乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理进展

卜彩菊，庞永慧



乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理进展

卜彩菊，庞永慧

从乳腺癌术后患侧上肢水肿的发病机制、发病因素及预防护理方面综述了乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理研究进展。

乳腺癌；上肢水肿；预防护理

乳腺癌是全球范围内女性常见的恶性肿瘤之一；近年来，我国乳腺癌发病率逐年上升，并且呈年轻化趋势[1]。目前，手术治疗仍是乳腺癌的主要治疗手段[2]；但术中腋窝淋巴结的清扫、腋静脉的结扎等手术步骤，破坏了正常的血液和淋巴循环，容易引起患侧上肢水肿，其发生率为5%～40%[3]。患侧上肢水肿的发生，不仅延长了病人的住院时间，而且还可能导致患侧上肢功能障碍，同时给病人经济和精神带来极大的压力，严重影响了病人术后生活质量[4]。由于患侧上肢水肿的病程本身存在自行加重的恶性循环，故在治疗上也比较困难[5]，所以有效的预防护理是避免乳腺癌术后患侧上肢水肿的关键。本文主要通过文献回顾总结，综述了乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理研究进展。

1　发病机制

腋窝淋巴结清扫术是外科手术治疗乳腺癌的必要步骤，多级的淋巴结被彻底清扫干净，可有效阻止原发灶的转移及避免疾病复发[6]。术后患侧上肢水肿的发生机制目前尚不完全明确[7]，一般认为：术中正常淋巴管的切断及淋巴管的结扎，使滞留的淋巴液只能靠代偿机制回流，其中包括原已存在的其他淋巴管和交通支、新生淋巴管和新生交通支，正常时关闭的淋巴管-静脉短路的开放。这些代偿机制一般可以承受生理状态下的淋巴引流，但是，如果滞留的淋巴液超过代偿负荷时，大量含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙，即发生临床上的淋巴水肿[8-10]。水肿发生后，就会使得间质中蛋白浓度增高，进一步增高组织胶体渗透压，胶体渗透压升高使毛细血管进入组织间隙的液体量增加，进一步加重水肿。另一方面，间质中的成纤维细胞因受到淋巴液的刺激，发生增殖并释放胶原蛋白，但巨噬细胞功能受抑制无法降解胶原蛋白，胶原蛋白在增加组织胶体渗透压的同时，也形成胶原纤维，促使皮下组织发生纤维化改变，增加了皮肤硬度；而皮下组织的不断纤维化会使得淋巴管损伤不断加重，进一步限制了淋巴液的引流。淋巴液的回流受阻会使得巨噬细胞功能受到抑制进而导致细胞免疫功能下降，这样就会使得水肿的皮肤一旦发生破损就极易发生感染，反复的感染又再度刺激间质的增生，进一步加重了淋巴管的硬化梗阻。综上所述，乳腺癌术后上肢水肿是一个淋巴液积聚、组织增生继而发生纤维化的慢性过程[7]。

2　发病因素

2.1手术因素水肿的发生率和水肿的程度会因手术方式的不同而有所差异，一般情况下，手术范围缩小可降低水肿发生率，也能减轻水肿程度[11]。目前，乳腺癌的首选治疗方法为乳腺癌改良根治术；有研究表明：改良根治术后淋巴水肿发生率仅为根治术的1/2～1/3[12]，行改良根治术的病人发生淋巴水肿的风险是局部肿块切除术的6.16倍[13]；行乳腺癌根治术的病人发生淋巴水肿的风险是保留乳房手术的2.05倍[14]，是单纯病灶切除术的1.42倍[15]。另外，有研究表明：在不影响治疗的前提下，选择以横切口作为乳腺癌术中切口，可以保留上肢淋巴回流的侧支循环，这样可以防止腋窝挛缩压迫淋巴管[16]。

2.2肿瘤的分期和位置乳腺癌术后病人患侧上肢水肿的发生与肿瘤的分期和位置有着密切的关系。研究表明：初次诊断时局部肿瘤分期是淋巴水肿的独立预测因子[14]，肿瘤分期越高，淋巴水肿发生的风险越大。Ⅱ期是Ⅰ期的2.58倍，Ⅲ期是Ⅰ期的2.84倍[17]；肿瘤位于外上象限发生淋巴水肿的风险是其他部位的4.152倍[18]。

