肝移植术后并发可逆性后部白质脑病和急性心肌梗死1例的护理



肝移植术后并发可逆性后部白质脑病和急性心肌梗死1例的护理

吴小燕，沈鸣雁，卢芳燕

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：肝移植；可逆性后部白质脑病；急性心肌梗死；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.037

随着移植外科的不断发展，肝移植已成为治疗肝癌的有效方法[1]。术后常规用他克莫司预防术后排斥反应，该药引起的精神神经症状有癫痫、无动型缄默、精神错乱、感觉迟钝、睡眠紊乱等[2]。可逆性后部白质脑病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是其罕见的不良反应，表现为头痛、癫痫发作、意识障碍、视觉异常。如能早期诊治，症状会有不同程度的逆转，治疗不及时，则可发展成脑梗死、脑出血甚至死亡[3]。肝移植手术对全身血流动力学影响大，术后易引起心血管并发症，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的发生率为2.3%[4]。2014年10月，本院外科成功救治1例肝移植术后并发RPLS和AMI的患者。现将护理体会报告如下。

1病例简介

患者，男，54岁。因“原发性肝癌”于2014年9月23日行经典背驮式肝移植手术。供肝来源于国家卫生部公民死亡器官捐献(OPO)器官分配系统，手术历时408 min，术中出血800 ml，热缺血时间25 min，冷缺血时间347 min。术后免疫抑制剂方案：他克莫司胶囊+吗替麦考酚片+甲泼尼龙片，他克莫司血药浓度波动在7.6～13.4 ng/ml。10月1日16∶20，患者突发癫痫，双眼失明；头部MRI：两侧额叶、顶叶、枕叶及小脑引部多发斑点状异常信号；心电图：窦性心动过速，前壁ST段抬高，T波高耸；心肌酶谱：肌钙蛋白T 12.5 ng/ml，血清钾3.20 mmol/L，血清钠144 mmol/L。经多学科讨论后诊断为RPLS、AMI。予硝酸甘油注射液降压，咪达唑仑注射液、左乙拉西坦片、苯巴比妥钠片抗癫痫治疗，那屈肝素钙注射液、阿司匹林片抗凝治疗,将他克莫司胶囊更换为西罗莫司口服液抗排斥。由高年资护士实施一对一连续性照护，责任护士全程参与多学科联合诊治讨论，充分了解病情和治疗计划，实施针对性的护理干预。10月16日，患者视力恢复，10月28日头部MRI提示影像学病灶消失，11月4日步行出院。出院后3个月随访，患者恢复状况良好。

2护理

2.1RPLS护理

2.1.1急性发作期的护理文献报道[5]，RPLS的发病机制为高灌注学说，发病时血压急性升高，收缩的小动脉被迫扩张而造成颅内高灌注状态，当超过机体自我调节的限度后，液体、大分子物质冲破血脑屏障，渗入间质内形成血管源性水肿，出现头痛、癫痫发作、高血压等临床表现。本例患者首次发作时大喊一声，双眼向左上凝视，牙关紧闭，四肢强直，护士立即将患者头偏向一侧，并予咪达唑仑注射液2.5 mg静脉推注，3 min后癫痫症状缓解。测量血压高达180/110 mmHg，血压是维持颅内血流的主要因素，过高或过低都会诱发脑出血或脑梗死，予硝酸甘油注射液10 μg/min微量泵静脉推注，每15 min测量血压一次，根据结果调节硝酸甘油剂量。6 h后患者血压下降，维持在135～145/78～85 mmHg。头部MRI对RPLS的诊断有重要意义[6]，医生护士陪同患者外出检查，途中持续吸氧、心电监护，备齐急救药品和物品，包括咪达唑仑注射液、手提式吸引器、压舌板、张口器、呼吸皮囊等。MRI诊断明确后，遵医嘱予口服苯巴比妥钠片预防癫痫发作。

