血浆置换治疗妊娠合并顽固性高脂血症性急性重症胰腺炎的护理

平　丽，邵亚娣，陈虞君

(浙江省宁波市第一医院，浙江宁波　315010)



血浆置换治疗妊娠合并顽固性高脂血症性急性重症胰腺炎的护理

平丽，邵亚娣，陈虞君

(浙江省宁波市第一医院，浙江宁波315010)

摘要：总结血浆置换治疗6例妊娠合并顽固性高脂血症性急性重症胰腺炎患者的护理。主要护理措施是做好血浆置换护理、CRRT置管护理、循环监测、腹内压监测、腹胀腹痛护理、产褥期护理和营养支持。6例患者均行剖宫产娩出活婴，治疗后血清总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白水平明显降低，康复出院。

关键词：妊娠；高脂血症；胰腺炎；血浆置换；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.015

高脂血症性急性胰腺炎(hyper acute lipidemic pancreatitis，HALP)是指由高脂血症引起的胰腺炎，又称高甘油三酯血症性急性胰腺炎。有研究[1]显示，HALP占同期胰腺炎的32.7%，而妊娠合并HALP的发病率约为1/25 000，是一种罕见的母婴病死率较高的妊娠并发症。近年来生活水平逐渐提高，孕妇妊娠期营养摄入不合理导致了妊娠期孕妇高脂血症发生率明显升高，高甘油三酯血症占妊娠合并胰腺炎病因的56%[2]。妊娠合并HALP具有发病急、并发症多、病死率高等特点，已引起医护人员越来越多的重视。2012年1月至2014年10月，本院重症监护科收治了6例妊娠合并顽固性高脂血症性急性重症胰腺炎患者，在血液灌流联合连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗血脂指标下降不理想的情况下选择了血浆置换治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组6例，年龄23～35岁，平均(29.83±3．71)岁；孕期32～38周，平均(34．66±1.97)周；甘油三酯28.55～31.65 mmol/L，平均(30.27±1.05)mmol/L，患者治疗前均经血常规、血尿淀粉酶、血生化、肝功能及B超、CT检查，其共同特点为有急性重症胰腺炎的临床表现，甘油三酯>11.3 mmol/L，符合高脂血症性急性重症胰腺炎指征[3]。

1.2治疗及转归6例患者均予积极行剖宫产术终止妊娠，均娩出活婴。剖宫产后转ICU监护治疗，均采用综合保守治疗的方案，即禁食、补液、胃肠减压、抗感染、抑制胰液的分泌、解痉镇痛、维持体内电解质及酸碱平衡等全身支持疗法，并结合动态血流动力学监测、腹内压监测、产褥期并发症预防、早期的营养支持等综合护理。6例患者予入科后当天或第2天开始行血液灌流联合血液置换透析治疗。多次灌流治疗后患者血脂指标下降幅度不大，6例患者均又及时进行了2～3次血浆置换治疗，均采用了股静脉单针双腔置管，选用的是Prisma或Prismaflex TPE2000血浆分离器，低分子量肝素钙全身抗凝方法，每天治疗1次，每次置换血浆2 000 ml左右，连续2～3 d，待甘油三酯降至5．65 mmol/L即停做，操作严格按规范进行，严格进行规范的管道护理。6例患者经过积极及时的血浆置换治疗与综合护理后，患者血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白水平明显降低，腹胀、腹痛等胰腺炎症状缓解。治疗期间6例患者均未发生血浆置换相关并发症，康复出院。

2护理

2.1血浆置换护理选择技术熟练、熟知血浆置换治疗过程及机器的构造、工作原理、各种常用报警代码及紧急处置的护理人员专人护理，置换开始时注意全血液速度缓慢，观察15 min，无反应后逐渐加大血流速度至100～150 ml/min。血浆袋外加热至37℃，治疗时管道适当加温38℃左右。治疗过程中密切观察患者生命体征，30 min测量生命体征1次，出现血压下降时立即加快输液速度，降低血流速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间，记录动脉压、静脉压、跨膜压等参数，血浆置换时跨膜压控制于50 kPa，保持血管通路的通畅，及时更换血浆袋，防止空气进入管道，血浆置换过程尽量减少中断。遵医嘱予患者每置换1 000 ml血浆静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml预防低钙血症。注意观察患者有无皮疹、发热、寒战等变态反应，观察穿刺点有无渗血、皮肤黏膜有无出血点等出血征象，定时监测凝血指标。观察滤出血浆的颜色，正常情况下滤出的血浆应为淡黄色，但若患者滤出的血浆出现茶色时，说明红细胞在分离膜内已经被破坏，出现溶血的状况，若滤出血浆出现红色，说明发生了破膜的现象，出现此类情况均应立即报告医生，并及时终止治疗或更换血浆分离器。本组患者血浆置换治疗均按目标完成，经过均顺利，未发生相关并发症。

2.2CRRT置管的护理6例患者均为腹股沟CRRT置管，易发生导管相关性血流感染，CRRT置管护理除按照常规操作外，用纳米银敷贴覆盖固定穿刺导管，发现敷贴污染潮湿时随时更换，每日评估导管，尽早拔管。本组6例患者CRRT置管时间为5～7 d,未发生导管相关性血流感染。

