腹式子宫切除术中0.6%甲磺酸罗哌卡因脊髓麻醉的有效剂量*

时利荣，崔成立，王静，祁风灵，葛华，郭俊利，陈军妹（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院麻醉科，内蒙古包头014010）



腹式子宫切除术中0.6%甲磺酸罗哌卡因脊髓麻醉的有效剂量*

时利荣，崔成立，王静，祁风灵，葛华，郭俊利，陈军妹
（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院麻醉科，内蒙古包头014010）

摘要：目的观察研究0.6%甲磺酸罗哌卡因在腹式子宫切除术腰麻联合硬膜外麻醉中蛛网膜下腔阻滞的有效剂量。方法随机选取妇科腹式子宫切除术患者80例，按随机数字表法分为4组，每组20例。单因素设计，采用序贯试验的Robbins-Monro法，监测血压、心电图、术中恶心、呕吐，观察感觉神经和运动神经阻滞、术后并发症及追踪1个月后肝、肾功能是否发生变化，记录达到有效剂量标准、超过有效剂量标准、未达到有效剂量标准的情况，并据此分析研究。结果在腹式子宫切除术腰麻联合硬膜外麻醉中，应用0.6%甲磺酸罗哌卡因使蛛网膜下腔阻滞达到有效标准者的生命体征平稳，心电图未见明显变化，术中偶有恶心，无呕吐。其半数有效剂量（ED50）为15.33 mg，95%可信区间为13.56，16.76。结论0.6%甲磺酸罗哌卡因可以安全有效地应用于腰麻联合硬膜外麻醉蛛网膜下腔阻滞，ED50为15.33 mg，无明显毒副作用，对循环影响较轻。

关键词：0.6%甲磺酸罗哌卡因；蛛网膜下腔阻滞；有效剂量；腹式子宫切除术

Effective dose of 0.6% Ropivacaine mesylate for spinal block of combined spinal-epidural anesthesia of abdominal hysterectomy*

Li-rong Shi, Cheng-li Cui, Jing Wang, Feng-ling Qi, Hua Ge, Jun-li Guo, Jun-mei Chen
(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital, Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou, Inner Mongolia 014010, China)

Abstract:Objective To study the effective dose of 0.6% Ropivacaine mesylate for spinal block of combined spinal-epidural anesthesia in abdominal hysterectomy. Methods Eighty patients of elective abdominal hysterectomy were selected randomly, given serial number and divided into four groups (20 in each group) according to the random number table. Single factor design was carried out for Robbins-Monroˊs procedure of sequential trials. The level of anesthesia plane of sensory nerve block and motor nerve block was observed. Blood pressure, electrocardiogram, nausea and vomiting were monitored, and postoperative side effects, changes in liver and kidney function one month after operation were tracked. Some criteria such as the effective-dose standard, the standard of over effective-dose and suboptimal dose standard were evaluated and recorded. The results were analyzed by statistic software 19.0. Results When the optimal standard of spinal block was attained by 0.6% Ropivacaine mesylate, the patients had smooth and steady life signs, and showed no changes of heart rhythm on ECG, sometimes nausea but no vomiting during operation. The median effective dose (ED50) was 15.33 mg, 95% confidence interval was from 13.56 to 16.76. Conclusions 0.6% Ropivacaine mesylate can be used safely and effectively for spinal block with combined spinal-epidural anesthesia. Its ED50 is 15.33 mg. It does not have significant toxic or side effects, and only produces mild effect on circulation system.

Keywords: 0.6% Ropivacaine mesylate; spinal block; effective dose; abdominal hysterectomy

甲磺酸罗哌卡因是一新型酰胺类局部麻醉药，稳定性好，药代动力学与盐酸罗哌卡因相似[1]，神经毒性较弱，已广泛应用于临床麻醉，推测其在蛛网膜下腔阻滞中可能对循环影响较小。国外文献未见甲磺酸罗哌卡因用于蛛网膜下腔的有关报道。汪俊芳等[2]报道大鼠蛛网膜下腔注射甲磺酸罗哌卡因，高浓度时麻醉起效时间缩短，作用维持时间延长，可引起脊髓神经损伤，其严重程度与浓度相关，但神经功能可以恢复；陈朝辉等[3]报道甲磺酸罗哌卡因用于腰麻联合硬膜外麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）。本研究以腹式子宫切除术腰硬联合麻醉来评价0.6%甲磺酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的有效剂量及作用，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取内蒙古包头地区患子宫腺肌瘤或多发子宫肌瘤择期行腹式子宫切除术患者80例，美国麻醉医师协会（American Society Of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄45～60岁，体重50～70 kg，身高1.55～1.70 m。

1.1.1纳入标准无酰胺类局部麻醉药过敏史，无滥用药物史，无中枢神经系统疾患史，无血液系统疾患史，无精神疾病史，无腰椎疾患手术史，无脊柱侧弯，可以进行汉语言沟通，肝肾功能正常者。