2.1.2皮质盲的护理皮质盲是距状裂皮质视中枢病变引起的黑蒙性眼病，是RPLS的特征性症状[7]。术后第8天患者双目失明，查体：视野缺损、无光感，瞳孔大小相等，对光反应正常，强光和外界恐吓性刺激均不引起放射性瞬目，眼底检查正常。失明后，患者立即陷入恐慌情绪，双手乱抓，要下床活动。护士在做好安全护理的基础上，积极进行心理干预，与家属沟通，了解到患者平时最信任作为医生的妹妹，遂请患者妹妹一起鼓励安慰患者。教患者练习简单的松弛术，如渐进型肌肉松弛训练和引导想象训练，缓解因突发失明带来的紧张、恐惧情绪。每次操作前均充分告知，及时反馈各项检查、检验的结果，以取得患者的信任和配合。失明期间指导患者勿长时间睁眼，勿用手搓揉眼睛，每班用棉签蘸0.9%氯化钠液清除眼部分泌物，保持眼部清洁。术后第12天，患者主诉眼部干涩，予外用卡波姆眼用凝胶，3次/d，症状逐渐好转。术后第23天患者视力恢复。

2.2AMI护理

2.2.1病情观察与护理肝移植术后，血液中抗凝血蛋白、抗凝血酶原Ⅲ、C蛋白、S蛋白水平恢复缓慢，易导致冠状动脉血栓形成，最常发生在术后5～12 d[8]。本例患者肝移植术后第8天的心率为110～130次/min，心电图提示：窦性心动过速、前壁ST段抬高、T波高耸，心肌酶谱显示肌钙蛋白T 12.5 ng/ml，诊断为AMI。AMI发病2周内，最易产生心血管事件[9]。因此，嘱患者绝对卧床休息3 d，持续氧流量3 L/min吸氧，改善机体及心肌低氧状况，促进新陈代谢和组织修复；24 h持续心电、血压、脉搏氧饱和度监测，合理设置报警范围，及早发现心律失常；动态监测患者血肌钙蛋白T变化，该指标反映心肌损伤的特异性高，且不受肝功能的影响；精密容量管理，采用静脉输液泵控制静脉液体输入速度在25～40 gtt/min，准确记录各种引流物的量及颜色，每2 h评估出入量情况。术后第9天患者血钾3.2 mmol/L，低钾容易诱发心律失常，予3%氯化钾注射液25 ml/h微量泵推注，每日3次口服氯化钾片1.0 g，维持血清钾浓度在4.0 mmol/L以上。术后第11天，心电监护示：室上性心动过速，予心律平注射液50 mg静脉推注后恢复正常，未发生其他心律失常事件。

2.2.2抗凝治疗期间出血的护理本例患者肝移植术前处于肝硬化失代偿期，凝血因子生成减少，术中经历“无肝期”，凝血机制进一步紊乱；术后凝血功能尚未完全恢复就并发了AMI，是溶栓治疗的禁忌证。遵医嘱予那屈肝素钙注射液和阿司匹林肠溶缓释片联合抗凝治疗。护士充分识别抗凝治疗并发出血的风险，将患者列为“高危出血风险对象”进行监护，严密监测生命体征、腹部体征变化，重点关注消化道出血和颅内出血，监测国际标准化比值(INR)目标值为2.0左右[10]。抗凝治疗4 d后，患者解暗红色血便200 g，大便隐血试验(++++)，血红蛋白5.8 g/L，腹部超声可见少量积液，予停用那屈肝素钙注射液，阿司匹林片剂量减半，并予输红细胞混悬液4 U，生长抑素注射液8 mg/h、奥美拉唑注射液8 mg/h微量泵静脉注射，硫糖铝混悬液口服，改温凉清流质。经上述治疗2 d后大便隐血试验(++)、血红蛋白7.9 g/L，6 d后大便隐血试验(-)，未发生其他部位出血。

2.3免疫抑制剂转换治疗的护理及早替换他克莫司是有效逆转RPLS的关键[11]。本例患者原发病为肝癌，医嘱选用西罗莫司替换他克莫司。西罗莫司无神经毒性，还能预防肝癌复发[12]。该治疗最危险的是并发急性排斥反应和严重感染，做好相关护理。

2.3.1严重感染的预防性护理为避免急性排斥反应的发生，对患者实施激素冲击疗法，短时间内静脉注射大剂量的甲基强的松龙，该治疗最大的风险是严重感染。对患者实施全环境保护措施，安排住单人病房，持续净化室内空气；每日2次用康威达消毒湿巾擦拭环境表面，餐具、水杯使用耐高温玻璃器具，便于消毒；严格执行无菌操作，做好中心静脉导管、导尿管的集束化预防措施；加强呼吸道护理，每2 h予翻身、叩背；晨晚间护理时用2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒液体表擦浴；每日行床边胸片检查，每周2次留取咽、痰培养，每周进行巨细胞病毒测定。经积极干预，患者各项培养结果为阴性，未发生相关感染并发症。

