尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症67例手术治疗体会

张　峰，赵龙珠，焦小杰，张建荣，张承英，单希征



临床经验总结

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症67例手术治疗体会

张峰1，赵龙珠1，焦小杰3，张建荣2，张承英2，单希征1

尿毒症；甲状旁腺功能亢进；手术

慢性肾病已经成为继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病之后又一种危及人类健康的重要疾病，尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症已成为常见并发症。药物治疗是控制继发性甲状旁腺功能亢进症的主要方法，且疗效较为肯定，但有相当数量的患者对药物治疗不敏感。对这类患者，可选择手术治疗[1-4]。我院2010-01至2013-12手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症67例，效果较好。

1　临床资料

1.1一般资料67例中，男32例，女35例，年龄30～69岁，平均53岁。均为维持性血液透析患者，每周透析2～3次，已透析2～14年，平均8年。原发病：慢性肾小球肾炎53例，多囊肾3例，药物致肾小管间质病4例，高血压肾损害6例，痛风肾1例。根据患者的术前临床症状、体征、实验室检查诊断为继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)；慢性肾衰竭尿毒症期。所有患者均常规行活性维生素D等药物治疗，但疗效欠佳或者不稳定。67例均有高水平的全段甲状旁腺激素(iPTH)>800 pg/ml(放射免疫法测定)，伴高血钙、高血磷；均有不同程度的皮肤瘙痒、骨痛、肌无力、肌痛，以及心脏及主动脉瓣膜等软组织不同程度的钙化。有4例出现“退缩人综合征”：脊柱后突、胸廓变形及身高严重缩短；10例出现Sagliker综合征：以面部的上、下颌骨骨质膨胀畸形改变的“狮面征”。

甲状旁腺影像检查：运用高频超声检测增生肥大的甲状旁腺腺体,增生的腺体内呈低无回声[5]；其周围及内部有丰富的动静脉血流，每个患者检测均由我院超声科固定医师操作。放射性核素检查(99Tc-MIBI双时相显像)显示增生肥大的腺体为浓集影[6]，并根据形态位置描述做好记录，以便与术后病理结果对比。

1.2围术期内科处理术前：(1)做相关各项检查，严格评估患者对手术耐受力，掌握手术适应证；(2)术前3 d口服骨化三醇0.75 μg/d；(3)术前1～2 d内做无肝素透析减少术中出血。术中根据尿毒症无尿的特点，调整水电解质平衡，同时行深静脉穿刺置管。术后：(1)维持钙平衡：根据血钙水平(一日测4～6次)，术后立即常规以静脉微量泵入的方式持续补充10%葡萄糖酸钙40～250 ml/24 h，保持血钙>1.36 mmol/L以上1～2周，然后转为口服骨化三醇2～4 μg /d；(2)术后1周内做无肝素透析；(3)术后24 h密切观察呼吸情况变化，观察患者有无声嘶，吞咽有无咳呛等症状；鼓励患者多进高钙、高磷饮食。

1.3手术方法67例均在全麻下行颈部横行切口，上下游离皮瓣，分开颈前带状肌，暴露出甲状腺背面，先解剖出双侧喉返神经，按照术前影像学定位探查并完整切除甲状旁腺，术中送冷冻病理证实。术腔常规置负压引流。

1.4观察指标及疗效判定收集所有患者术前、术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月iPTH和血清钙、磷、ALP结果，记录患者术后症状改善情况。参照Lokey[7]的标准，术后iPTH下降50%以上为手术成功。

1.6结果67例共完整切除265枚甲状旁腺腺体，其中64例切除4枚甲状旁腺，3例切除3枚甲状旁腺，其中术中只切除3枚甲状旁腺的3例患者。术后半年左右出现持续性高iPTH(>500 pg/ml)，经高频超声和核素扫描定位增生的腺体，再次手术完整切除腺体，iPTH下降至200 pg/ml以下。一次手术成功率95.5%。术后病理诊断甲状旁腺腺瘤123枚，145枚为腺体增生。3例术后声音嘶哑，其中1例发生吞咽时呛咳，呼吸时有喉鸣音，3～6个月后逐步减轻好转，纤维喉镜检查声带运动正常无麻痹征象。所有患者术后随访12～60个月，平均28个月。根据病理结果和术前影像定位记录对比，高频超声共检出162枚腺体，检出率61.1%；99Tc-MIBI双时相显像共检测出171枚腺体，检出率64.5%；而联合高频超声和99Tc-MIBI双时相显像共检测出201枚腺体，检出率75.8%，优于单一检查(P<0.05)。

