肾动脉与大脑中动脉血流阻力指标比值对妊娠期糖尿病胎儿宫内缺氧的预测价值

罗兵，张力维，杨瑞敏，焦桂青，王义成，程志华，郑英娟

(河北北方学院附属第一医院超声医学科1、妇产科2，河北张家口075000)

肾动脉与大脑中动脉血流阻力指标比值对妊娠期糖尿病胎儿宫内缺氧的预测价值

罗兵1，张力维1，杨瑞敏1，焦桂青2，王义成1，程志华1，郑英娟1

(河北北方学院附属第一医院超声医学科1、妇产科2，河北张家口075000)

目的研究胎儿肾动脉(RA)与大脑中动脉(MCA)血流阻力指标比值预测妊娠期糖尿病（GDM）胎儿宫内缺氧的价值。方法选取2013年8月至2015年2月来我院就诊并被确诊为GDM的孕妇58例作为观察组，选择同期145例正常妊娠孕妇作为对照组。应用脉冲多普勒技术测量两组胎儿MCA及RA血流阻力指标，如阻力指数(RI)、搏动指数(PI)和S/D值，计算RA与MCA阻力指标的比值。结果观察组胎儿RA的PI值、RI值、S/D值均高于对照组，MCA的PI值、RI值、S/D值均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组胎儿阻力指数比值(RIRA/MCA)、搏动指数比值(PIRA/MCA)及S/D比值(S/DRA/MCA)均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；以上指标分别大于1.15、1.33、1.41时预测胎儿宫内缺氧的特异性和敏感性分别为92%、90%。结论RA、MCA血流阻力指标比值预测胎儿宫内缺氧有重要的临床价值。

妊娠期糖尿病；肾动脉；大脑中动脉；宫内缺氧

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)发病率呈逐年上升的趋势[1]。母体高血糖通过胎盘影响胎儿，母体内多余的糖使耗氧量增加，动脉血氧浓度降低，从而降低胎盘对胎儿血氧供给，导致胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫内。本研究应用彩色多普勒超声研究肾动脉与大脑中动脉血流阻力指标比值对GDM胎儿宫内缺氧的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年8月至2015年2月来我院就诊并被确诊为GDM的孕妇58例作为观察组，孕周27～41+6周，平均(34.0±3.8)周；年龄20～35岁，平均(27.6±3.2)岁。GDM诊断标准参照曹泽毅主编的第二版《中华妇产科学》[2]，选择同期145例正常妊娠孕妇作为对照组，孕周27～41+6周，平均(33.0±5.2)周；年龄20～35岁，平均(27.7±2.9)岁。所有孕妇月经周期规律，末次月经明确，无高血压、肾病等疾病，均为单胎妊娠，胎儿均无心血管畸形及心律失常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器使用美国Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(RAB4-8-D凸阵容积探头，频率2.0～8.0 MHz，C1-5-D凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz)。

1.2.2 方法首先对胎儿进行常规产科超声检查，通过测量双顶径、股骨长径等估算其孕周。通过胎头和脊柱确定胎方位后使用胎儿心脏超声检查条件除外心血管畸形及心律失常。产科条件下，脉冲多普勒取样线与血管夹角＜20°，取样容积1～2 mm，于丘脑水平获得标准大脑横切面，超声探头由蝶骨小翼向颅底部扫查发现位于前、中颅窝之间成对的蝶骨大翼，观察到从前向两侧眼眶侧缘走行的大脑中动脉(MCA)从Willis环分出，于靠近近场一侧MCA中段获取满意的血流频谱。然后扫查胎儿肾脏时，选择靠近近场者，使肾门结构尽量清晰显示，应用彩色多普勒技术显示肾动脉(RA)，采用脉冲多普勒技术获得肾门部RA血流频谱。测量所有胎儿RA及MCA阻力指数(RI)、搏动指数(PI)及收缩期最大血流速度与舒张末期

图1 妊娠期糖尿病胎儿肾动脉血流阻力指标增高频谱图

1.3 统计学方法应用SPSS17.0统-计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指标比较观察组胎儿RA的PI值、RI值、S/D值均高于对照组，MCA的PI值、RI值、S/D值均低于对照组，差血流速度的比值(S/D)(图1、图2)，计算同一胎儿的RA和MCA的阻力指标的比值。产后行小儿超声心动图检查心脏未见明显异常。异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

图2 妊娠期糖尿病胎儿大脑中动脉血流阻力指标减低频谱图

2.2 两组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指标比值比较观察组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指数比值(RIRA/MCA)、搏动指数比值(PIRA/MCA)及S/D比值(S/DRA/MCA)均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。在RIRA/MCA＞1.15、PIRA/MCA＞1.33、S/DRA/MCA＞1.41时可提示胎儿缺氧，其特异性和敏感性分别为92%、90%。

表1 两组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指标比较(±s)

表1 两组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指标比较(±s)

组别RA MCA对照组(n=145)观察组(n=58) t值P值RI 0.79±0.04 0.88±0.06 -12.84＜0.05 PI 1.98±0.13 2.60±0.24 -24.57＜0.05 S/D 4.67±0.37 5.67±0.24 -18.89＜0.05 RI 0.75±0.04 0.69±0.05 9.08＜0.05 PI 1.73±0.11 1.61±0.13 6.52＜0.05 S/D 4.31±0.45 4.02±0.37 4.37＜0.05