1.1.2甲磺酸罗哌卡因1.2%甲磺酸罗哌卡因（120 mg/10 ml）商品名：力蒙乐（国药准字H20060477），西安力邦制药有限公司生产。0.6%甲磺酸罗哌卡因配方A为2.0 ml 1.2%甲磺酸罗哌卡因+0.4 ml 10%葡萄糖+1.6 ml 0.9%生理盐水；0.6%甲磺酸罗哌卡因配方B为1.2%甲磺酸罗哌卡因+等量0.9%生理盐水。

1.1.3器械一次性腰麻联合硬膜外麻醉包（江苏华星医疗器械有限公司生产），16号硬膜外穿刺针，5号笔尖式型蛛网膜下穿刺针，多功能监护仪（ZONDAN牌，DS120E型，深圳市和心重典医疗设备有限公司生产）。备好麻黄素、阿托品、麻醉机和全身麻醉插管包（喉镜、气管插管导管、气管插管导丝等）。本研究经包头医学院第一附属医院药事管理与药物治疗学委员会及医学伦理委员会批准，患者及其家属签署书面知情同意书。患者按入院顺序编号，以随机数字表法分为4组，每组20例，剂量增减梯度为1.8 mg,分别为：A组13.2 mg/2.2 ml，B组15.0 mg/2.5 ml，C 组16.8 mg/2.8 ml，D组18.6 mg/3.1 ml。实现单因素、随机分组设计，完全双盲随机选取病例。采用序贯试验中的Robbins-Monro随机逼近法分析。

1.2实验方法

1.2.1麻醉方式患者入手术室后从上肢开放一条静脉，麻醉前予以杜冷丁25 mg、非那根12.5 mg，入壶静脉滴入。麻醉以左侧卧位L2～3穿刺腰麻联合硬膜外麻醉，一次性穿刺成功。硬膜外穿刺针和蛛网膜下腔穿刺针的凹面向头端。见脑脊液通畅流出后，推注配好的0.6%甲磺酸罗哌卡因配方A，剂量不等，蛛网膜下腔药液以随机数字按照参考文献[3-4]从15.0 mg开始给药，推注速度30～60 s。硬膜外腔置入导管向头端；拿没有针尖斜面的针头测试麻醉平面，未达到有效标准者从硬膜外导管追加0.6%甲磺酸罗哌卡因配方B（≤10 ml），补充麻醉药物，以提高麻醉平面满足手术的需要。麻醉后取仰卧位，即吸氧，收缩压＜90 mmHg予以10 mg麻黄素，心率（heart rate，HR）＜55次/min予以0.25 mg阿托品。观察基础0（T0）、15（T1）、30（T2）和45 min（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心电图、麻醉平面水平、运动神经阻滞及术中恶心、呕吐，追踪1个月后肝、肾功能变化。

1.2.2判断标准判断标准分为3种：①有效标准：麻醉平面达到T6[5]，且髋关节、膝关节、踝关节不能活动，未感觉到疼痛，腹肌松弛。②未达到有效标准：麻醉平面达到T8，且髋关节、膝关节、踝关节不能活动；或者麻醉平面达到T10，且髋关节、膝关节、踝关节不能活动；或者麻醉平面达到T12，且髋关节、膝关节、踝关节不能活动，甚或感觉疼痛，腹肌紧张。③药效超出有效标准：麻醉平面达到T4，且髋关节、膝关节、踝关节不能活动，未感觉到疼痛。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用单因素方差分析，组内比较用重复测量方差分析，计数资料以率表示，用Fisher确切概率法检验，剂量关系和有效剂量用线性回归分析及Probit概率单位法进行分析，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较

4组年龄、体重、身高、体重指数等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2血流动力变化

4组平均动脉压、心率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

患者感觉阻滞平面与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；用运动神经阻滞注药15 min后，4组患者髋关节、膝关节、踝关节不能活动，B、C、D 3组间和组内T1、T2和T3时间感觉阻滞平面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；运动神经阻滞时间为髋关节、膝关节、踝关节不能活动至能活动的时间。见表3。

表1　一般资料比较（n=20）

表2　4组血流动力变化比较（n=20，±s）

表2　4组血流动力变化比较（n=20，±s）

注：1）与A组比较，P＞0.05；2）与T0比较，P＜0.05

组别　指标　T0　T1　T2　T3A组　MAP/（mmHg）　87.55±6.62　84.35±6.61　82.05±4.852）　79.05±4.652）HR/（次/min）　80.90±7.78　76.15±6.54　72.20±5.262）　70.25±4.422）B组　MAP/（mmHg）　85.50±8.191）　79.60±8.13　78.95±7.16　76.90±6.912）HR/（次/min）　80.30±5.661）　78.20±7.95　74.15±5.182）　72.50±6.012）C组　MAP/（mmHg）　90.65±8.521）　80.90±6.402）　78.00±5.772）　77.10±5.472）HR/（次/min）　81.30±10.551）　73.75±9.06　71.95±7.942）　70.95±7.722）D组　MAP/（mmHg）　91.15±9.421）　80.35±9.052）　76.25±7.202）　77.55±5.992）HR/（次/min）　76.60±10.291）　73.00±10.00　73.00±9.24　72.45±8.31 F值　MAP/（mmHg）　9.503 HR/（次/min）　4.233 P值　MAP/（mmHg）　0.000 HR/（次/min）　0.000

