原发性肝癌破裂出血术后行腹腔热灌注化疗的护理体会



原发性肝癌破裂出血术后行腹腔热灌注化疗的护理体会

余云霞,徐莎，陈丽萍

(第二军医大学东方肝胆外科医院，上海200438)

关键词：肝癌；破裂出血；腹腔热灌注；化疗；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.035

原发性肝癌是我国较常见的恶性肿瘤之一，肿瘤破裂出血是肝癌患者的一种常见并发症，当肝癌结节破裂时可直接发生腹膜种植转移[1]。腹腔热灌注化疗在传统腹腔化疗的基础上，将热疗和化疗联合，借助热疗增强化疗药物的疗效。其最大亮点是可以使化疗药物直接与肿瘤细胞接触，提升肿瘤局部的有效药物浓度，延长药物作用时间，从而改善肿瘤治疗效果。对可能存在的微小转移灶合并有肝癌破裂出血这一高危因素的肝癌患者行腹腔灌注化疗可有效降低肝癌腹膜转移的发生率[2]。2014年6月至10月本院生物治疗科对2例肝癌破裂出血术后的患者进行了4个周期腹腔热灌注化疗。现将护理报告如下。

1病例简介

患者1，男，46岁。因腹部疼痛不适入院检查诊断为原发性肝癌伴肿瘤破裂出血，在外院行原发性肝癌切除术，术后1个月复查发现腹膜多发小淋巴阴影，随即在本院行腹腔复杂黏连松解术+腹腔多发转移瘤切除术+腹腔化疗管植入术。术后1个月再次入院待行进一步治疗，入院时患者一般情况良好，生活完全自理，皮肤巩膜无黄染，右侧肋下缘可见陈旧性瘢痕约20 cm,腹壁有一16 G双腔中心静脉导管，导管置入深度为20 cm。入院完善相关检查、检验，排除禁忌证后于术后第75天行腹腔热灌注化疗，连续4个周期，每周期相隔4周。治疗结束后评估病情无进展，遵医嘱予拔出腹壁双腔中心静脉导管。

患者2，男，60岁。因剧烈活动后出现腹胀、腹痛，入院检查诊断为原发性肝癌伴肿瘤破裂出血，对症保守治疗1周后在本院行左肝肿瘤切除+胆囊切除+腹腔化疗管置入术。术后1个月再次入院待行进一步治疗，入院时患者一般情况良好，生活完全自理，皮肤巩膜无黄染，右侧肋下缘可见陈旧性瘢痕约20 cm,腹壁有一16 G双腔中心静脉导管，导管置入深度为20 cm。入院完善相关检查、检验，排除禁忌证后于术后第70天行腹腔热灌注化疗，连续4个周期，每周期相隔4周。治疗结束后评估病情无进展，遵医嘱予拔出腹壁双腔中心静脉导管。

2治疗方法及结果

腹腔热灌注常规液体：等渗盐水100 ml和500 ml各1袋；治疗液体：等渗盐水100 ml+顺铂40 mg，等渗盐水1 000 ml+氟尿嘧啶1 500 mg。治疗方案：顺铂40 mg腹腔灌注第1天，氟尿嘧啶1 500 mg腹腔灌注第1～5天，将常规液体和治疗液体分别放入医用恒温箱内预热至43℃；选择双腔中心静脉导管其中一路管腔，卸下肝素帽，按护理常规消毒连接处，向管腔内注射等渗盐水20 ml+盐酸利多卡因0.1 g+地塞米松5 mg，减轻腹痛症状和胃肠道反应[3]，同时可预防化学性腹膜炎；再将43℃等渗盐水500 ml通过静脉输液器与其连接，快速滴注,以便腹腔灌注化疗药后药物在腹腔内均匀分布；最后将治疗液体快速灌注至腹腔，灌注结束后再灌注43℃等渗盐水100 ml冲洗静脉输液器，夹闭中心静脉导管，分离静脉输液器，接口处按护理常规消毒后旋上肝素帽并妥善固定导管。4周后重复以上治疗，共4个周期，化疗期间同时使用止吐、保肝、水化治疗。本组患者4个周期的腹腔热灌注化疗均顺利完成，未出现腹膜炎、腹腔感染、肠梗阻等严重并发症，所有不良反应经积极预防和处理未对以后的治疗造成影响。

