温阳益气法治疗恶性胸腔积液

苗英丽



温阳益气法治疗恶性胸腔积液

苗英丽

目的控制恶性胸腔积液迅速生长。方法临床上我们采用中医温阳益气治疗原则，给予自拟方温阳化饮汤加味口服，进行干预治疗。结果能有效遏制胸腔积液进一步生成，并促进少量胸腔积液吸收。结论温阳益气法治疗恶性胸腔积液，能有效缓解病人的痛苦，有助于提高其生活质量，延续生命。

胸腔积液；恶性胸腔积液；温阳益气；温阳化饮汤

任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体，称为胸腔积液。其形成常见病因：①感染性疾病，包括各类肺感染、肺结核。②循环系统疾患，如充血性心力衰竭。③肿瘤，多为恶性肿瘤(包括肺内原发或转移浸润)。④低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。⑤肺梗死、血管瘤破裂等[1]。其中，大多数胸腔积液在明确病因后，经过对症治疗，即可痊愈。在临床治疗中，最为棘手的是恶性胸腔积液。恶性胸腔积液多为恶性肿瘤所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症之一，多失去手术机会。由于胸液生长迅速且不易控制，患者常因大量积液压迫心、肺、纵膈，引起呼吸、循环功能衰竭，严重影响患者生存和生活质量，甚至导致死亡。目前西医治疗多采用胸腔穿刺引流、抽液，并行全身或局部化疗、局部注药。因此类患者多为中老年人群，在出现胸腔积液时，多伴有消瘦、乏力等机体衰弱症状，故基本放弃放疗、化疗，但反复抽液可使蛋白大量丢失，且不能有效遏制胸水生长速度，故单纯西医治疗效果不理想。临床中对于大量胸腔积液患者，我们在间断放液的同时予中药参与治疗，能有效控制胸水进一步生成，一定程度缓解了病人的痛苦，提高其生活质量，有助于延续生命。

中医认为胸腔积液属于“痰饮”之“悬饮”范畴。教科书中，虽然对悬饮进行了辨证分型，但多见于饮停胸胁证，我们临床治疗对象也属于此型。悬饮治疗用药在《伤寒论》及《金匮要略》中均有记载，如《伤寒论选读》辨太阳病脉证并治篇提出“心下痞硬满，引胁下痛……十枣汤主之”[2]；《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治篇也提到“病悬饮者，十枣汤主之”[3]。方中芫花、甘遂、大戟都是泻水峻药，三药合用，药力更猛，虽有枣汤调服，顾护胃气，但也只适合于体壮证实者，并不适用于年老体衰患者。在临床工作中，笔者观察到患病人群多为气虚阳虚之体，故采用温阳扶正，补气健脾之温阳化饮汤治疗恶性胸腔积液，取得了满意疗效。

1　温阳化饮汤组成及渊源

药物组成：人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝。该方是在四君子汤的基础上去甘草，加黄芪、桂枝而成。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，是一剂重要的补益之方，四君子汤中有人参、茯苓、白术、甘草四味，它也是由《伤寒论》中的“理中丸”演变而来，是以性质平和的茯苓易去其中燥烈的干姜而成，其组方功能也由祛除大寒变成温补中气，不温不燥，补力适中。现代药理研究认为甘草有抗肿瘤的作用，但因其有肾上腺皮质激素样作用，可加重水钠潴留，形成水肿，不利于水液吸收、祛除，故方中去甘草[4]。因恶性胸腔积液的患者体质均很差，所以加大补益力度有助于提高患者的免疫功能及抗病能力，从而有利于胸水的祛除和吸收，故加入黄芪、桂枝。鉴于患者不同的伴随症状，临床中需要随证加减如下。咳逆气促不能平卧，加葶苈子、桑白皮；咳嗽、痰多，加桔梗、陈皮、半夏；胸部满闷，加薤白、枳壳、杏仁；胸胁疼痛，加赤芍、当归。

2　典型病例

患者，张某某，男性，82岁，主因“慢性咳嗽2年，气喘1年，加重伴声音嘶哑3月”入院治疗。症状：胸憋、气喘，不能平卧，咳嗽，痰多，白粘不利，声音嘶哑，饮水返呛，乏力，纳差。体征：形体消瘦，左侧胸廓饱满，触诊语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。舌质红，苔白腻，脉沉细。患者1年前确诊为“肺癌”，曾行放疗。此次入院行胸片检查：左肺上叶占位伴左侧大量胸腔积液。胸腔B超示：左侧胸腔大量积液，深度约11 cm。

