音乐疗法结合言语训练在脑卒中失语症康复中的应用研究

钱红，郝又国

失语症是脑卒中常见并发症，发生率为30.25%～42.40%[1-4]，严重影响了患者的生活质量。近年来，有学者将音乐疗法应用于失语症的康复，促进了患者语言功能的改善[5-6]。本研究选取40例脑卒中失语症患者，观察音乐疗法结合言语训练对言语康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月～2013年5月在我院康复科治疗的失语症患者40例，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准及失语症诊断标准[7-8]。①观察组20例：男13例，女7例；年龄(63.20±7.56)岁；脑梗死11例，脑出血8例，脑外伤1例；右利手19例，左利手1例；病程(3.05±1.27)个月；完全性失语8例，Broca失语4例，Wernicke失语1例，经皮质运动性失语3例，经皮质感觉性失语1例，皮质下失语3例。②对照组20例：男11例，女9例；年龄(62.75±8.12)岁；脑梗死10例，脑出血9例，脑外伤1例；右利手20例，左利手0例；病程(3.51±1.23)个月；完全性失语7例，Broca失语4例，Wernicke失语1例，经皮质运动性失语3例，经皮质感觉性失语1例，皮质下失语4例。2组患者一般资料的差异无统计学意义。

1.2 方法 ①观察组根据患者的背景资料(如兴趣爱好、文化程度、性格等)，选择适合的音乐或歌曲结合常规言语治疗进行言语训练。如能跟唱歌曲的患者：从跟唱→歌词复述→歌词中人、事、物命名训练；不会唱歌的患者：从听音乐、哼曲调→跟唱→歌词复述→命名；对于部分完全性失语但右脑韵律功能保留完好的患者：运用旋律语调法(Melodic Intonation Therapy, MIT)，将日常用语→唱出来→复述、命名训练。②对照组单纯予以常规言语治疗：听/阅读理解、复述(字→词→短句→长句)、命名、朗读、情景对话、书写等。2组患者均进行20min/次、2次/d、5d/周、疗程为2个月的言语治疗。

表1 CRRCAE各项评分2组治疗前后比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

1.3 评定标准 治疗前后采用中国康复中心汉语标准失语症检查(China rehabilitation research center aphasia examination, CRRCAE)，对2组患者的言语状况进行评测，分值越高，患者的言语状况越好。

2 结果

治疗2个月后，2组患者CRRCAE评分在听理解、复述、说、出声读、阅读及计算方面与治疗前比较有明显提高(P<0.05，0.01)，但在句子层面的复述、出声读、阅读、主动说能力方面及书写能力方面与治疗前比较差异无统计学意义；观察组在听理解、说、出声读、阅读及计算方面较对照组提高更明显(P<0.01，0.05)。见表1。

3 讨论

脑卒中是一种高致残性疾病，约1/3的脑卒中患者会出现失语症状，常导致日常生活质量降低。研究证实，常规言语治疗(听、说、读、写)，可以明显改善患者的言语能力[9]。本研究显示，音乐疗法结合言语训练和单纯言语训练对脑卒中后失语症均有疗效，但音乐疗法结合言语训练的效果较单纯言语训练更为显著。

音乐疗法是近些年治疗失语症的一种新方法，可以促进患者的自发语言[6]，提高患者语言的清晰度和嗓音音量[10]，有助于保持患者治疗依从性[11-12]。音乐疗法中MIT通过音乐中的语言元素，利用患者残存功能(唱)和未受损右半球区域的语言能力促进患者的语言表达[13]。本研究发现，观察组不仅在言语表达方面改善明显，在听理解、阅读方面较对照组亦有更明显的效果，证明音乐疗法在促进言语康复方面确有独到的作用。

目前音乐疗法的作用机制尚不十分清楚。大脑的研究发现，在音乐方面，左脑处理节奏和歌词，右脑处理旋律。哼唱靠右脑功能，而唱歌词靠左右脑两侧的功能。尽管康复训练中最初的发音不是那么清晰或正确，但是声音的体验对于改善促进发音是重要的一步。音乐疗法对失语症的治疗集中在发音呼吸的控制、说话的频率，促进发音力量的音调训练、旋律和节奏音调、发音的清晰度。唱歌可以激发未受损伤的大脑右半球来促进大脑左半球受损的语言功能。脑部图像的最近研究发现，在完成音乐训练后，可以重新激发大脑左半球的正常语言领域[14-15]。

Breier等[16]对2例表达性失语症患者进行MIT治疗后，发现2例患者左侧大脑半球激活程度均有所增强。Schlaug等[17]发现，经过75～80次MIT治疗后，弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)检查显示，弓状束的纤维数量和体积在治疗后明显增加。美国神经病学会已将MIT治疗方法推广应用[18]。言语和音乐有着共同分享的神经通路[19]，语言和音乐的音高、节奏、语言句法和音乐曲式等加工活动涉及多个脑区的重合，而且随着活动任务增加涉及的脑区越多[20]。Koelsch等[21]通过事件相关电位(ERP)研究，证实语言和音乐产生的N200和N400的神经产生源是一致的。Schmithorst等[22]通过fMRI发现颞上回能辨认和谐与不和谐的旋律，同时颞上回和颞中回也能在和谐与不和谐旋律之间进行转换，提示颞上回主要负责语言和音乐规则的辨别加工，双侧颞中回负责对语言和音乐所表达思想和意义的理解，由此揭示音乐疗法促进听理解恢复的可能机制。此外，音乐通过人的听觉作用于人的大脑边缘系统及脑干网状结构，调节大脑皮质，使人体的内脏活动、情绪与行为有良好的协调作用。同时，音乐声波作用于大脑时，会提高神经和神经体液的兴奋性，促进人体分泌有利健康的生化物质[23-24]，有利于保持患者言语训练的依从性，保障康复治疗的顺利完成。

本研究同时也发现两组患者在句子层面的复述、出声读、阅读、说及书写能力方面改善均不明显，提示言语的康复是一个复杂的过程，在简单字、词层面的言语能力通过音乐训练结合言语训练或单纯言语训练，尚有一定的康复效果，而在句子层面的康复方法则需进一步创新和提升。另外，本研究选取的样本量有限，对不同类型的失语症康复效果未做进一步分析，有待进一步研究和探索适合于不同类型失语症的训练方法，以促进患者的言语功能康复。

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