“以患者为中心”的理念在临床教学实践中的融合运用

杨冬，段志军，王贞，杨宁，李春艳，杜建玲

“以患者为中心”的理念在临床教学实践中的融合运用

杨冬，段志军*，王贞，杨宁，李春艳，杜建玲

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连116011）

传统医学教育模式重点关注医学生专业理论及专业技能的培训，然而随着人们对健康品质及就医体验要求的提高，医学生医学人文精神、职业道德素质、医患沟通能力的培养逐渐成为高校临床教学新的重点。结合临床教学实践，从医学人文、医患沟通及讨论式教学三方面探讨将“以患者为中心”的理念融入临床教学实践的必要性及可行性。

“以患者为中心”；医学人文；医患沟通；临床教学

传统医学临床教育模式重点关注医学生的专业理论及专业技能的培训，其出发点是以医学生为中心。然而随着人们对健康品质及就医体验要求的提高，患者对医疗活动的需求已不仅仅局限于治疗本身，他们更多地需要与医生的精神层面进行交流，因此在诊疗过程中医患沟通及医务人员对患者的人文关怀显得尤为重要。一项9个省份45家医院医务人员从业状况问卷调查显示，诱发医患关系紧张的主要原因中，75.2%是因为医患沟通不到位所致[1]。由此可见，及早培养医学生的临床沟通能力、提高其职业素质，将为他们今后走上工作岗位后正确处理医患关系打下良好的基础。基于目前国内的医疗形势，在培养新一代医学人才的过程中，除了传授专业知识，还应该让学生了解患者的诉求，理解患者的心理状态，尊重患者的人格，掌握医患沟通技巧，在诊疗实践中围绕“以患者为中心”的理念，从而为减少医患矛盾、建立和谐的医患关系创造条件。

1　“以患者为中心”的医学人文教育

加强医学生的人文教育已经成为当代医学教育中不可或缺的部分，但国内许多高校的人文教育却主要围绕人文知识的传播，而忽视学生自身人文意识的建构[2]。一提到人文教育，大家往往简单地理解成通过开设或增加人文课程来提升学生的人文素养。实际上，人文教育应该是重视教学实践、淡化考试结果的教育。临床实习期是实施医学人文教育最重要的时期，医学人文教育的核心应该是“以患者为中心”，使医学生对患者关爱和理解，引导医学生形成敬畏生命的医学人文精神。

首先，应该让医学生充分了解患者。纸上谈兵的人文教育只限于教学前期，进入临床阶段的医学生应该更多地了解和熟悉患者。由于医疗环境日益复杂，目前多数临床学院提供给见习、实习学生的临床动手机会逐渐减少，不少医学实习生感觉自己就是一个旁观者和局外人，时间长了自然缺乏实习兴趣。我院采取了将实习前集中培训、实习中阶段考核、定期举办专题讲座及技能培训相结合的教学模式，通过不断强化、反复练习的方式弥补实习生临床动手机会少的不足，增强学习动力。为了促进医学生对患者的了解，我们也组织了一些与患者互动的活动，比如学生患者交流会、义诊及健康宣传等，让学生在活动中了解患者的期望和心理，同时也让患者明白医学生的不易，达到相互理解的效果。只有充分了解患者的心理和预期，并发自内心地尊重医学事业，才能真正让医学生形成敬畏生命、尊重患者的医学人文精神。

其次，强化教师带教意识，在临床教学中引导学生进行人文思考。一方面，通过教师的引导和示范效应，可以影响实习生的行为方式[3]。初入临床的学生往往缺乏自信心，在患者面前不知所措，带教教师应该尽可能给学生提供接触患者的机会，不断鼓励医学生，并在教学查房过程中亲身示范，让医学生适应由学生向医生角色的转换。另一方面，枯燥的人文理论往往起不到良好的教学效果，教师应该积极引导，并营造良好的氛围，案例教学就不失为一种好的教学方式。将医患冲突的场景设计到具有特定社会环境和知识背景的案例中，通过讨论，引导学生建构基于自身理解的医学人文模式，并将这种建构自觉运用于医学实践。例如，我们曾设计了一个消化道出血的教学案例，案例中的患者在急诊科就诊时发现是实习医师接诊，要求更换医生，提出了“如果你是接诊医生，你会如何与患者进行沟通解释？”的论题，让学生畅所欲言，教师进行引导，起到了良好的教学效果。诸如此类的人文思考题可以是医患冲突、医患情感、患者诉求、生命哲理等诸多内容，将其贯穿于日常查房、病例讨论、诊疗操作中，有意识地训练学生的应对能力。

最后，开设专家讲坛。这里的讲坛并非指大学人文社会学院的教授讲授人文教育课程，而是邀请有较丰富人文经验的临床医生结合医疗实践，言传身教地讲授临床中对患者的人文关爱。前辈的经验和榜样作用对经验并不丰富的医学生来说是宝贵的财富，受用终生。

2　“以患者为中心”的医患沟通能力培养

随着人们对医疗服务要求的提高，诊疗过程正逐渐由患者单方面接受治疗转变成医患共同参与的医疗服务过程，医患关系由传统的单向模式向互动型发展，医患沟通成为医疗过程中的重要部分。有研究表明，许多医疗纠纷往往是由于医患沟通不畅引发的，提高医学生的医患沟通能力应该成为临床教学的新重点。结合我院教学经验，从以下方面谈谈如何加强对医学生医患沟通能力的培养。

