭式负压引流(VAC)是一种促进创面愈合的新型疗法，近年来在我国逐渐兴起并普及。国内外学者将其应用于多种急慢性复杂难愈创面的治疗和促进移植物的成活，均取得了良好的效果[1-3]。2004年1月至2015年 8月，笔者应用VAC治疗各种复杂创面患者357例，多数取得良好效果，其中包括以往被列入VAC治疗禁忌证的骨髓炎创面，亦取得良好效果，但供皮区等创面效果不佳，笔者对其适应证及禁忌证作了进一步总结与调整。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者357例，其中男性242例，女性115例，年龄8～91岁，平均(49±21)岁，均为我科住院患者。创伤(主要包括车祸伤、摔伤、机器及重物碾压伤等各种物理作用力所致损伤)后皮肤软组织缺损113例、糖尿病溃疡和足趾坏疽74例、骨髓炎创面14例、术后伤口愈合不良22例、压力性溃疡37例、跟腱术后外露18例、窦道11例、Ⅲ度烧伤伴脓肿和慢性溃疡形成15例、Ⅲ度电击伤8例、供皮区5例、输液血管渗漏组织坏死2例、热塑胶枪贯通伤1例、植皮区12例、下肢静脉淤滞性溃疡7例、骨筋膜室综合征创面5例、热压伤5例、痛风性溃疡2例、外周动脉疾病性溃疡5例、不明原因慢性溃疡1例，其中194例创面均有深部组织外露，如肌腱、骨组织等外露。创面最大面积59.0 cm×39.0 cm，最小面积3.0 cm×2.5 cm。所有创面均为急慢性复杂难愈创面，慢性创面均伴不同程度感染，部分感染严重，部分急性外伤创面污染较重。慢性创面均经过各种治疗长期不愈，治疗时间为30 d～40年。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期准备入院后完善检查，排除手术禁忌，行全身支持治疗；积极控制血糖与血压，痛风患者抗痛风治疗。能正常饮食的患者加强营养补充，饮食不佳的患者在鼓励进食的同时适当静脉补充，保证每天热量所需；纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，输血、输注人血白蛋白，及时提高白蛋白及血红蛋白水平；采集创面分泌物行微生物培养与药物敏感试验，必要时选用敏感抗菌药物全身治疗。

1.2.2 VAC手术治疗签署知情同意书，行VAC手术治疗。根据全身及创面具体情况选择相应的麻醉方式。术中清除创面坏死组织，切除窦道组织、开放创面、刮除不健康肉芽组织，双氧水、生理盐水反复冲洗创面及创周后拭干。根据创面大小与形状修剪医用海绵，海绵边缘略超过创周0.5 cm，将修剪好的海绵直接贴敷于创面表面，有腔隙者可适当修剪海绵填充，填充时注意留出空隙，外用医用薄膜密封创面，连接负压。吸引压力为-110～-120 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，大部分创面以间歇的方式进行负压吸引，间隔时间为1 h；分泌物或渗出较多者行持续吸引。VAC治疗过程中密切观察患者生命体征，每日记录并观察引流液的数量及性状。除植皮区术后7～10 d更换负压装置外，余创面术后第3～7天更换，视创面肉芽组织形成情况决定更换次数，每次换药时去除残余坏死组织，创面较大者行手术室麻醉下更换。效果不理想者及时中止VAC治疗，更改治疗方案。

1.2.3 创面修复创面肉芽组织生长良好后即行创面修复。根据创面具体情况选择不同修复方法。有深部组织外露者，如骨、肌腱等外露，范围较大者，行皮瓣覆盖修复；深部组织外露范围较小者，患者不同意皮瓣修复者，行人工真皮移植联合自体刃厚皮片移植修复；无深部组织外露者，非功能部位，行自体刃厚皮片移植修复；功能部位选择皮瓣或人工真皮联合自体刃厚皮片移植修复；无明显张力伤口，行清创缝合；创面较小有自愈条件者，继续VAC治疗。

2 结果

2.1 治疗效果经过VAC治疗后外周动脉疾病性溃疡疗效不佳；供皮区创面出现明显并发症，创面引流出鲜红血液较多，最多者创面大小约10.0 cm× 10.0 cm，24 h引流出血性液体达450 ml，5例供皮区创面均于术后第2天更改常规换药加压包扎愈合。12例植皮区创面皮片全部存活，创面一次性愈合，其他复杂创面VAC治疗后，肉芽组织生长迅速，颗粒均匀，颜色鲜红，换药时创面渗血丰富，部分或全部爬行覆盖深部外露组织。自行愈合6例，直接扩创缝合34例，自体皮片移植修复167例，皮瓣修复128例，人工真皮联合自体皮片复合移植修复19例；另3例老年女性压力性溃疡患者未行修复手术治疗，创面缩小后改传统换药治疗，其中1例患者家属不同意修复手术治疗，2例创面因患者全身条件差，无修复手术条件。对VAC治疗有效的创面随访6个月～3年，3例糖尿病足患者因出院后血糖控制不佳，创面发生再破溃；未痊愈3例创面为未行手术修复的压力性溃疡6个月后仍有创面存在，总治愈率为98.3%。

