吞咽困难康复的跨学科合作现状及展望

刘祚燕，龙　纳，王凤英，胡秀英



吞咽困难康复的跨学科合作现状及展望

刘祚燕，龙纳，王凤英，胡秀英

跨学科合作是吞咽困难康复的先进工作模式。与美国、日本等国家相比，我国吞咽困难康复跨学科合作尚属起步阶段。现介绍吞咽困难的概念、流行病学和美国、日本吞咽困难康复的跨学科合作现状，以及我国目前在该领域所作出的努力，并展望了我国吞咽困难康复的跨学科合作前景。

吞咽困难；康复；跨学科合作；工作模式；现状；展望

吞咽是最复杂的躯体反射之一，人体每天进行的有效吞咽平均约600余次[1]。吞咽困难(dysphagia)是指因下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内，取得足够营养和水分的进食困难，或称咽下困难、吞咽障碍[2-3]。民以食为天，吞咽困难会引起摄食、营养等诸多问题。早在20世纪70年代，吞咽困难及其康复研究就受到美国、日本等发达国家的广泛关注与重视，并得到蓬勃开展[4]。吞咽困难本身是一个以症状学诊断为基础的交叉学科，其康复涉及领域广泛，包括从急救医疗到临终关怀的各个阶段[5]。跨学科合作是指两门或两门以上学科的学者共同合作以解决复杂的问题[6]。现对吞咽困难康复的跨学科合作现状作一综述，以使国内同行共同努力，促进我国该领域的发展。

1　吞咽困难概述

吞咽困难是一种常见的症状，主要是由于多种疾病进程中口咽部或食管水平的结构和功能改变引起。世界胃肠病学组织吞咽困难全球指南2014年更新版指出，在年轻病人中，吞咽困难主要由肌肉疾病、网状物或环状物引起；在老年人中，通常是由中枢神经系统紊乱引起，包括脑卒中、帕金森病、痴呆，正常老化会导致轻度的(很少有症状的)食管运动异常；老年病人的吞咽困难不应归结为正常的老化过程[7]。由于无法安全地咽下足够的食物和流体，从而影响病人的健康和生活质量。吞咽困难如得不到及时治疗，容易使病人发生误吸、感染、营养不良甚至窒息，是增加病死率的一个主要因素[8]。据报道，2/3的病人有发生吸入性肺炎和呼吸道感染的高风险；在老年人和神经系统疾病所致的吞咽困难病人中，30%～60%必须进行人工营养[9]。无法经口进食显然剥夺了病人一个重要的快乐来源，佩戴鼻饲管病人容易产生抑郁、社交隔离等精神心理症状[10]。老年人吞咽困难更可能导致病人更大的残疾，并延长住院时间和增加死亡率。因此，必须尽早改善吞咽困难病人的摄取-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加抵抗力，预防并发症，这对疾病康复有重要意义，且有助于维护病人的尊严[11-12]。

2　国外吞咽困难康复的跨学科合作现状

2.1日本吞咽困难康复的跨学科合作现状日本吞咽康复源于耳鼻喉科和儿科，从20世纪80年代初起步，其发展模式受美国的影响巨大，包括零星翻译美国书籍，并在此基础上不断创新并摸索新的方法。1982年日本学者洼田氏提出的30 mL饮水试验，即洼田饮水试验，是经典的床边检查方法，目前已成为国际上通用的筛查手段[13]。经过10余年的努力，本着跨学科合作的理念，1995年日本摄食-吞咽康复研究会成立，第2年改名为日本摄食-吞咽康复学会(The Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR)，为日本吞咽困难康复领域内最大的学会。目前其成员已发展到11 000多个医学专业人员，并涉及许多专业和学科，包括内科医师(8%)、齿科医师(19%)、齿科卫生士(8%)、营养师(7%)、言语治疗师(35%)、物理治疗师(3%)、作业治疗师(2%)、护士(13%)，以及其他相关人员(5%)[5]。其中医师团队除了齿科医师和内科医师外，还包括康复科医师、神经内科医师、神经外科医师、整形外科医师、耳鼻喉医师、骨科医师、小儿科医师。日本摄食-吞咽康复学会根据参与学科之间的关系，吞咽困难康复小组通常分为3大类：①多学科小组(the multi-disciplinary approach)：各学科相对独立，彼此很少有沟通；②交叉跨学科小组(the inter-disciplinary approach)：在团队会议上进行相关学科交流信息，以达成共识，进行治疗，从而促进学科间的合作；③跨学科团队(the trans-disciplinary approach)：所参与学科更有效地整合[5]。2006年，日本厚生劳动省(健康、劳工及福利部)针对吞咽困难康复引入了新的保险制度[14]，促进了吞咽康复的发展。日本医疗资源良好、分科较细的大学附属医院，一般由医师作为吞咽康复团队的领导对病人进行初步评定和诊断，然后由言语听力治疗师、放射科技师等开展进一步精密检查，紧接着护士、作业治疗师、物理治疗师、管理营养师、齿科卫生士以及病人共同召开评估会，决定治疗方针后各专业人员相互配合，对吞咽障碍病人进行综合康复和管理。但是一般医院或小规模医疗机构并不具备所有相应学科人员，因此导致各学科人员之间相互兼职[5]。在吞咽困难评估方面，日本吞咽康复协会提出的指南建议进行8项临床评估：包括认知、摄食观察、头部和颈部运动范围、牙科修复和口腔卫生、口腔运动和感觉检查、发声与吐字、肺功能、营养和水化。如果有必要需进一步进行吞咽X线荧光透视检查和内镜检查[15]。