2.3剂量反应关系

各组达到有效标准率与其对应剂量的对数呈现S形，基本符合剂量反应关系曲线图形。见附图。

线性回归分析剂量对数（x）与概率单位（y）的方程为y=-4.05+7.66x；达有效标准者采用Probit概率单位法，计算半数有效剂量（50% effective dose，ED50）为15.33 mg，其95%可信区间为13.56，16.76。达有效标准、未达有效标准、药效超出有效标准例数见表4。

2.4相关作用

表3　4组感觉神经阻滞平面比较和运动神经阻滞时间比较（n=20，±s）

表3　4组感觉神经阻滞平面比较和运动神经阻滞时间比较（n=20，±s）

注：1）与A组T1比较，P＜0.05；2）与A组T2和T3比较，P＜0.05

组别　感觉神经阻滞平面　运动神经阻滞时间/h T1　T2　T3A组　8.95±2.11　7.40±0.94　7.3±0.98　4.85±1.01 B组　6.45±1.051）　6.45±1.151）　6.55±0.99　4.85±0.99 C组　6.25±1.121）　6.25±1.121）　6.35±0.991）　4.45±0.72 D组　5.80±0.831）2）　5.65±0.671）2）5.70±0.661）2）　5.23±1.09 F值　13.817　2.151 P值　0.000　0.101

80例患者手术中无心律失常、呕吐，偶尔出现低血压、心动过缓、恶心。达有效标准者仅个别恶心。4组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后追踪1个月，肝、肾功能无明显改变。术后无神经损伤现象。

附图　剂量反应关系

表4　4组有效标准、药效超有效标准、未达有效标准比较（n=20，例）

3　讨论

本研究选用内蒙古包头地区妇科腹式子宫切除术患者作为研究对象，尽可能减少混杂干扰因素。依据参考文献[3-4，6-8]，应用0.6%甲磺酸罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞，以减少麻醉药物蛛网膜下腔神经损伤副作用，提高安全性能。感觉阻滞平面与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明随着0.6%甲磺酸罗哌卡因剂量增加，感觉阻滞平面有提高的趋势，其中D组疗效显著。但麻醉平面上升，增加呼吸抑制的可能性，引起潜在的危险隐患。运动神经阻滞时间比较差异无统计学意义，与达不到有效标准要求、硬膜外追加麻醉药物相关。在满足妇科子宫切除术的同时，未见局部麻醉药物的神经毒性反应现象，与陈朝辉等[3]报道相近似；但未做分子生物学方面的检测，有待进一步深入研究。相关副作用比较差异无统计学意义（P＞0.05），与孙卫楠等[4]报道的相似。血压、心率组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），与任静华等[8]报道相近似。D组心率组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明0.6%甲磺酸罗哌卡因存在个体差异性。

本研究遵循患者知情、不伤害、有利、尊重及公正的原则，必要时出具医疗保险。先经过0.6%甲磺酸罗哌卡因在妇科腹式子宫切除术患者的预实验，找出0.6%甲磺酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞合适的剂量安全范围；达有效标准、未达有效标准、药效超出有效标准的例数组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与研究设定的标准有关。以妇科开腹子宫切除术患者为研究对象，计算出0.6%甲磺酸罗哌卡因ED50为15.33mg，95%可信区间为13.56，16.76，较陈朝辉等[3]报道的从产科剖宫产术得出的甲磺酸罗哌卡因ED50偏高，与研究设计妇科开腹子宫切除术患者及手术医生肌松要求较高有关；比Chen[9]和Stroumpoulis等[10]报道的将盐酸罗哌卡因或者复合芬太尼用于剖宫产术得出的ED50偏高，同样比Lee[11]和Marc等[12]以盐酸罗哌卡因或复合舒芬太尼应用于下肢手术得出的ED50也偏高，这可能与甲磺酸或盐酸酰胺类局部麻醉药的分子结构、研究人群，或复合阿片类药物及术式等有关。0.6%甲磺酸罗哌卡因剂量反应关系曲线与药物剂量反应曲线相似[13]，符合剂量反应的量效关系曲线形式，说明0.6%甲磺酸罗哌卡因及其剂量对人体药物代谢影响不大，不会产生明显的肝、肾功能损伤，与王春雨等[14]报道的甲磺酸罗哌卡因不影响肝、肾功能相似。

综上所述，0.6%甲磺酸罗哌卡因可用于蛛网膜下腔阻滞，其50%有效剂量ED50为15.33mg，95%可信区间为13.56，16.76。0.6%甲磺酸罗哌卡因对人体不产生明显的毒副作用，不影响肝、肾功能，药物代谢良好，并且对心血管系统影响较小，与王志涛等[15]报道的应用0.4%甲磺酸罗哌卡因结果相近似。因此，推荐将0.6%甲磺酸罗哌卡因应用于脊髓麻醉。

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（童颖丹编辑）

*基金项目：内蒙古自治区卫生和计划生育委员会资助项目（No：201302105）

收稿日期：2015-08-13

文章编号：1005-8982（2016）03-0092-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.019

中图分类号：R614.41

文献标识码：B