术后1～2 d骨痛明显减轻至消失，随后皮肤瘙痒、肌无力等症状逐步改善；术后3个月贫血逐步减轻，38%患者不再用促红细胞生成素；伴心力衰竭者明显好转，严重透析低血压者症状全部解除，可恢复标准透析；随访1～3年，患者的骨骼畸形停止发展并稳定。

2　讨　　论

甲状旁腺切除术虽然存在争议，但仍被普遍认为是对药物不敏感的继发性甲旁亢患者治疗的一种选择[8]。本组67例表现为严重的肾性骨病合并心血管等多系统损伤症状，出现难治的瘙痒、骨痛、病理性骨折、身高缩短和身体畸形等。这些患者经过手术治疗后iPTH水平均较术前显著降低，患者的骨痛及瘙痒症状全部缓解，肌无力、失眠和食欲缺乏症状快速改善、全身营养状况好转，同样取得了令人满意的效果，这与以前研究符合[9-11]。而且，切除的甲状旁腺病理改变也多为腺瘤和多结节性增生改变，这也说明了手术切除的必要性。

2.1甲状旁腺术前定位术前甲状旁腺精确定位对手术非常重要。高频超声检查是首选方法，但是多发性甲状腺结节、扩张的血管，肿大的淋巴结及气管食管沟的肌肉都可能会干扰超声结果[6]。放射性核素检查具有独特的诊断价值，它能探测异位甲状旁腺腺体[5]。在本治疗过程中，所有患者术前常规高频超声和99Tc-MIBI 的双时相显影联合对甲状旁腺进行定位，定位准确率较高，对手术切除病变的甲状旁腺起到了积极作用。

2.2术中注意事项术中快速寻找到全部甲状旁腺对手术成功很关键。尸体解剖发现，上下甲状旁腺的位置和个数比较恒定，且大多数非正常数量的甲状旁腺组织是退化的，较小[12-14]，不足5 mg[15]。本组67例中，由于患者病情重、病史长，甲状旁腺均为腺瘤和增生的组织，体积和重量增大数倍以上，术中很快在甲状腺背侧中上极找到上甲状旁腺，下甲状旁腺也很快在甲状腺下极的外侧和下侧的疏松软组织中找到。在甲状旁腺手术中喉返神经损伤是颈部最常见的并发症，辨认并解剖出喉返神经是减少喉返神经损伤的最安全的方法[16]。我们术中首先常规解剖喉返神经，尽量使用无齿镊夹持气管食管沟的疏松软组织，先将喉返神经完整解剖并追踪至其环甲肌入喉处，然后仔细游离甲状旁腺腺体保证包膜完整性避免种植性复发，切断甲状旁腺的滋养小血管并用双击电凝充分止血，禁用电刀止血，以减少对喉返神经的损伤。本组中3例出现的一过性喉返神经受损，考虑术中牵拉或者术腔血肿压迫所致。

2.3术式选择一般有三种术式可以选择：甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除+异位移植术、甲状旁腺全切术。甲状旁腺次全切术后复发率高，再次手术时手术难度大，喉返神经损伤的风险较大[17]。甲状旁腺全切加部分腺体组织移植会造成甲状旁腺功能亢进症复发，而且复发的概率随时间推移而增加[18]，此方法适合于准备后续行肾移植的患者，可以避免肾移植后出现的难控性血钙水平。许多研究发现，甲状旁腺全切患者未发生甲状旁腺功能低下，但是原因不明[19]。笔者行甲状旁腺全切除术后，虽出现低钙血症，但没有出现严重致命的并发症，经补钙后回复到正常水平, 3例甲状旁腺功能亢进复发的病例正是因为没有全部切除甲状旁腺，行第二次手术切除达到4枚，随访无复发。

总之，笔者认为行单纯甲状旁腺全切除术是可以采用的一种术式。

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(2015-06-10收稿2015-11-11修回)

(责任编辑尤伟杰)

张峰，博士，主治医师。

100039北京，武警总医院：1.耳鼻咽喉-头颈外科，2.肾内科，3.医务部

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