2.2美国吞咽困难康复的跨学科合作现状有报告显示，美国每年有30万～60万例病人发生吞咽困难[16]。美国成年人中，61%的吞咽困难病人可入住急性创伤中心，41%可入住康复机构，30%～75%的病人可入住专业护理机构，25%～30%可入住医院[16]。其吞咽困难的研究源于美国言语听力协会(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)成立，该协会成立于1959年，由言语、语言、听力学专家组成；目前拥有会员145 000人，协会已扩大到包括耳鼻喉科医生、听力师、言语病理治疗师及相关的科研工作者[17]。之后，言语病理治疗师开始了吞咽困难的治疗。至20世纪80年代，美国吞咽困难的研究逐步趋于成熟，已经开展一系列关于成人摄食问题的研究。1986年国际性杂志《Dysphagia》创刊，近30年来，该杂志一直是吞咽困难领域最有影响力的杂志。1992年美国成立吞咽障碍研究会(The Dysphagia Research Society，DRS)，进一步促进了美国吞咽困难的学科发展[4]。美国的多学科合作在20世纪90年代就形成了较为固定的模式，通过吞咽困难管理多学科合作，进行准确的临床和吞咽X线荧光透视检查(videofloroscopic swallowing study,VFSS)评估，选择病人和治疗计划；并根据治疗效果再评估口咽功能，同时对病人定期随访。医院设置的多学科小组由专职医务人员组成，如言语病理学家、职业治疗师、物理治疗师、营养师；在医院，吞咽困难的评估和管理通常被描述为这些团队成员协作的方式[18]。美国还有一种多学科合作的模式由言语病理治疗师主导，言语病理治疗师承担培训教育其他医疗团队成员、病人及照顾者，筛查和评估病人，进行吞咽训练、进食和补偿训练等多个角色，并与其他医学人员共同完成病人的治疗和护理[16]。

3　我国吞咽困难康复的跨学科合作现状

我国关于吞咽困难康复的评估和治疗、护理均有相关报道[19-21]。但目前大部分医院并未细分相应专科治疗师，一名治疗师可能要同时开展作业治疗、物理治疗及吞咽障碍治疗，另外国内尚没有负责口腔卫生的齿科卫生士及负责营养处方管理的管理营养士，现阶段还主要由护士及护工具体实施。关于多学科或跨学科合作的文献较少。我国学者Zheng等[22]报道了个体化康复干预研究，证明了多学科合作在急性脑卒中后吞咽困难病人的有效性。冯丽萍[23]也报道了脑卒中后吞咽困难病人多学科管理小组的随机对照试验，结果有统计学意义。2014年7月，由海内外华人言语听力专业人员自愿组成的非盈利、公益性、学术性群众团体中国国际言语语言听力协会(Chinese International Speech-Language and Hearing Association,CISHA)在北京成立。该协会旨在团结海内外广大的华人言语听力专业人员、共同促进我国言语治疗与听力康复事业发展。2015年5月，中国国际言语语言听力协会吞咽障碍康复专业委员在广州成立，并举行首届年会，旨在加强各相关学科专业人员的临床交流与合作，进一步拓展交流的专业，包括康复科、临床营养科、神经内科、神经外科、老年医学科、呼吸科、消化科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、针灸科、放射科等相关学科以及护理等专业人员的学科合作。相信在不久的将来，我国的吞咽康复跨学科合作能得到蓬勃发展。

4　吞咽困难康复的跨学科合作展望

吞咽困难康复的跨学科合作是学科发展的必然趋势。目前国外更专注新的评定手段的探索、团队合作开发吞咽困难的治疗方法，还有高龄病人常见的骨骼肌减少综合征容易导致吞咽困难，这也是未来国际关注的问题[4]。另外，护理人员的专业知识技能培训、吞咽障碍康复的循证研究也是学科发展的需要。吞咽困难康复的跨学科合作在中国方兴未艾,其专业委员会的成立可望将人才培养系统、继续教育系统、国际合作、多中心研究、指南共识的编制等问题逐渐实现。但同时国内吞咽康复的发展也受到医保制度的限制，需要一个长期努力的过程。由于社区康复医疗的薄弱，需要吞咽困难康复的跨学科合作延伸到社区和家庭，以满足病人的远期康复需求。另外，在当前的信息技术时代，我国在国外专业书籍的翻译、出版及宣传等方面尚需努力。

5　小结

跨学科合作是吞咽困难康复的主要工作模式。与美国、日本等发达国家相比，我国吞咽困难康复跨学科合作尚属起步阶段，需要各相关科室的医生、护士、治疗师、营养师、口腔保健师等专业的医务人员积极行动起来，通过学科交叉和资源共享、开展专业知识技能的培训、规范康复训练技术等，提高病人生活质量，减轻家庭和社会负担，最终让广大吞咽困难病人受益。

[1]汪洁.吞咽的生理机制与卒中后吞咽障碍[J].中国卒中杂志,2007,2(3)：220-225.

