延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折疗效观察

陈科明，白龙，叶军，于志勇，陈林清，钟俊敏，黄从伍

(深圳市福永人民医院骨科，广东 深圳 518103)

延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折疗效观察

陈科明，白龙，叶军，于志勇，陈林清，钟俊敏，黄从伍

(深圳市福永人民医院骨科，广东 深圳 518103)

目的 观察延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折的疗效。方法将我院骨科2013年1月至2014年12月期间收治的94例Pilon骨折患者按随机数表法分为观察组与对照组，每组各47例，观察组患者予延期切开复位内固定，对照组患者则予有限切开支架外固定手术治疗，比较两组患者的住院情况、治疗效果及并发症发生率。结果与对照组比较，观察组患者的手术时间延长、术中出血量增加，但是住院时间缩短，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的解剖复位率为70.2%(33/47)，明显高于对照组的48.9%(23/47)，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的踝关节功能恢复优良率为78.7%(37/47)，明显高于对照组的57.4%(27/47)，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的并发症总发生率比较(12.7%vs 19.1%)，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论虽然延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折存在手术创伤大、住院时间长的问题，但是其疗效确定，且并发症无明显增加，值得临床应用推广。

胫骨；骨折；延期切开复位内固定术；有限切开支架外固定术；Pilon骨折

Pilon骨折是一种复杂的胫骨远端骨折，损伤累及负重关节面和干骺端，且常合并关节周围软组织损伤，属于胫骨远端骨折中较为难治的关节内骨折[1]。随着我国的建筑业、交通业的快速发展，高能量Pilon骨折发生率有日渐升高的趋势[2]。本文主要探讨延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年12月期间我院收治且符合入选标准的94例Pilon骨折患者。94例患者中，男性68例，女性26例；年龄19～62岁，中位年龄37.2岁；Rüedi-Allgöwer骨折分类：Ⅱ型35例，Ⅲ型59例；受伤原因包括交通事故伤54例，高处坠落伤23例，重物砸伤15例，其他2例。采用随机数表法将患者随机分为观察组和对照组各47例，观察组中男性36例，女性11例；年龄19～61岁，中位年龄37.1岁；Rüedi-Allgöwer骨折分类：Ⅱ型17例，Ⅲ型30例；受伤原因包括交通事故伤28例，高处坠落伤11例，重物砸伤7例，其他1例。对照组中男性32例，女性 15例；年龄 21～62岁，中位年龄 37.4岁；Rüedi-Allgöwer骨折分类：Ⅱ型18例，Ⅲ型29例；受伤原因包括交通事故伤26例，高处坠落伤12例，重物砸伤8例，其他1例。两组患者的性别、年龄、骨折类型、致伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。入选标准：有明确的外伤史，经临床表现及影像学检查确诊，符合Ⅱ或Ⅲ型Pilon骨折；年龄18～65岁；初次就诊，未经手术干预；临床资料完整。排除标准：凝血功能障碍、肝肾功能不全者；病理性骨折、骨骼先天畸形者；急性感染性疾病者。

1.2 手术方法 两组患者入院后均完善常规检查、进行预防感染、止痛、脱水消除神经水肿等治疗，密切观察病情变化，根据需要及时安排进行手术治疗。观察组进行分步延期切开复位内固定治疗。开放性骨折立刻进行伤口清创缝合，然后进行跟骨牵引，待肿胀消退后二期再行骨折切开复位内固定术；闭合性骨折则直接进行跟骨牵引，抬高患肢，酌情应用脱水剂消肿，伤后7～14 d，待肿胀消退后再行切开复位内固定术。切开复位内固定术患者常规采取腰硬联合麻醉，在气囊止血带止血下手术，常规皮肤消毒铺单，合并腓骨骨折及后踝骨折患者先取小腿外侧切口，切开复位腓骨骨折，并用钢板螺钉内固定，而后踝则采用空心钉内固定；而后于小腿前下侧取15 cm纵行切口，逐层切口肌层及筋膜，将胫前肌拉向外侧(或视骨折情况，选择踇长伸肌与趾伸肌间隙入路)，充分暴露骨折断端，而后处理周围血肿及软组织损伤、微小碎骨片，对骨折复位并采用克氏针固定，重点恢复胫骨远端关节面完整性，按骨折缺损需要予植骨，复位成功后以“L”形锁定接骨板固定骨折断端。如胫骨远端内侧存在骨折，必要时加用内侧钢板或空心螺钉内固定，术中X线透视骨折复位固定满意后逐层关闭切口，常规留置引流。对照组采用有限切开支架外固定。患者术前准备及麻醉方法同观察组，在X线透视下，将外固定针置入跟骨、距骨及胫骨骨折近端，安装外固定支架。取小腿前下方6 cm纵行切口，暴露骨折断端后对骨折进行复位和固定，固定方法采用克氏针交叉固定。X线透视下显示骨折对位满意后逐层关闭切口，常规留置引流。

