1例冷抗体阳性患者的体外循环处理

封承会 舒义竹△ 向道康 龚启华 令狐洪

(贵州省人民医院，1.心脏外科，2.麻醉科，贵州 贵阳 550002)

△通信作者

1例冷抗体阳性患者的体外循环处理

封承会1舒义竹1△向道康1龚启华1令狐洪2

(贵州省人民医院，1.心脏外科，2.麻醉科，贵州 贵阳 550002)

冷抗体； 体外循环； 先天性心脏病

冷抗体阳性同时合并心脏病在体外循环(CPB)下手术的患者，术中必须严格掌控温度，否则一旦冷抗体激活，可导致围手术期心肌梗塞、心内膜下心肌缺血、肾功能衰竭、冠状动脉血栓等，严重者可导致死亡。冷抗体主要为IgM(l冷凝素)，其在30℃以下反应活跃，使红细胞凝集成块，在循环中相撞溶血，冷凝素亦可使补体其它成分按经典途径结合成补体终末复合物C5～C9，直接破坏红细胞。我院2011年12月收治1例先天性心脏病同时合并冷抗体阳性患儿，并在体外循环下行心脏直视手术，现与报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿男，12岁，体质量25 kg，发现心脏杂音11年入院。入院后行心脏彩超等相关检查后诊断为先天性心脏病室间隔缺损并膜部瘤形成，室水平左向右分流。输血科对其进行常规ABO血型鉴定时发现冷抗体阳性。

1.2 方法 患者在气管插管静脉全麻下手术，常规建立体循环。使用STOCKERT-SC型人工心肺机，科威膜式氧合器，CPB预充羟乙基淀粉400 mL，红细胞1 IU，新鲜冰冻血浆150 mL,甘露醇50 mL，碳酸氢钠50 mL，氢化泼尼松20 mg ,加温至36 ℃。体内肝素400 IU/kg，机内肝素1000 IU，室内温度不低于23 ℃，CPB中血温保持34 ℃～37 ℃，ACT548 s,阻断升主动脉，加压灌注常温晶体停跳液350 mL，心电图呈直线，心肌表面未降温。转流中鼻咽温：34℃～37℃，动脉流量100mL/kg·min-1,血压58～72 mmHg, 心肌电机械活动一直呈静止状态，开放升主动脉，心脏自动复跳。体外循环过程平稳，每20 min复查一次ACT且均大于480 s，转流中血气、电解质、红细胞压积均在正常范围，停转流后鱼精蛋白中和肝素，尿量200 mL,色清。

2 结 果

体外循环时间为32 min,升主动脉阻断时间为15 min，术毕安返监护室，术后6 h脱离呼吸机，拔出气管插管，病情平稳。术后9 d痊愈出院。

3 讨 论

冷抗体又叫冷凝集素,系一种巨球蛋白抗体。冷抗体存在于机体，但在正常体温下并不发生凝集反应，但抗体阳性的心脏病患者在低温体外循环中主要面临两大问题：(1)红细胞凝集、微循环灌注障碍、器官缺血、缺氧。(2)红细胞破坏是机械性碰撞和补体溶解作用的结果[1]。体外循环中常有血液破坏，原因有多方面，冷抗体因素所致的溶血往往易于忽视，在低温时，这些患者的红细胞发生凝集，易造成机械性的损伤，或嵌顿于微循环中。在非发绀性先天性心脏病患者，术中温度一般控制在30 ℃～33 ℃，而冷抗体在31 ℃以下温度时能作用于自身的红细胞抗原而发生可逆性的红细胞凝集，其抗原—抗体复合物可激活补体梯级反应，最终导致红细胞破坏。所以在CPB中患者鼻咽温控制在34 ℃～37 ℃,室内温度不低于23 ℃,避免产生冷抗体，常温手术灌注流量采用中高度,灌注压大于70 mmHg,头低位,确保重要脏器的血供[2]，避免冠状循环内凝血或溶血的发生,避免冠脉栓塞,避免体温降低。采用常温晶体停跳液灌注，在晶体停搏液中加入能量物质，最大限度地供应心肌能耗。由于预计冠脉血流阻断时间比较短,避免开放升主动脉时心肌温度达不到23 ℃以上，心脏表面未降温，ACT每隔20 min测一次，观察泵压变化，监测鼻咽温及肛温,肢体末端需保暖。患者整个过程顺利，未发生冷凝集反应，取得了满意疗效。

严重的冷凝集试验阳性患者术前常温(24 ℃)配血时可发现有凝集现象且冷凝高滴度，术中常温灌注避免激活冷凝素，以减少致敏红细胞被单核—吞噬细胞系统破坏；抑制自身抗体和红细胞间的免疫反应；增加流量灌注，避免组织灌注不足。

[1] 龙村，李景文，主编，阜外心血管体外循环手册[S].北京：人民卫生出版社，2013：226-227.

[2] 龙村,徐建龙,于钦军,等.冷凝集试验阳性病人体外循环的处理[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13:350.

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