因患者出现大量胸腔积液，行胸腔B超定位后，给予胸腔闭式引流，首次放液1000 ml，每周2次，共放液4次，引出液量逐次减少。在首次引流后即予中药口服，处方如下。人参9 g，黄芪18 g，茯苓24 g，白术15 g，桂枝12 g，桔梗12 g，枳壳12 g，天花粉30 g，冬瓜子30 g，杏仁15 g，诃子15 g，蝉蜕12 g，砂仁6 g，赤芍15 g。口服10剂后，患者症状明显改善，胸憋、气喘减轻，精神、饮食好转，体重增加。复查胸腔B超示：左侧少量胸腔积液，深度约3 cm。继续口服中药15剂后，再次复查胸腔B超示：胸水深度约2 cm。中药治疗调理2月后，复查胸腔B超示：胸水深度约1.3 cm，可见中药参与治疗后，胸水未再生成。

3　结论与讨论

《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治篇中“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”[3]。是由于肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失通调，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或是胸胁饱满为主症的病证。其病机：由于肺、脾、肾三脏阳气不足，气化功能失常，三焦气化不利，水液运化功能失常，凝聚停滞于体内所致。《内径选读· 经脉别论》篇论述了水液代谢过程，“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[5]，说明水液的运行代谢与肺、脾、肾三脏密切相关。其病位在肺、脾、肾，且与三焦有关，三焦主持全身的气化，是水液运行的通路，气化则水行，若三焦气化失司，阳虚水液不运，必致停积成饮。从三焦分布与所属脏腑的关系而言，肺居上焦，有通调水道的作用；脾主中焦，有运行水液的功能；肾处下焦，有蒸化水液的职责。三脏共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。因此，水液的运行与肺、脾、肾三脏密切相关。如果三脏功能失调，会导致水液停积为饮，三脏之中，脾运失司，首当其要，因脾阳一虚，上不能输精以养肺，水谷不从正化，反为饮干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，必致水液内停，形成痰饮。故痰饮病理属性总属阳虚阴盛。由于饮为阴邪，最易伤人阳气，遇寒则聚，得温则行，故治疗当以温化为原则，以温药和之。《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治篇提出治疗痰饮病总的原则“痰饮者，当以温药和之”[3]。治疗时首选温性药物，以振奋阳气，恢复肺、脾、肾的气化功能。阳能运化，饮亦自除。我们采用温阳益气法治疗恶性胸腔积液，虽然不能挽救患者生命，但能缓解症状，减轻病人痛苦。

温阳化饮汤中，人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝作为治疗胸腔积液的基本用药，在治疗疾病过程中贯穿始终，只要患者无明显燥热伤津现象，即需要加大人参、黄芪、桂枝剂量。其中人参归肺、脾两经，大补元气，补脾益肺；黄芪归脾、肺两经，补气升阳，利水退肿，为补气要药，与人参同用，能增强补气功效；云苓归脾、肾两经，健脾利水渗湿，药性平和，利水而不伤气，与白术同用，健脾利湿之功益彰；白术归脾经，补气健脾，燥湿利水，为治痰饮之良药，补气健脾要药；桂枝温经通阳，与云苓、白术配伍，以温运脾阳，化湿利水[6]。中医理论认为，气具有推动作用，气行则水行，运用大量补气药物能促进水液运行，加上桂枝温化作用，水湿自然去除。现代药理研究表明，人参、黄芪、云苓、白术均俱有增强和调节机体免疫功能作用，通过获取免疫保护效应，达到抗肿瘤目的[4]。

经过大量的临床观察，温阳化饮汤在治疗恶性胸腔积液的过程中，只要能在准确的辨证后进行用药，多数患者均可取得很好的疗效，并运用中医药学有力的证实了“气”在人的生命中的重要意义及对人体抵抗力的引领作用。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013:117.

[2]王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012：103.

[3]范永升，姜德友.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2012:158，147，151.

[4]沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：821-822，799，813，383，816.

[5]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2009:64.

[6]钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2012：366，371，193，372，61.

山西省太原市中医医院肺病科(太原 030009)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.053

1003-8914(2016)-03-0406-02

(本文校对：乔曦2015-04-13)