2.2 典型病例患者男性，54岁，住院号：220988，13年前外伤致右胫腓骨骨折，于当地医院治疗，具体治疗不详，后反复出现右小腿上段红肿，入院前20 d右小腿出现疼痛后发热，小腿上1/3胫前皮肤破溃，于当地医院行抗感染治疗10 d后转我院骨科治疗。入院时见右小腿上1/3胫骨前可见两处皮肤破溃，有脓性分泌物流出，周围大量贴骨瘢痕，压痛不明显，局部无发热，右下肢行走无明显障碍，胫前肌群瘢痕化，右足下垂，背伸不能(图1)。X线片示：右胫腓骨陈旧性骨折，其中右胫骨上段骨折断端骨质结构不规则，局部密度不均，见高低混杂密度，考右胫腓骨陈旧性骨折后遗改变，慢性骨髓炎(图2)。诊断：右胫骨上段慢性骨髓炎。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后安排手术治疗，术中请我科会诊，行“右胫骨上段慢性骨髓炎死骨摘除+创面扩创+创面负压”术(图3、图4)。术后第5天转入我科，继续创面负压吸引治疗，同时发现患者血糖及尿糖明显增高，诊断为：2型糖尿病，积极控制血糖治疗，5 d更换一次负压吸引装置，总共更换11次，总吸引时间为59 d，吸引治疗中骨髓腔内及创缘有大量肉芽组织生长，最后创面明显缩小，肉芽包裹骨皮质，并完全填充骨髓腔和软组织缺损，创面有上皮组织生长(图5、图6)，剩余创面行邮票植皮修复(图7)。随访1年，无复发。

图1 右胫腓骨骨折后慢性骨髓炎，反复破溃，迁延不愈13年

图2 骨折端骨质密度不均，骨髓腔消失

图3 创面扩创，切除死骨、窦道及瘢痕组织，刮除死腔中不健康肉芽组织

图4 创面扩创后行VAC治疗

图5 第6次更换负压引流装置时，创面明显缩小，肉芽组织从底部向外生长

图6 第11次更换负压引流装置时，创面上皮爬行生长

图7 剩余创面邮票皮片移植修复

3 讨论

3.1 VAC的促进创面愈合的机制随着研究的深入与临床的更多应用，VAC的机制逐渐明晰：①它能增加创面血流灌注，产生相对潮湿的愈合环境，促进肉芽组织生长。Morykwas等[4]发现在持续间歇性16.67 kPa封闭式负压吸引下，创面血流量明显增加，血流峰值可达到基线血流的4倍。笔者发现在所有VAC治疗有效的创面中，在更换负压装置时亦发现VAC治疗后创面渗血丰富，肉芽组织生长迅速，颗粒均匀，颜色鲜红。②将创面密封，减少创面间交叉感染。③通过封闭式负压吸引，将创面的分泌物、细菌及一些坏死组织引出，产生一个自动清创过程；④密封的创面和持续的负压吸引，还使创面形成持续的低氧或相对缺氧的微酸性环境，从而抑制创面病原微生物的生长，使创周的氧张力下降，刺激相关修复信号的启动，促使机体纤溶蛋白激活物及其他酶的释放，形成加快纤维蛋白溶解的环境，创面内纤维蛋白溶解，进行自溶性清创[5]，促愈合因子及酶类的增殖释放，促进创面再上皮化[6-7]。笔者发现在治疗有效的创面中，经VAC治疗后创周可见上皮爬行生长，创面均有缩小，尤其是6例较小较浅创面，周边及创面皮岛快速生长，迅速覆盖创面而自愈。⑤通过加强骨形成和减少骨吸收，促进骨折愈合[8]。笔者发现骨髓炎创面VAC治疗时能明显缩短疗程，提高愈合质量。⑥VAC为创面愈合提供更好的创周条件。在传统换药治疗中我们不难发现创周常因感染等因素的影响而红肿，而VAC能有助于减少创面及创周淤滞的液体，减轻水肿，从而减轻因创面及创周组织水肿造成的组织细胞间距离的加大，有利于组织细胞间的物质交换，增加了创面愈合营养的供给。吕小星等[9]以兔耳背全层皮肤缺损的急性创面为模型的研究，亦证实VAC可以有效的减轻创周水肿。

3.2 VAC治疗的适应证调整1993年德国外科医师Fleischmann博士等[10]最先将VAC用于四肢感染性创面的治疗，取得了明显效果。随后在德国、美国不少学者将该技术成功应用于临床，取得肯定的疗效。在对更多创面的使用后，国外学者对VAC的适应证与禁忌证进行了总结[11]，将以下创面视为VAC治疗的适应证：压力性溃疡、糖尿病足/溃疡、静脉淤滞性溃疡、愈合不佳的术后伤口、植皮区或供皮区、烧伤创面、穿通性创伤、伤口周围潜行的窦道、筋膜减张切开伤口。在国外学者将骨髄炎列入VAC治疗的禁忌证[9]，笔者在患者知情同意的情况下对14例骨髓炎创面患者行VAC治疗，全部取得很好的疗效，感染控制快，创面肉芽组织生长迅速，骨髓腔亦可见肉芽组织生长，创面全部一性愈合，与相关研究VAC能促进骨折愈合的结果相一致[8]，故笔者将其列入适应证。