[2]韩瑞.脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].安徽医学,2009,30(12):1381-1386.

[3]Sung-Gun Kim,Whachun Yoo,Byoungseung Yoo.Effect of thickener type on the rheological properties of hot thickened soups suitable for elderly people with swallowing difficulty[J].Prev Nutr Food,2014,19(4):358-362.

[4]出江绅一,宫本明,唐志明,等.日本吞咽康复的历史与现状及其对中国吞咽康复的借鉴意义[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(12):930-933.

[5]Eiichi Saitoh,Koichiro Matsuo,Yoko Inamoto,etal.Twenty years of trans-disciplinary approach development for dysphagia rehabilitation in Japan[J].Dysphagia,2015,30:102-103.

[6]叶桂芹,李红宇,张良平.借鉴国外跨学科合作经验,促进我国高校发展[J].黑龙江高教研究,2006,141(1)：30-32.

[7]Malagelada JR,Bazzoli F,Boeckxstaens G,etal.World gastroenterology organisation global guidelines dysphagia-global guidelines and cascades update september 2014[J].J Clin Gastroenterol,2015,49(5):370-378.

[8]兰丽梅,谭向红,黄惠君.辅助心理查房提高脑卒中吞咽障碍康复训练效果[J].护理学杂志(综合版),2010,25(17):22.

[9]Garcia-Peris P,Velasco C,Soriano LF.Role of the nutritional support team in the management of dysphagia[J].2012,29(1):13-21.

[10]Ekberg O，Hamdy S，Woisard V，etal．Social and psychological burden of dysphagia：its impact on diagnosis and treatment[J]．Dysphagia,2002,17:139-146．

[11]姚丽萍.脑卒中吞咽障碍的早期康复训练[J].护理与康复,2006,5(4):305-306.

[12]Akihiro Kojima,Yoshimasa Imoto,Yoko Osawa,etal.Predictor of rehabilitation outcome for dysphagia[J].Auris Nasus Larynx,2014,41:294-298.

[13]大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志,1997,12(3):141-143.

[14]Baba M,Saitoh E,Okada S.Dysphagia rehabilitation in Japan[J].Phys Med Rehabil Clin N Am,2008,19:929-938.

[15]González-Fernández M,Huckabee M-L,Doeltgen SH,etal.Dysphagia rehabilitation:similarities and differences in three areas of the world[J].Curr Phys Med Rehabil Rep,2013,1:296-306.

[16]Claudia Giamm arino,Elizabeth Adams,Adrian Cristian.Safety concerns and multidisciplinary management of the dysphagic patient[J].Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America,2012,23(2):335-342.

[17]王洪田,王荣光.美国言语-言语听力协会系列刊物介绍[J].听力学及言语疾病杂志,2001,9(3):184-185.

[18]Klor BM,Milianti FJ.Rehabilitation of neurogenic dysphagia with percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Dysphagia,1999,14:162-164.

[19]王剑,李五一,张竹花,等．吞咽障碍的临床评估[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012，47(11)：889.

[20]罗君,魏汉菊,张宇虹,等.神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复,2013，28(3):184-185．

[21]陈锋,林静茹．适时口腔护理对预防老年脑卒中患者吸入性肺炎的效果[J]．广东医学院学报,2007，25(4)：508-509．

[22]Zheng Lixue,Li Yi,Liu Ying.The individualized rehabilitation interventions for dysphagia:a multidisciplinary case control study of acute stroke patients[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(10):3789-3794.

[23]冯丽萍.多学科管理小组在脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国误诊学杂志,2010,10(15):3562.

(本文编辑崔晓芳)

Status quo and prospect of trans-disciplinary cooperation in rehabilitation of dysphagia

Liu Zuoyan,Long Na，Wang Fengying,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Compared with the United States,Japan and other developed countries,trans-disciplinary cooperation of rehabilitation of dysphagia in China was still in the initial stage.This article introduced the concept,and epidemiology of dysphagia,status quo of trans-disciplinary cooperation of advanced rehabilitation of swallowing difficulties in the United States and Japan，as well as efforts made in this field in China at present.The prospect of trans-disciplinary cooperation in the rehabilitation of dysphagia was also discussed.

dysphagia;rehabilitation;trans-disciplinary cooperation;working model;status quo;prospect

刘祚燕，主管护师，硕士研究生，单位：610041，四川大学华西医院；龙纳单位：262500，潍坊护理职业学院；王凤英、胡秀英(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.003

1009-6493(2016)10C-3719-04

2015-09-24；

2016-05-17)

引用信息刘祚燕，龙纳，王凤英，等.吞咽困难康复的跨学科合作现状及展望[J].护理研究，2016，30(10C)：3719-3722.