2.3个人因素有研究表明，病人的年龄和体重指数(BMI)也会影响乳腺癌术后患侧上肢水肿的发生，其中年龄>60岁的乳腺癌术后病人淋巴水肿的发生风险是≤60岁的1.47倍[19]；年龄每增加1岁，乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿发生的OR值增高0.96[20]。另外，BMI是反映个体体重的可靠指标；研究表明：BMI<25 kg/m2的病人乳腺癌术后病人发生患侧上肢淋巴水肿的概率相对于BMI≥25 kg/m2的病人会增加2.01倍[15]。所以超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖(BMI>28 kg/m2)是乳腺癌术后淋巴水肿发生的危险因素[19]。在研究患侧上肢水肿与个人疾病史关系中，有高血压史的乳腺癌病人术后发生淋巴水肿的风险可增加5.609倍[21]，所以对于乳腺癌病人而言，控制血压也可降低术后患侧上肢水肿的发生率。

2.4行为因素乳腺癌术后影响患侧上肢水肿发生的行为因素包括有无接受健康教育和是否进行有效的预防性行为。研究表明：从未接受过淋巴水肿健康教育的病人发生患侧上肢水肿的危险是接受过淋巴水肿预防性健康教育的2.26倍[15]。通过健康教育可以影响病人术后功能锻炼的依从性。有研究表明：执行淋巴水肿的预防行为越差，病人发生淋巴水肿的风险就越大，其中从不锻炼的病人发生淋巴水肿的危险是经常锻炼的1.24倍[15]。但同时功能锻炼的强度和频次也会影响术后患侧上肢水肿的发生，所以患侧术后患侧上肢功能锻炼需要遵循循序渐进的原则。

3　评估

3.1患侧上肢水肿的评估准确评估淋巴水肿是预防乳腺癌术后患侧上肢水肿的首要步骤[22]。评估方法有主观症状评估法和客观测量法，客观测量法主要有周径测量和体积测量(公式转换计算体积和排水量测量法)。其中肢围测量是淋巴水肿检测的最普遍最常用的方法，它易掌握，没有严格的仪器要求[23]；肢体周径的测量方法很多， 从身体体表的解剖标志处(如尺骨鹰嘴、茎突、中指指尖等)开始，间隔一定距离用卷尺测量上肢不同部位周径，患侧周径比健侧大 2 cm 以上即可诊断[12]。

3.2患侧上肢水肿评价标准①周长测量法。于患肢腕横纹处、腕上10 cm 处、肘部及肘上10 cm 处分别测量其周径与健侧对比。水肿分级标准[24]：轻度水肿为患侧上肢周径比健侧粗<3 cm，多限于上臂近端；中度水肿为患侧上肢周径比健侧粗3 cm～6 cm，水肿范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；重度水肿为患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗>6 cm，水肿波及整个上肢包括手指，使病人整个上臂和肩关节活动受限。②国际淋巴学会的标准。基于组织纤维化和变性程度的变化特征，国际淋巴病学会采用3级分类系统标准法[25]，I 级的特点是加压时呈现凹陷性水肿，通过抬高肢体可恢复正常，表明皮下几乎无纤维化形成， 具有自行可逆性；Ⅱ级则肢体不能自行恢复，提示存在皮下纤维化，有肿胀感，无凹陷性水肿，皮肤改变，毛发丧失，指甲改变；Ⅲ级则因淋巴淤滞性增厚，以皮肤角质化和疣状赘生物形成为特点[26]，该评价系统反映了关于淋巴水肿的自然病程及其进展中存在的病理生理事件的主流认识。

4　预防护理

有研究表明：科学、有效的功能锻炼能促进全身血液循环、淋巴回流及病理产物的吸收，减轻患肢水肿，促进患侧上肢与肩关节功能恢复[27-28]。因此，乳腺癌改良根治术后进行有效的功能锻炼是预防术后淋巴水肿的重要措施。

