综合护理对人工全膝关节置换术后患者功能恢复的疗效观察

方红霞，陆皓，梁晓燕，蒋建芳

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎所致的关节损伤的主要手段。但手术只是提供了改善关节恢复功能的条件，围手术期康复治疗缺乏易造成患者术后功能恢复滞后，并发症的发生，降低患者的生活质量。为此，我科综合应用疼痛控制、早期康复训练、营养支持、出院延续护理等方式对TKA的患者进行围手术期护理，明显改善了患者术后关节的功能恢复，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1～9月在我科行TKA的120例患者作为观察组，其中男52例，女68例，年龄(63.5±15.3)岁；术前美国特种外科医院膝关节评分(the hospital for special surgery knee score，HSS)评分(47.2±7.4)分；术前关节活动度(range of motion, ROM)(41.0±5.6)°。调阅并使用相同标准筛选2013年1月～12月行TKA手术的120例患者作为对照组，男50例，女70例；年龄(58.1±16.5)岁；HSS评分(45.5±8.3)分；术前ROM(40.6±7.1)°。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组按常规护理。观察组在围手术期采用疼痛控制、早期康复训练、营养支持、出院延续护理等综合护理。①镇痛：术前行无痛理念宣教；口服非甾体类抗炎药物，分别于术前3天给予塞来昔布400mg口服，1次/日，术后7d继续口服塞来昔布，400mg，1/日；术后自控静脉镇痛泵镇痛；术区局部药物注射：术中给予肾上腺素、罗哌卡因混悬液注射于假体周围。②康复训练：术前康复训练，告知患者康复训练的意义，参观康复期患者训练情况，重点掌握股四头肌等长收缩、踝泵运动、直腿抬高练习、上肢力量训练，呼吸功能的训练等；术后康复治疗：术后1d拔出引流管后由康复护士指导下地锻炼，开始进行小幅度伸膝、压膝、屈膝练习，每天3～5次，每次5min左右；术后2～3d：继续进行以上训练，逐渐加大强度及幅度。直腿抬高练习；借助行器行走练习30～50m；在康复护士指导下行下肢助力仪器训练；术后4～7d：下蹲练习，每天4～6次，每次20～30min；增加行走距离50～100m；上下楼梯锻炼，上楼梯时应健肢先上，下楼梯时患肢先下。 借助电动磁控车进行膝关节伸屈功能训练，由慢到快，逐渐训练关节灵活度。③营养支持方法：手术次日根据患者自身情况选择高蛋白、高维生素饮食，可通过海产品中鱼虾及海带补足钙、镁、锌等各种矿物质和微量元素。④出院延续护理：为患者建立随访档案，了解患者对康复训练的依存性、关节疼痛及功能恢复的情况，同时解决患者无法理解或不正确的康复训练姿势及要领。帮助患者制定阶段性目标，并做好记录。

1.3 评定标准 ①HSS：分别于术后2周、1月、3月、6月采用HSS评分法进行膝关节功能评分。②ROM的测量：分别于术后2周、1、3及6个月膝关节主动屈曲活动度的测量。③并发症发生率：术后6个月，比较2组患者并发症发生率。

2 结果

2组患者术后2周、1、3及6个月HSS评分及ROM均呈不同程度提高(P<0.05),且观察组更高于对照组(P<0.05)。见表1。

2组患者术后6个月并发症发生率比较，观察组2例，对照组10例。观察组并发症发生率明显低于对照组(1.66%、8.33%，P<0.05)。

表1 2组术后2周、1、3及6个月HSS评分及ROM比较

与前一时间点比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

随着TKA手术技术的成熟，术后科学的功能锻炼、成为重建关节活动度、减少并发症、保证手术效果的重要方面[3]，早期进行康复训练可增加关节的营养和代谢活动，促进静脉回流及血液循环，加快自身修复，从而缩短康复时间[4]。TKA术后严重疼痛限制了患者主动、被动活动，是影响患者功能锻炼的重要因素，根据对人工膝关节置换患者进行回顾性访谈发现，多数患者在实施TKA术后，剧烈疼痛感给患者造成了很大的心理负担，因此，有效疼痛控制结合正确康复手段的介入起到至关重要的作用。选择最佳的镇痛方案可有效缓解TKA病人术后围手术期的疼痛，提高患者对手术的满意度[5]。通过在疼痛控制的前提下为患者开展系统化、个性化的早期功能锻炼，从而改善局部血液循环，增加肌肉力量，最大限度改善膝关节功能。

欧慧芳等[6]调查分析骨科住院患者中存在较高的营养不良率，且住院期间未能得到改善，需及时给予合理的营养支持治疗。患者住院期间由于疾病本身导致的应激状态消耗及代谢障碍，加之患者卧床休息时，从骨骼肌中动用的氨基酸增加，加剧了患者住院营养不良的程度[7]。我科通过术前补充液体，可减少手术后的胰岛素抵抗现象以及因禁食引起的液体缺乏，术后通过及时补充手术透支及术后康复训练高代谢需要的能量及营养，从而使细胞获得所需的营养物质，进行正常或近似正常的代谢，以维持身体基本功能，并使患者有充足的体力进行早期康复锻炼，减少并发症的发生。

针对患者对术后康复锻炼的重要性认识不足，出院后因缺乏规范的康复指导减少甚至停止了功能锻炼这一现象，我们将院外延续性护理应用于膝关节置换出院后的家庭护理，通过及时电话随访、上门家访指导患者的康复训练等方式，及时消除了患者因信息中断而产生的盲区。通过护患双方相互促进，形成了主动护理与主动参与相结合的护理工作模式，从而促进了膝关节功能的全面康复[8]。

综上所述，通过将疼痛控制、早期康复训练、营养支持、延续护理多种护理方法综合应用于TKA围手术期，可促进关节功能的快速康复，减少并发症的发生，从而获得更好的临床疗效。

[1] 胡凤娟，杨卫新，李莉，等.全膝关节置换术后系统康复的疗效[J].中国康复，2009,24(6)：388-389.

[2] 谢艳红，廖园园，马翠萍，等.院外康复指导在膝关节置换术后康复护理中的应用研究[J]. 护理研究，2011,25(7)：1806-1807.

[3] 龙永姣，肖丽娜，马武开.老年膝骨关节炎护理研究进展[J].风湿病与关节炎，2013,2(10)：72-74.

[4] 梁晓燕，甄平，李旭升，等.加速康复外科在人工膝关节置换术的应用研究[J].护理管理杂志.，2013，13(11)：835-836.

[5] 第五维龙，毕龙，杨，等.全膝关节置换术后围手术期疼痛治疗现状分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(21)：2184-2187.

[6] 欧慧芳，王刚祥.骨科住院患者的营养状况调查分析[J]. 基层医学论坛，2011,15(6)：493-494.

[7] 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养[M].第2版.北京：人们卫生出版社，2004.143-144.

[8] 唐土入，周雪琴，李颖.院外延续护理对全膝关节置换术后患者生活能力的影响[J].解放军护理杂志，2010,27(10B)：1529-1537.