3护理

3.1腹腔热灌注化疗前护理

3.1.1腹腔热灌注化疗前准备评估患者术后恢复情况、心理承受能力、合作程度等。腹腔热灌注化疗前1 d检查肝肾功能、血常规、心电图、腹部B超等，评估患者身体耐受性。如有异常情况及时处理，待恢复后再行腹腔灌注化疗。患者2出现骨髓Ⅰ度抑制，遵医嘱使用重组人粒细胞刺激因子150 μg皮下注射，连续使用2 d恢复正常，当日下午即予行腹腔热灌注化疗。

3.1.2心理护理患者经过手术治疗，已经知道自身疾病的严重性，常表现出恐惧心理，家属也常常表现出不安的情绪。针对其心理反应，让患者及家属共同参与治疗方案的制定与实施，向患者及家属解释腹腔热灌注化疗的目的、方法、优点及不良反应，简要说明腹腔灌注时的操作步骤，让患者有充分的心理准备，保证治疗顺利进行。

3.2腹腔热灌注化疗时的护理调节室温，嘱患者排尿后取平卧位。灌注药液时全程陪伴在患者身边，减轻患者紧张恐惧心理。严密观察患者意识、脉搏、呼吸、面色，经常询问患者有无腹痛等不适。调节灌注速度，保持导管通畅，正常情况下灌注时应呈直线样滴注，出现灌注不畅时积极查找原因并排除故障。注意观察腹壁穿刺处有无红肿、疼痛，一旦发生化疗药漏至腹壁，立即停止灌注，并予相应处理[4]。本组2例患者均未发生化疗药外漏情况。

3.3腹腔热灌注化疗后护理

3.3.1导管的护理肝癌术中在全麻状态下放置腹壁双腔中心静脉导管，既减少了因穿刺带来的痛苦，也免除了患者的恐惧感。通过置管行腹腔热灌注化疗是预防和治疗腹腔转移瘤的有效手段，所以腹壁双腔中心静脉导管的护理尤为重要。护理人员严格遵守无菌原则，每周1次消毒导管及周围皮肤，并更换无菌透明敷料贴膜，注明更换时间并签名，妥善固定导管，防止其移位、扭曲、滑脱。注意观察导管穿刺点有无渗液，穿刺点周围有渗液时及时处理，防止药液对腹壁组织造成损伤，同时观察导管周围皮肤有无红肿、胀痛，在化疗过程中，穿刺点出现红肿时涂抹少量红霉素眼膏，连续换药3 d，可有效缓解其症状，导管疑有污染或出现导管相关并发症时及时拔管。因需要带管出院，所以做好导管维护的健康宣教，指导患者每周按时到医院更换贴膜，并妥善固定和保护导管，防止穿脱衣服时出现拉扯导致导管滑脱。本组2例患者腹壁双腔中心静脉导管均在术中放置，留置时间较长，每次入院当天即予清洁腹壁皮肤，0.9%氯化钠溶液10 ml冲洗双腔中心静脉导管，更换穿刺处无菌贴膜并做好更换时间的标识，2例患者带管半年时间内未出现导管相关并发症。

3.3.2卧位指导腹腔灌注后2 h内指导患者床上每10～20 min更换卧位1次，具体方法可按照平卧位、头低足高位、头高足底位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位的顺序更换体位[5]，使药液在腹腔内被腹膜充分吸收，达到预期治疗效果。做好安全护理，拉起床栏，防止患者因频繁翻身而发生坠床事件。本组2例患者活动力正常，配合能力良好，安全意识较强，在医护人员的指导下能独立变换体位，未发生坠床事件。

3.3.3不良反应的观察与护理

3.3.3.1胃肠道反应使用顺铂和氟尿嘧啶常见胃肠道症状有恶心、呕吐、食欲不振、腹部不适。为减轻其肠胃不适症状，腹腔热灌注前予0.9%氯化钠溶液100 ml+托烷司琼3 mg静脉滴注。注意饮食卫生，嘱患者少量多餐，进食清淡、易消化、营养丰富的食物，避免进食生、冷、硬的食物，减少对胃肠道的刺激和口腔黏膜的破溃[6]。针对腹泻症状注意观察电解质平衡，腹泻时注意观察腹泻次数及排泄物的性状和量。患者2主诉食欲下降、腹泻、乏力，其在第3个周期中第3天出现腹泻症状，每天腹泻3～4次，每次约100 g，呈糊状，遵医嘱予盐酸洛哌丁胺胶囊2 mg口服，每日3次，经过2 d的治疗后症状缓解。