2.3循环监测中心静脉压(CVP)监测结合患者血压和尿量情况可正确指导补液治疗，保持患者血流动力学稳定。本组6例患者入科时均有心率快、呼吸急促和血压低等感染性休克症状，均予留置中心静脉导管行连续CVP监测，并结合尿量、血压指导补液量及补液速度，治疗期间6例患者CVP均维持在8～12 mmHg，心率逐渐下降至正常，血流动力学趋向平稳。

2.4腹内压监测本组6例患者均为剖宫产后，子宫尚未复旧，再加上急性重症胰腺炎(SAP)容易出现麻痹性肠梗阻，导致患者更易出现腹内高压而并发腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，引起多器官功能衰竭，因此加强腹腔压力(intra-abdomi-nal pressure，IAP)监测非常重要[4]。采用世界腹腔间隔室综合征联合会(WSACS)推荐的间断膀胱测压法[5]进行动态腹腔压力监测，具体方法为先排空膀胱，然后注入最大量25 ml的无菌等渗盐水，再进行膀胱内的压力测量，测量时以腋中线髂嵴水平为零点，并予每8 h监测腹内压1次。本组6例患者入科时腹内压波动于18～25 mmHg，经治疗出科时腹内压12～15 mmHg。

2.5腹胀腹痛护理遵医嘱用含有大黄等成分的复方清胰汤加减治疗结合芒硝腹部外敷减轻腹痛腹胀。清胰汤由本院制剂室煎制，每日2次，每次150 ml，胃管注入，注入后夹管2 h。研究证实[6]，大黄通过排出肠内蓄积毒素，促进肠功能尽快恢复，预防肠缺血-再灌注损伤，防止肠源性细菌移位。芒硝有清热泻下之功效，外敷治疗时因自身吸收水分及渗透压高之特性，能大量摄取腹腔内的液体，迅速缓解患者腹胀及腹肌紧张，降低肠管压力，降低腹腔压力[7]。外敷芒硝时将芒硝研碎，用棉布制成60 cm×30 cm的布袋，中间通过缝线分其为小长条，均匀装芒硝到布袋中，放置于中上腹部，用腹带固定，持续外敷，芒硝对水分有吸附作用，故而2～4 h之后会潮湿，这个时候要进行更换，做好对皮肤的清洁护理，相关床铺和衣服也要做好更换，避免伤害皮肤，在芒硝外敷时注意做好腹部切口的保护，避免腹部切口的污染。本组患者入院时均腹胀、腹痛明显，经治疗症状得到明显缓解。

2.6产褥期护理观察患者腹部切口渗血渗液情况，加强恶露观察及会阴护理，术后6 h内密切观察恶露量,早期发现产后大出血等并发症，及时清除恶露及大便，保持会阴处清洁。本组6例患者不适宜哺乳，均予药物回奶治疗，为了缓解乳房胀痛予芒硝及热毛巾交替外敷乳房，每日温水擦拭乳头，保持清洁，观察是否有红肿硬块。深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)在围产期的发生率较高，妊娠期的风险为非妊娠期的10倍[8]，加之患者高脂血症，血液处于高凝状态，且CRRT置管均在下肢，极易形成下肢静脉血栓，予下肢气压泵治疗30 min/次，2次/d，指导患者进行手指、手腕、足趾和脚踝的主动活动，进行四肢(特别是双下肢)屈、伸、抬等运动，每2 h按摩双下肢肌肉，促使下肢肌肉收缩，加速下肢静脉血回流，减少血流淤滞，抬高下肢20～30°。本组6例患者治疗期间均未发生产后大出血、乳腺炎及DVT。

2.7营养支持SAP患者常伴有严重的代谢功能紊乱，病死率高。早期的肠内外营养支持对改善患者的营养状态和免疫功能的恢复极为重要[9]。SAP患者通过鼻空肠管(管尖尽量超过Treitz韧带30 cm)进行肠内营养，避免了脑相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激，不会加重病情，反而可预防肠道细菌移位而减少相关并发症[10]。遵医嘱予以肠内肠外营养相结合，由少到多，由慢到快，注意观察患者的肠道并发症及代谢指标。本组6例患者入科后均留置鼻肠管， 2例出现腹泻，予调整肠内营养量、配方，对症用药后缓解。

3小结

妊娠合并高脂血症性急性重症胰腺炎往往发病急，病情进展快，一旦发生，可能威胁到母婴的生命安全，应尽快明确诊断，在综合对症治疗的基础上结合有效的血液净化治疗方式快速降低患者血脂，控制疾病发展。护理上要注意严密循环监测、腹内压监测，做好血浆置换护理、CRRT置管的护理、腹胀腹痛护理和产褥期护理，合理营养支持，减少并发症，促进患者康复。

参考文献：

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[7] 杨建,罗静,魏以召,等.大黄、芒硝治疗急性重症胰腺炎的临床疗效分析[J].西南军医,2011,13(6):1039-1040．

[8] Jacobsen AF.Risk of venous thrombosis in pregnancy among carriers of the factor V Leiden and the prothmmbin gene G20210A polymorphisms[J].J Thromb Haemost,2010,8(11):2443-2449.

[9] 宿砚明,张宗明,蒋艺,等.重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析[J].中国全科医学,2009,12(6):491.

[10] Sun JK,Mu XW,Li WQ,et a1.Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J].World J Gastroenterol,2013,19(6):917-922．

中图分类号：R473.71

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0146-03

收稿日期：2015-10-21

作者简介：平丽(1981-)，女，本科，主管护师,副护士长.