表2 两组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指标比值比较(±s)

表2 两组胎儿肾动脉和大脑中动脉血流阻力指标比值比较(±s)

组别RIRA/MCAPIRA/MCAS/DRA/MCA1.05±0.08 1.29±0.13 -15.90＜0.05对照组(n=145)观察组(n=58) t值P值1.15±0.10 1.62±0.17 -24.23＜0.05 1.09±0.08 1.42±0.14 -20.45＜0.05

3 讨论

GDM是一种孕期代谢紊乱性疾病，以血糖升高为特点，其原因为胰岛素抵抗或相对性分泌不足，引起滋养细胞功能异常，从而导致胎盘缺血、缺氧[3-4]，引起胎儿缺氧。妊娠足月后，GDM胎儿发生宫内窘迫甚至胎死宫内的风险更高[5]。

作为大脑血供最丰富的血管，MCA可反映胎儿颅内血液循环的情况，对诊断胎儿宫内缺氧有重要价值[6]，RA代表外周循环血管，反映肾血流灌注及胎儿宫内缺氧情况，其扩张程度与胎儿循环系统关系密切，可监测胎儿宫内的病理状况[7]。本研究通过检测胎儿RA及MCA血流阻力指标判断胎儿宫内缺氧情况，结果显示观察组胎儿RA阻力指标均高于对照组，而MCA阻力指标均低于对照组。胎儿与母体间进行物质交换后，母体高血糖需要消耗大量的氧，因此，供给胎儿的氧就会减少，引起胎儿宫内缺氧，从而引起胎儿血液循环系统发生变化。胎儿的自身调节作用可使胎儿在宫内缺氧时重新分配血流量，脑血管代偿性扩张，胎儿MCA血流阻力降低，脑血流量增加，出现“脑保护效应”。脐动脉(UA)主要反映胎儿-胎盘循环情况，其血流参数不仅受胎儿自身情况影响，还受母体胎盘影响，因此UA预测胎儿预后有一定局限性。胎儿缺氧时，RA的血流变化早于UA，其敏感性较好[8]。胎儿缺氧时机体将先为较为重要的器官供应血液，如：先增加心脏、脑血液供应，使其血管扩张，阻力降低，为保证重要器官血供，RA等外周血管收缩，阻力增高，此现象即“血液再分配现象”。有研究[9-10]认为，由于本身的代偿作用，动脉血流频谱出现异常后，可维持较长时间妊娠仍不出现胎儿受损征象，因此血管阻力指标不能真实反映胎儿宫内缺氧情况。使用RA和MCA阻力指标比值预测胎儿宫内缺氧可排除基数的影响，有很高的特异性和敏感性[11]。本研究将两组胎儿血流阻力指标比值进行比较，结果显示，观察组胎儿RIRA/MCA、PIRA/MCA和S/DRA/MCA均明显高于对照组。胎儿缺氧时，RA血流阻力指标变大，MCA阻力指标变小，二者比值有更为明显的对比性，比单项指标更加可靠。本研究结果显示当RIRA/MCA＞1.15、PIRA/MCA＞1.33、S/DRA/MCA＞1.41提示胎儿宫内缺氧，临床可进行相关的处理，避免发生更为严重的并发症。

RA与MCA血流阻力指标比值在预测胎儿宫内缺氧方面特异性和敏感性较高，这有利于临床了解产前GDM胎儿宫内情况，为临床采取相关的治疗措施提供了可靠信息，达到优生优育的目的。

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Predictive value of resistant parameter ratios of renal artery and middle cerebral artery in fetal intrauterinehypoxia in gestational diabetes mellitus.

LUO Bing1,ZHANG Li-wei1,YANG Rui-min1,JIAO Gui-qing2,WANG Yi-cheng1,CHENG Zhi-hua1,ZHENG Ying-juan1.Department of Ultrasound1,Department of Gynaecology and Obstetrics2, the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo study resistant parameter ratios of renal artery(RA)and middle cerebral artery (MCA)in predicting fetal intrauterine hypoxia in gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsFifty-eight pregnant women diagnosed with GDM treated in our hospital from August,2013 to February,2015 were selected as the observation group,and 145 healthy pregnant women were selected as the control group.The MCA and RA blood flow resistant index(RI),pulsatility index(PI)and systolic/diastolic(S/D)ratio were measured by Putsed Doppler,and the resistant parameter ratios of RA and MCA were calculated.ResultsThe RI,PI and S/D of fetal RA in the observation group were significantly higher than those in the control group,and the RI,PI and S/D of fetal MCA in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The ratios of RIRA/MCA,PIRA/MCAand S/DRA/MCAin the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).At RIRA/MCA＞1.15,PIRA/MCA＞1.33 and S/ DRA/MCA＞1.41,the specificity and sensitivity for predicting fetal intrauterine hypoxia was 92%and 90%,respectively. ConclusionResistant parameter ratios of RAto MCAhave significant clinical values in predicting intrauterine hypoxia.

Gestational diabetes mellitus;Renal artery;Middle cerebral artery;Intrauterine hypoxia

R714.255

A

1003—6350（2016）01—0062—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.022

2015-08-18)

河北省医学科学研究重点课题计划项目（编号：ZL20140091）

王义成。E-mail：wych63@126.com