3.3.3.2骨髓抑制反应和大多数化疗药一样，顺铂和氟尿嘧啶对骨髓有抑制作用，主要是引起白细胞、血小板减少。所以化疗后定期复查血常规，并做好增加营养、预防感冒的宣教工作[7]。当白细胞低于3×109/L时，及时给予升白药物治疗，低于2×109/L时，给予保护性隔离；血小板低于50×109/L时告知患者卧床休息，减少活动，避免摩擦和碰撞，避免使用牙签剔牙;密切观察患者皮肤是否有出血点、瘀斑等出血倾向，静脉穿刺时力求一针见血，拔针时按压穿刺点5 min以上[8]。患者2在第4个周期化疗前出现骨髓Ⅰ度抑制，遵医嘱使用重组人粒细胞刺激因子150 μg皮下注射，连续使用2 d恢复正常。

3.3.3.3肝肾功能损害所有药物均经过肝脏代谢，其代谢产物由肾脏排泄，化疗药的毒性作用加重了肝脏和肾脏的负担，化疗后定期复查肝肾功能，对检验结果异常升高者及时治疗，避免造成肝肾功能衰竭。在化疗期间鼓励患者每天饮水量2 000 ml左右，同时给予水化利尿，保证尿量>2 000 ml/d，从而使体内水分排泄加速，促进化疗毒物尽快排出体外，减少化疗药对肾脏造成伤害[9]。因采取了积极的预防措施，本组患者在化疗过程中未造成肝肾功能损害。出院3个月后随访，2例患者KPS评分[10]均>80分，身体无自觉症状，生活质量未因患病而下降，肿瘤指标及全身影像学检查病情无进展。

4小结

原发性肝癌破裂出血术后采用腹腔热灌注化疗，充分利用热疗与化疗的协同作用，延长化疗药与肿瘤细胞直接接触的时间，使肿瘤细胞直接受到高浓度化疗药的打击，阻止肿瘤局部复发和转移。热灌注化疗前，做好患者评估和各项检查，同时做好患者的心理疏导；行热灌注化疗时严密观察患者的生命体征及意识、面色等变化，根据患者反应调整灌注速度；热灌注化疗后加强导管护理，做好卧位指导，重视胃肠道反应、骨髓抑制反应及肝肾功能损害的护理。

参考文献：

[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].2版.上海:上海医科大学出版社,2000:650.

[2] 汤建军,严国度,江勇,等.原发性肝癌自发性破裂手术切除联合术中腹腔灌注化疗疗效分析[J].现代中西医结合杂志,2010,19(24):3041-3042.

[3] 贾云.腹腔灌注联合静脉化疗治疗胃癌效果观察[J].按摩与康复医学,2010(12):103.

[4] 佘治晴,张昕.中心静脉导管腹腔灌注化疗的护理体会[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(4):255-256.

[5] 张伟.胃肠肿瘤术后患者腹腔热灌注化疗的临床护理研究[J].中国实用医刊,2014,41(16):94-96.

[6] 菇玉,张慧兰,陈继明,等.卵巢癌术后腹腔化疗的临床观察与护理[J].护理实践与研究,2011,8(18):78-80.

[7] 万贤琴,郭海珍,夏娟.紫杉醇联合顺铂腹腔灌注治疗晚期卵巢癌13例的护理[J].护理与康复,2014,13(9):852-854.

[8] 杨晓蓉.直肠癌病人术后化疗护理体会[J].内蒙古中医药,2014,33(32):176.

[9] 孙桦.恶性肿瘤晚期的放疗、化疗护理探析[J].吉林医学,2013,34(30):6417.

[10] 刘敏,张璐,孙丽华,等.辽宁省肿瘤化疗患者KPS评分情况分析[J].中国肿瘤,2013,22(8):635-637.

中图分类号：R473.73

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0191-03

收稿日期：2015-08-18

作者简介：余云霞(1980-),女,本科,护师.