4.1功能锻炼开始时间目前针对术后开始患侧肢体功能锻炼的时机尚存在争议；刘庆芬等[29]经研究发现：术后第1天功能锻炼者水肿并发症的发生率高于术后第7天行功能锻炼者，故其认为术后早期开始功能锻炼是没有必要的，术后早期可以有限度地使用患侧上肢,术后第3天起,卧床休息时可以将患侧上肢置于略外展位,拔除引流管后或术后第7天起,可以根据个体化原则进行患侧上肢功能锻炼,如爬墙、梳头、滑绳和转绳等运动。另外，有研究认为：为防止肩关节内收、内旋或外旋位挛缩和肢体水肿，术后24 h病人可取仰卧位,使患侧上肢与床面成30°,肩外展30°～60°,手术当日即可练习手指屈伸,由拇指开始依次屈伸，其认为在不影响治疗及不造成病人痛苦的情况下，应早期开始循序渐进的功能锻炼[30]。而王梅[31]通过实践的临床研究探讨了早期康复锻炼对乳腺癌术后并发症的影响，并得到研究结果：乳腺癌根治术后引流管拔除后开始患侧上肢功能锻炼对患侧上肢功能恢复无影响,但有利于减少病人早期并发症的发生,缩短住院时间；故提倡术后引流管拔除后开始患侧上肢功能锻炼。还有研究发现：在术后病人清醒开始、术后24 h内，病人进行练习患侧上肢腕关节以下手指活动，如练习伸指，从拇指开始，依次到小指展开，再练习屈指，从小指依次顺序到拇指屈曲，早期的功能锻炼可有效预防术后水肿的发生[32]。

4.2功能锻炼方案近年来，对于乳腺癌术后功能锻炼方面护理干预的研究有了更多的探索和实践成果。蒋妮等[33]通过临床研究，提出采用阶段性护理干预对于患侧上肢水肿有显著的预防效果，能明显改善病人生活质量；而其阶段性的护理干预方法主要是于术前和术后7 d、15 d、30 d、60 d、90 d、180 d进行徒手肌力综合测定、上肢肿胀测量、患侧上肢运动耐力测试、皮瓣贴合及负压引流情况评估；依据测量的具体情况对病人的锻炼强度、频次及效果给予阶段性护理指导,确保达到锻炼目的。该项护理干预方法与常规护理的区别在于根据不同阶段具体的身体评估采取相应锻炼强度、频次及特定时段应达到的效果进行调整和指导；使得术后功能锻炼达到最佳效果。李红梅[34]通过研究提出渐进性功能锻炼方案可有效预防术后水肿的发生，其干预方案是：术后24 h开始做腕部以下的肢体锻炼，术后1 d～3 d行患侧上肢肌肉等长收缩运动，术后 4 d～7 d 在进行患侧上肢肌肉等长收缩基础上练习肘部屈曲运动， 无固定次数及时间，锻炼程度以病人自身不疲劳为标准；术后 1周～2 周在进行上述锻炼基础上行以肩关节为中心的摆臂锻炼， 切口缝线拆除后可加大活动范围，其干预方案提倡渐进式的指导与锻炼。还有研究发现：术后全程功能锻炼可有效降低乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的发生率[32]，全程功能锻炼主要是指术后自病人清醒即开始一对一指导病人进行手指部位的功能锻炼，强调从术前的功能锻炼指导开始一直到病人出院前，都采取一对一的方式指导病人进行循序渐进的功能锻炼，病人出院后，以随访形式指导病人进行功能锻炼。

5　小结

通过文献回顾发现，目前，乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发病机制尚不完全明确，但一般认为是由术后患侧上肢淋巴引流不畅引起的。而其发病有多方面的因素，其中主要有手术因素、肿瘤分期和位置、个人因素和行为因素；而目前的护理干预主要是让病人接受健康教育和让其进行预防性行为。而对于患侧上肢水肿的预防，由于水肿评估方法和评价标准的不同会导致研究者得出的水肿发生率有所差异，目前仍缺乏统一的水肿评估方法和评价标准；关于术后进行功能锻炼的最佳开始时间尚无具体标准；而关于功能锻炼干预方案的研究，在临床中的探索也较多，但具体技术尚缺乏创新性的成果。未来我国的乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的预防护理研究应加大探索的深度和广度，进一步探索乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发病因素，同时探索有效的、统一的淋巴水肿评估方法和评价标准，进一步确定乳腺癌术后功能锻炼的最佳开始时间；同时通过有效的科学护理干预模式，进一步减轻为乳腺癌手术病人的痛苦，提高其生活质量。

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(本文编辑崔晓芳)

Preventative nursing progress on edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer

Bu Caiju,Pang Yonghui

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

It reviewed the research progress on preventative nursing progress on edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer from pathogenesis,pathogenic factors and preventative nursing of edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer.

postoperative breast cancer;edema of affected upper limb;preventative nursing

广西壮族自治区卫生厅科研课题，编号：Z2008236。

卜彩菊，护士，硕士研究生在读，单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院；庞永慧(通讯作者)单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.002

1009-6493(2016)10C-3716-04

2015-12-20；

2016-09-20)

引用信息卜彩菊,庞永慧.乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理进展[J].护理研究,2016,30(10C):3716-3719.