2.3.2急性排斥反应的预防性护理予动态监测免疫抑制剂血药浓度、肝功能、体温、精神状态，及时发现异常。正确的服用方法对维持西罗莫司血药浓度至关重要，开瓶后垂直冷藏存放药瓶；给药时，用棕色取药器紧紧插入瓶中直至与瓶口平齐，缓慢抽取药液，至针芯黑线的底部与给药器上的刻度持平；药液加入玻璃杯，只能用水或橙汁兑。患者术后第9天开始转换为西罗莫司口服液4 mg/d，转换过程顺利，精神状态良好，体温波动在37.1～37.9℃之间，胆红素值及肝功能监测没有明显改变。

2.4出院指导及随访出院前3 d，护士在肝移植常规出院健康教育的基础上，重点做好下列宣教：教会患者和家属癫痫的自我急救方法；日常生活劳逸结合，一旦出现胸痛、心悸等症状，及时就诊；长期服用西罗莫司会引起高脂血症，指导患者多进食优质蛋白，避免油腻食物，每月复查血脂水平。护士每月进行电话随访，评估患者居家照护水平，做好相关指导。出院后3月随访结果：患者视力恢复至术前水平，心功能检查正常，西罗莫司血药浓度10.3 ng/ml，未再发生癫痫，对移植效果十分满意。

3小结

该例患者肝移植术后并发RPLS和AMI，病情危重，治疗和护理难度大。RPLS急性发作时，正确处理癫痫发作、快速控制血压，更换免疫抑制剂治疗期间预防急性排斥反应，抗凝治疗期间做好出血的观察与救护，激素冲击疗法期间严防感染，治疗期间充分关注患者的心理护理和安全护理，加速患者康复。

参考文献：

[1] 中华医学会器官移植学分会.中国肝癌肝移植临床实践指南[J].中华外科杂志,2014,52(10):721-725．

[2] Bernhardt M,Pflugrad H,Goldbecker A,et al.Central nervous system complications after liver transplantation:common but mostly transient phenomena[J].Liver Transplantation,2014,11(4):1002-1009.

[3] Inje V,Otan E,Carakash S,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome following a liver transplantation from a living donor[J].Klin Khir,2014,2(2):78-79.

[4] Vanwagner L,Lapin B,Levitsky J,et al.High early cardiovascular mortality after liver transplantation[J].Liver Transplantation,2014,10(20):1304-1314.

[5] Lunardi N,Saraceni E,Boccaqni P,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in the intensive care unit after liver transplant[J].Liver Transplantation,2012,78(7):847-850.

[6] 郑树森.肝移植[M].2版.北京:人民卫生出版社,2012:681．

[7] 崔勇,王忱,刘德宝,等．肝移植术后应用他克莫司致皮质盲一例[J].中华器官移植杂志,2007,28(8):453.

[8] 王鑫,卢实春,王孟龙,等.肝移植术后近期心血管系并发症的原因及诊治[J]．中华肝胆外科杂志,2009,15(6):430-433.

[9] 何文姬,鲁闻燕.急性心肌梗死患者溶栓并发椎管内出血的护理[J]．中华护理杂志,2013,48(1):77-78．

[10] Hermosillo AJ,Spinler SA.Aspirin,clopidogrel,and warfarin:is the combination appropriate and effective or inappropriate and too dangerous[J].Ann Pharmacother,2008,42(6):790-797．

[11] Araz C,Camkiran A,Zevneloqlu P,et al.Early-onset posterior reversible encephalopathy syndrome after solid organ transplantation in pediatric patients:a report of 2 cases[J].Transplant Proc,2013,45(10):3555-3557.

[12] 牛玉坚,刘煜,王乐天,等.西罗莫司与他克莫司对超米兰标准肝癌患者肝移植后肿瘤复发的影响[J].中华器官移植杂志,2014,35(2):99-102．

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0195-03

通信作者：沈鸣雁，浙江大学医学院附属第二医院

收稿日期：2015-09-10

作者简介：吴小燕(1985-),女,本科,护士.