非骨水泥长柄股骨假体治疗Vancouver B型股骨假体周围骨折

杨二平，彭昊，杜远立，梁杰

(1.三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院骨科，湖北 宜昌 443000；2.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉 430060)

非骨水泥长柄股骨假体治疗Vancouver B型股骨假体周围骨折

杨二平1，彭昊2，杜远立1，梁杰1

(1.三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院骨科，湖北 宜昌 443000；2.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉 430060)

目的 探讨非骨水泥长柄股骨假体治疗人工髋关节置换术后VancouverB型股骨假体周围骨折的临床疗效。方法回顾性分析宜昌市第一人民医院骨科2008年5月至2014年9月应用非骨水泥长柄股骨假体行股骨侧翻修结合钢丝或记忆合金环抱器固定治疗的Vancouver B2和B3型股骨假体周围骨折患者的临床资料，其中B2型8例，B3型9例。末次随访时采用Harris评分行髋关节功能评估，采用Beals和Tower标准行影像学评估，并记载随访时不良反应。结果所有患者均获随访，平均随访41.7个月，末次随访时Harris评分平均为68.2分，所有骨折均愈合，4例股骨柄下沉不超过10 mm，无假体松动表现。影像学评估按照Beals和Tower标准，其中优8例，良5例，差4例。结论加长型非骨水泥型股骨长柄假体加钢丝或环抱器能为骨折愈合提供较好的初始稳定性，有利于骨折愈合，是治疗Vancouver B型股骨假体周围骨折的理想方法。

股骨假体周围骨折；非骨水泥长柄股骨假体；关节翻修；骨折分型；疗效

股骨假体周围骨折(Periprosthetic femoral fractures)是髋关节置换术后并发症之一，其发生率在0.4%～2.1%。随着二次翻修病例的增加以及髋关节置换术适应证的扩大，股骨假体周围骨折发生率会不断增加。由于保守治疗疗效差以及较高的并发症，手术治疗股骨假体周围骨折已成为标准治疗手段[1]。针对骨折部位，假体稳定性以及假体周围骨量的丢失制定的Vancouver分型已经被广泛接受和认可[2-3]。因为假体的松动和骨量的丢失，Vancouver B2和B3型股骨假体周围骨折的治疗最棘手，各种不同的治疗方法并没有形成统一的最佳的治疗策略。本研究目的是通过回顾分析我院17例股骨假体周围骨折的治疗结果，探讨治疗VancouverB2和B3型股骨假体周围骨折方法和策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析宜昌市第一人民医院2008年5月至2014年9月收治17例股骨假体周围骨折患者例行非骨水泥型股骨长柄假体髋关节翻修术，根据术前X线片以及术中所见按Vancouver骨折类型分型，B2型8例，B3型9例。本组男性8例，女性9例；年龄61～80岁，平均70.5岁。致伤原因：12例跌倒，1例交通事故，4例无明显外伤史。初次髋关节置换病因：8例股骨颈骨折，9例股骨头坏死。初次髋关节置换类型：9例全髋关节置换(5例非骨水泥型股骨假体柄)，8例半髋关节置换(1例非骨水泥型)。发生股骨假体周围骨折与初次髋关节置换间隔平均时间为77.2个月。所有病例均获随访，平均随访时间为41.7个月。

1.2 治疗方法 所有患者均采用扩大的后外侧切口，用甲状腺拉钩钩住股骨头假体后脱位，取出股骨假体柄及残留骨水泥，3例行股骨开窗清理残留骨水泥。显露出骨折端，骨折远侧端捆扎钢丝预防安放假体时出现骨折线延伸，股骨远端扩髓至能安放合适型号加长型股骨翻修柄加钢丝捆扎或环抱器(见图1、图2)，加长型股骨柄起到骨折复位后髓内钉作用。对于B3型骨缺损较大患者行同种异体皮质骨植骨，臼杯若不稳定则翻修髋臼侧假体。所有半髋置换的患者均改为全髋关节置换。

图1 78岁女性患者

图2 67岁女性患者

1.3 术后处理 术后常规使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，预防性应用抗生素2～3 d，术后早期在床上行股四头肌功能锻炼，骨折类型决定下床活动时间和活动量，一般为两周助行器辅助下部分负重行走，视术后随访X线片骨痂生长情况决定完全负重时间。

1.4 评定方法 随访期间患者髋关节功能按Harris评分法评价髋关节功能，影像学评价股骨假体周围骨折愈合，假体松动和下沉。骨折愈合标准：截骨处骨痂形成或骨折块无移位；假体下沉判断标准：测量股骨柄肩部与小转子顶点间距，当小转子缺损或X线片上无法显示时测量股骨柄肩部与大转子顶点或环扎的钢丝间距[4]。影像学评价按Beals和Towers评分[2，5]，优：假体柄稳定和无缩短的轻度畸形愈合；良：假体柄虽有下沉但是稳定或骨折愈合，中度畸形愈合和缩短；差：假体柄松动和骨折不愈合，感染或新的骨折伴有严重畸形愈合和缩短。