3.3 VAC治疗的禁忌证调整国外学者以下创面列入VAC治疗的绝对禁忌证：癌性创面、湿性坏疽、干性焦痂、骨髓炎、已被照射或缝合的血管；将以下创面视为相对禁忌证：出血的血管、暴露的血管或器官、瘘管。笔者根据自身临床应用结合VAC原理将绝对禁忌调整为：癌性创面、已被照射或缝合血管的创面及出血性创面、湿性坏疽。这是因为VAC能增加血供，引起创面更多出血，促进癌变更快生长；湿性坏疽一般都有厌氧菌生长，VAC能提供其生长繁殖环境。在笔者治疗的创面中，供皮区创面并没有得到好的疗效，相反还出现血液渗出增多并发症，笔者将其从适应证中排除，将其列入相对禁忌证。笔者将相对禁忌证调整为：出血的血管、暴露的血管、神经或器官、瘘管、干性焦痂和外周动脉疾病性溃疡、供皮区创面。前三种创面使用VAC治疗时有致大出血、脏器破裂、产生相应神经症状、血浆大量渗出等风险；外周动脉疾病性溃与干性焦痂属于缺血性创面，VAC对其不起任何作用[12]。

3.4 VAC在临床中使用的注意事项笔者认为在VAC治疗中应严格把握其适应证；加强患者全身支持治疗；外科扩创很重要，这也是一部分非外科医疗人员容易忽视的，有条件者最好转外科专科治疗，在较彻底清除坏死组织后再行VAC治疗[13]，不在扩创的基础上应用VAC会明显影响疗效或加重病情；治疗中灵活把握换药时间，根据不同的创面及创面引流物的性状决定相应换药时间及次数；治疗过程中需密切观察创面负压密封情况，确保负压有效存在，随时观察创面引流物量与性状；换药时根据创面情况决定修复时机，创面肉芽组织生长鲜红，颗粒均匀，出血丰富后及时行修复手术，VAC治疗时间过长肉芽亦会老化，影响后续修复手术效果。笔者在治疗过程中，严格按以上注意事项进行治疗，对VAC治疗有效创面，取得了较好的治疗效果，明显缩短了疗程，提高了愈合质量。

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Application of vacuum-assisted closure in the treatment of various complex wounds.

LIU Fei,QU Zhen-ling,GUO Zheng-dong,ZHANG Cheng-wei,LIN Hai-bo,QIN Wang-chi,LUO Kai,YANG Wei-guo,LIANG Zhi.Department of Plastic Surgery,Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen 518052,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the effect of surgical vacuum-assisted closure(VAC)in the treatment of vasious complex wounds,and to discuss the indications and contraindications of the technology.MethodsA total of 357 patients with complex wounds,hospitalized from January 2004 to August 2015,were treated with VAC.There were 113 cases of post-traumatic soft tissue defects,74 cases of diabetic foot ulcer and gangrene,14 cases of osteomyelitis,22 cases of postoprative poor wound healing,37 cases of pressure ulcers,18 cases of exposed Achilles tendon after operation,11 cases of sious,15 cases ofⅢdegree burn with abscess and chronic ulcer formation,8 cases ofⅢdegree electrical injury,5 cases of donor site wounds,2 cases of deep tissue necrosis after vascular leakage,1 case of penetrationg wound,2 cases of skin graft wounds,7 cases of lower limb venous ulcers,5 cases of osteofascial compartment syndrome,5 cases of hot crush injury,2 cases of gouty ulcer,5 cases of peripheral arterial ulcers,and 1 case of unexplained chronic ulcer.All the patients were given sysetemic supporting treatment in perioperative period and debridement,VAC treatment,with the fresh dressing for wounds changed 3～5 days after operation.ResultsAfter VAC treatment,the skin grafts all survived,and the wounds healed up nicely except for donor site wounds and arterial ulcers.The fresh granulation tissues were formed rapidly and had covered the deep tissue partially or totally,with the wounds shrinked.The patients suffered self-healing(6 cases),direct debidement(34 cases),autologous skin grafting(167 cases),skin flap transplantation(128 cases),artificial dermis combined with autologous skin grafting(19 cases),and conventional dressing change after wound shrinking(3 cases).During the follow-up of 6 months to 3 years,no other case of relapse was founded except that 3 cases of diabetic foot showed wound in the same parts.Three patients still had residual wounds.The total healing rate was 98.3%.ConclusionVAC has wide indications and shows significant effects on most complex wounds.It can shorten the course of treatment and improve the healing rate,but the effect is poor for donor site wounds.

Vacuum-assisted closure(VAC);Wound;Indications;Contraindications

R64

A

1003—6350（2016）01—0049—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.018

2015-06-18)

2012年广东省深圳市科技计划项目(编号：201203226)

梁智。E-mail：lz921123@topway