2.1“三番式”医患沟通能力训练，思维模式由“我希望患者怎样”转变为“患者需要我怎样”

我校目前试行“三番式”临床实践教学模式，即针对医学生实习前、实习中及实习后的围实习期，根据不同阶段的教学性质进行3轮技能培训[4]。在实习前进行的第一阶段培训中，侧重于引导学生将所学的知识进行归纳、整理。在此阶段，将情景案例与模型模具相结合，模仿临床场景，让学生在模拟环境中熟悉医患沟通的基本内容，如体格检查前向模拟患者介绍病情，技能操作前与模拟患者进行操作前谈话并签署知情同意书等。有了第一阶段的实践练习，进入实习阶段的学生接触真实患者时心理素质提高了不少。在此阶段，我们对学生的培养侧重于沟通技巧和患者的心理体验，更多地引导学生体验、理解患者的病痛，将对患者的关爱变成一种自觉行为，并掌握一些沟通技巧，逐渐将医患沟通模式由“我希望患者怎样”转变为“患者需要我怎样”。实习后的第三阶段为强化训练阶段，此时学生已经完成了临床实习，应进行归纳和总结，使学生各方面的能力由量变到质变。此阶段的培养重点为培养学生的自我领悟、行为校正、敬畏生命、同情患者的职业素养。

2.2“早临床、多临床、反复临床”，在临床提升学生的医患沟通能力

在医学生进入二年级时，我院试行了班导师制度，由临床及教学经验均丰富的高年资教师担任班导师，引导医学生早期认识临床，培养医学生的临床思维能力，初步树立“以患者为中心”的意识。通过班导师的逐步引导和意识渗透，提升学生的综合实力。进入三、四年级学习临床诊断学、实验诊断学及临床课程时，大量安排见习，尽可能多给学生提供与患者接触的机会，使学生克服胆怯、羞涩心理，为进入临床实习打下基础。进入实习阶段，由教研室统一安排实习带教教师，制订实习计划，强调带教意识，安排动手机会，并让学生参加科内会诊、病例讨论会等，尽可能给学生创造医患交流的机会。与此同时，带教教师不定期听取患者对学生工作情况的反馈意见，或召开学生-患者交流会，及时指导学生掌握工作技巧。

3　在讨论式教学查房中融入“以患者为中心”的理念

传统教学以教师课堂讲授为主，学生是信息的被动接受者，主要是听讲和记忆知识。讨论式教学方法是为了满足高层次医学教育发展的需要，近些年在全国各大医学院校运用的新的教学模式。在这种教学模式中，学生围绕案例对基础医学、临床医学及社会人文诸方面的问题进行研究探讨，通过自学、查阅资料和讨论建构知识体系，以此提高发现问题、分析问题和解决问题的能力[5]。我校也进行了此方面的尝试，实践发现，临床教学查房特别适合应用此类教学模式[6]。在编写查房案例时，可以有意识地将“以患者为中心”的理念融入其中。如获取案例资料时，可以采取学生床前采集补充、教师归纳的方式，病情分析时兼顾医学人文和伦理探讨，引导学生在考虑病情及治疗方案的同时思考体会患者及其家属的情感，进而设置医患沟通问题，而不是仅仅关注治疗本身。以肝性脑病教学查房为例，可以设置这样的问题让学生思考：“患者夜间不能入睡、躁动，患者家属找医生询问能否使用安定或注射镇静剂，如果你是医生该如何处理？如何向患者家属解释？”这样既考查了医学知识，又提出了人文思考。当然，讨论式教学查房对教师编写查房案例的能力提出了更高的要求，需要结合患者病情及教学目标，同时兼顾医学人文和医患关系。

4　结语

综上所述，传统医学教育模式已经越来越不适应当前医学人才培养发展的需要，对于医学生的教育已不再局限于单纯灌输医学知识和掌握临床基本技能，还应该重视医学生医学人文意识、职业道德素质、医患沟通能力的培养。在此前提下，将“以患者为中心”的理念融入医学生的临床教学及实践必将成为医学教育发展的新趋势。

[1]温春峰，李红英，王袁，等.当前我国医患关系紧张医源性因素分析及伦理探讨[J].中国医学伦理学，2015（1）：15-18.

[2]赵富春.建构主义视角下的高校人文教育[J].江苏高教，2010（1）：88-90.

[3]肖松舒，薛敏，万亚军，等.以患者为中心的医学生人文素质教育探讨[J].医学理论与实践，2012（10）：1259-1261.

[4]刘奔，孟秀香，王绍武，等.“三番式”临床技能教学模式的建立及其在临床医学教学中的应用与思考[J].医学与哲学，2011（11）：75-76.

[5]孙丹凤，房静远.浅谈PBL临床教学要点[J].继续医学教育，2013（8）：87-89.

[6]许朝晖，王贞，杨冬.从建构主义理论浅谈医学实习生临床思维的培养[J].医学与哲学，2014（3）：34-35，61.

（*通讯作者：段志军）

G420

B

1671-1246（2016）20-0056-02

2014年辽宁省高等教育本科教学改革研究项目（UPRP20140398）；2015年大连医科大学本科教改项目（DYLX15064）