2 结 果

末次随访Harris评分为32～100分，平均(68.2± 18.4)分，所有病例骨折均愈合，9例B3型中有5例获得良好的假体稳定，4例假体下沉不到10 mm，无临床及X线片提示假体松动。2例伤口浅表感染经抗生素治疗伤口愈合。无因深部组织感染而取出假体病例。1例于术后2个月髋关节后脱位经手法复位。无其他并发症发生，股骨假体周围骨折的影像学Beals和Towers评分(见表1)：8例优，5例良，4例差。

表1 患者术后疗效评价结果[例数(范围)]

3 讨 论

假体周围骨折治疗目的是提供骨折复位固定，功能恢复，早期活动，骨折愈合后提供假体稳定以及理想的假体寿命[6]。骨质疏松，骨缺损，活动能力受限以及高龄患者等原因导致此类患者很难实现良好的治疗效果。在假体周围骨折中，Vancouver分型的B2型和B3型是最具挑战性。B2型骨折常因骨折后假体的松动而需行股骨假体柄的翻修手术，用钢丝环扎或环抱器髓外固定。B3型骨折的治疗常因骨缺损而需行异体骨移植加股骨假体柄翻修[7]。

加长型股骨假体柄适用于治疗Vancouver分型的B2型和B3型，加长型柄起到髓内钉作用锁定骨折远端。因此，可同时实现关节翻修和固定骨折。而且，固定点远离骨折端，其稳定性不受骨折影响，也不影响骨折的愈合[8]。对于股骨假体周围骨折假体选择可以是骨水泥型也可以是非骨水泥型，但骨水泥可能渗漏到骨折间隙影响骨折愈合，除了骨折不愈合，早期松动和再发骨折也常见于骨水泥型假体柄[9]。

本组Vancouver B2型和B3型17例都使用加长型远端非骨水泥型假体柄，有13例获得优良效果。所有病例都得到骨折愈合。4例效果差，其中有2例是伤口感染(1例慢性肾功能不全，1例合并糖尿病)，1例因严重骨质疏松，轻微外伤导致假体柄远端再发骨折，1例髋关节脱位外展肌力减退。从本组比例分析术后效果差原因多为伴有内科并发症，术前检测高危因素有助于预判术后患肢功能。

Fink等[8]前瞻性分析32例股骨假体周围骨折(22例B2型和10例B3型)行非骨水泥型加长柄翻修，平均随访32个月，所有病例均获得优良结果无骨折不愈合和假体下沉。O'shea等[1]结合临床和影像学回顾性分析22例患者(10例B2型和12例B3型)行非骨水泥型加长柄翻修，平均随访33.7个月，骨折愈合率为91%，18例优，1例良，3例差[2]。本组病例中有5例出现假体下沉，下沉不到10 mm，1例后脱位，与相关文献报道假体沉降和脱位率相近的[10]。同种异体骨移植不仅提供假体稳定性，而且补充因B3型丢失的骨量促进骨折愈合。

本组病例同种异体骨移植时用钢丝和环抱器固定于股骨和假体周围以增加其稳定性，所有病例的随访结果显示未见因骨移植带来的不良反应。虽然本研究存在着回顾性临床数据，随访周期相对较短以及不是大样本临床病例，但是选用加长型非骨水泥型假体联合应用异体骨或钢丝、环抱器等方法可以为股骨假体周围骨折的愈合提供良好的稳定性[11-12]。B2型和B3型股骨假体周围骨折的治疗相对棘手，本组病例型所用的加长型非骨水泥型假体不失为有效的治疗方法。

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Clinical significance of uncemented long femoral stem prosthesis in the treatment of Vancouver type B femoral perprosthetic fractures.

YANG Er-ping1,PENG Hao2,DU Yuan-li1,LIANG Jie1.1.Department of Orthopedics,Three Gorges University People's Hospital,Yichang First People's Hospital,Yichang 443000,Hubei,CHINA;2.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical results of femoral revision using an uncemented long femoral stems with wire or memory titanium alloy embracing fixator in the treatment of Vancouver type B2and B3periprosthetic femoral fractures.MethodsWe retrospectively reviewed 17 cases of periprosthetic femoral fracture treated with the uncemented long femoral stem prosthesis.Of these,eight cases were Vancouver type B2periprosthetic femoral fractures, and nine cases were Vancouver type B3periprosthetic femoral fractures.The clinical outcomes were assessed with Harris hip score.Radiological evaluations were conducted using Beals and Tower'criteria,and any complication during the follow-up period was recorded.ResultsThe average follow-up period was 41.7 months.The average Harris hip score was 68.2 at the final follow-up.All fractures were united.There was femoral stem subsidence less than 10 mm in 4 cases without an evidence of loosening both radiologically and clinically.The radiological results using Beals and Towers'criteria were excellent in eight cases,good in five and poor in four.ConclusionAn uncemented long femoral stem prosthesis with wire or memory titanium alloy embracing fixator provides a good fracture stability that promotes fracture healing and offers a successful solution for the management of Vancouver type B2and B3periprosthetic femoral fractures.

Periprosthetic femoral fractures;Vancouver type B uncemented long femoral stem prosthesis;Revision arthroplasty;Classification of fractures;Therapeutic effect

R63.42

A

1003—6350（2016）09—1436—

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.021

2015-12-17)

三峡大学自然科技基金(编号：KJ2015A043)

杨二平。E-mail：309144629@qq.com