1.3 观察指标及疗效评价标准 比较两组患者的骨折手术情况、骨折愈合情况及踝关节恢复情况。骨折愈合评价采用Burwell-charnley的Pilon骨折放射学评价标准，踝关节功能恢复情况评价参照Mazur踝关节症状与功能评分标准[3]。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件包进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较 观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，住院时间短于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较(±s)

表1 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较(±s)

例数47 47组别观察组对照组t值P值手术时间(min) 101.2±27.1 83.3±21.6 12.012 0.008术中出血量(mL) 143.2±24.7 95.7±23.2 10.126 0.010住院时间(d) 29.2±4.7 35.1±5.5 15.463 0.005

2.2 两组患者的骨折愈合情况比较 观察组患者的解剖复位率为70.2%，明显高于对照组的48.9%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组复位差率为4.3%，明显低于对照组的19.1%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的骨折愈合情况比较[例（%）]

2.3 两组患者的踝关节恢复情况比较 观察组患者的踝关节功能恢复优良率为78.7%，明显高于对照组的57.4%，差异具有统计学意义(χ2=4.896，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的踝关节恢复情况比较[例（%）]

2.4 两组患者的术后并发症比较 观察组患者的术后并发症发生率为12.7%，对照组为19.1%，差异无统计学意义(χ2=0.714，P=0.398＞0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较[例（%）]

3 讨 论

高能量Pilon骨折多发生于中青年，致伤原因为坠落伤及交通事故伤，受高能量的轴向冲击应力，及可能的横向扭转力冲击，胫骨远端发生严重的粉碎性骨折，导致关节面塌陷，受累骨折段附近软组织的发生撕裂及挫伤[4]。Pilon骨折治疗不当容易发生感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等并发症，治疗目标是恢复关节解剖结构及下肢生理力学轴线，骨折愈合，从而获得一个功能正常、无疼痛的关节，且无感染等并发症[5]。

目前在治疗的手术时机及固定方法的选择上存在较多争议，保守及手术治疗是目前临床治疗高能量Pilon骨折的常用方法。保守治疗为手法复位、外固定及跟骨牵引，由于Pilon骨折复杂，手法固定常难以准确的复位骨折断端，无法修复关节面塌陷，存在腓骨长度恢复不准确、关节面整复差的缺点，是日后发生骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症的重要原因，因此仅适用于Ⅰ型骨折[6]。大多数Pilon骨折仍应采取手术治疗，常用的手术方法有延期切开复位内固定术与有限切开复位外固定支架固定术[7]。两种方法各有其优缺点，手术设计在骨折愈合、并发症预防等方面各有侧重。在本次研究中，观察组患者采用延期分步切开复位内固定治疗，与对照组的有限切开复位外固定支架固定术相比较，虽存在手术时间长、出血量较多等不足。但是其治疗效果较好，有利于骨折的良好复位。观察组患者的解剖复位率为70.2%，明显高于对照组的48.9%；复位差率为4.3%，明显低于对照组的19.1%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。采用延期分步切开复位内固定术有助于踝关节功能的恢复，观察组患者的踝关节功能恢复优良率为78.7%，明显高于对照组的57.4%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，术后并发症也无明显增加。其机制可能在于延期分步切开复位内固定治疗能够避免局部软组织同时遭受创伤和手术双重损伤，为维持骨折端的对位、对线与稳定提供良好的周围环境[8]。同时行一期的复位牵引，骨折端关节间隙已基本恢复正常，行钢板内固定即可轻松达到解剖复位或功能复位。有限切开复位外固定支架固定术虽然手术创伤较小，但是其术后恢复效果尚未与延期切开治疗相当，但对于软组织损伤较为严重的患者，临床可作为较好的替代方案[9]。

综上所述，虽然延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折存在手术创伤大，住院时间长的问题，但是其疗效确定，且并发症无明显增加，值得临床上应用推广。

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[2]崔伟,秦顺利.切开复位锁定钛板内固定术治疗Pilon骨折的效果评价[J].检验医学与临床,2015,12(7):992-993.

[3]赵金平,谢文伟,姚汉刚,等.叉状锁定接骨板治疗Pilon骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2015,21(4):358-360.

[4]杨帆,王满宜.Pilon骨折急诊外固定支架固定对深静脉血栓形成的影响[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(6):474-476.

[5]王林,欧阳晓,王景荣,等.延期切开复位内固定治疗严重pilon骨折的临床疗效[J].江苏医药,2014,40(12):1474-1475.

[6]张炜剑,毛瑞君.Pilon骨折的诊疗研究进展[J].海南医学,2015,26 (9):1321-1324.

[7]熊庆广,王永清,张庆杰,等.多向锁定带锁髓内钉治疗胫骨pilon骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,2015,35(7):720-726.

[8]汤伯仁.延迟切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折48例[J].广东医学,2010,31(22):2970-2972.

[9]董小雄,戴守达,张洪思.延迟AO技术内固定治疗胫骨Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2010, 25(6):543-544.

R683

B

1003—6350（2016）09—1503—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.045

2015-11-01)

陈科明。E-mail：chenkm@126.com