10例隐睾继发精原细胞瘤的诊疗分析

陈健文　罗国雄△　张瑜　雷振伟　王瀚峰　唐露　巫胜攀　马鑫

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京△共同第一作者



论著

10例隐睾继发精原细胞瘤的诊疗分析

陈健文1罗国雄1△张瑜1雷振伟1王瀚峰1唐露1巫胜攀1马鑫1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京△共同第一作者

[摘要]目的：总结隐睾继发精原细胞瘤的临床特点，提高诊治水平。方法：回顾性分析2000年1月～2014年6月中国人民解放军总医院收治的10例隐睾继发精原细胞瘤患者的临床资料及预后信息。结果：10例患者平均年龄38岁，术前均检查甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素β亚单位等血清学肿瘤指标，并均行腹部B超检查，8例行腹部CT检查，1例行PET-CT检查，3例行穿刺活检。9例以腹部包块就诊，肿瘤位于腹腔9例，位于腹股沟1例。本组患者均行手术治疗，临床分期：Ⅰa期1例，Ⅱb期5例，Ⅱc期2例，Ⅲa期1例，Ⅲc期1例，9例术后病理为单纯精原细胞瘤，1例病理为合并有卵黄囊成分精原细胞瘤。术后随访1.5～15.0年，2例失访，7例患者每年定期复查未出现复发及转移，1例术后1年半复发，行6周期化疗及18次放疗后复查肿瘤消失。结论：隐睾患者发生精原细胞瘤的危险性较正常人增加，继发精原细胞瘤患者经过积极的手术治疗配合放疗和化疗，可以获得较好的疗效。

[关键词]隐睾；精原细胞瘤；继发

隐睾包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如，隐睾通常单侧发病，双侧隐睾发生率为10%～25%，少数隐睾可恶变，隐睾患者的睾丸肿瘤发病率是非隐睾人群的5～10倍[1]。睾丸肿瘤可分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤又分为精原细胞肿瘤和非精原细胞肿瘤，其中生殖细胞肿瘤约占整个睾丸恶性肿瘤的90%[2]。为了进一步提高对隐睾继发精原细胞瘤的认识，提高对本病的诊治水平，现就我院诊治的10例患者的诊断、治疗、预后等资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1临床资料

2000年1月～2014年6月，中国人民解放军总医院泌尿外科共收治隐睾患者308例，其中发生隐睾恶变并经病理证实为精原细胞瘤的患者共10例。入选标准：①经手术治疗且病理证实为精原细胞瘤；②隐睾与精原细胞瘤位置处于同侧，即精原细胞瘤继发于隐睾；③有完整的病历资料，包括B超、CT或者磁共振结果等，有完整的治疗经过；④治疗前排除其他恶性肿瘤病史。排除标准：一侧隐睾，对侧正位睾丸发生精原细胞瘤者。

1.2研究方法

回顾性分析患者住院资料中的确诊年龄、主要临床症状、影像学表现、手术方式、术中所见、术后病理结果等。经电话随访患者，记录患者出院后的后续治疗、复查情况及结果、生存状况及时间。生存时间是指从病理确诊到死亡的时间。

2结果

2.1临床特点

患者年龄19～61岁，平均38岁。根据病史、症状、体征及影像学资料，恶变病程约1 d～半年，平均约20 d。主要临床表现：1例19岁患者体检时发现，余9例为腹部肿物就诊，其中伴有下腹痛6例。发病部位：左侧隐睾并恶变1例，右侧隐睾并恶变4例，双侧隐睾并左侧恶变3例，双侧隐睾并右侧恶变2例。1例行对侧隐睾下降固定术，余9例均未行隐睾复位固定术。1例隐睾位于为腹股沟，余9例位于腹腔。

2.2诊断

10例患者均查甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、人绒毛膜促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotropinin beta subunit, β-HCG)和癌胚抗原(carcino embryonie antigen, CEA)，AFP及β-HCG均升高1例，仅β-HCG升高1例，余患者此项检测正常。10例均行腹部B超检查，1例为实性回声包块，多发点状强回声，余9例均为低回声。8例行CT检查，典型表现为：腹腔肿物，增强可见不均匀强化，转移患者可有淋巴结转移或者脏器(精囊腺、膀胱、结肠、肝脏等)转移表现。1例行PET-CT，典型表现为异常高代谢。3例行穿刺病理确诊为精原细胞瘤。临床分期：Ⅰa期1例，Ⅱb期5例，Ⅱc期2例，Ⅲa期1例，Ⅲc期1例。

2.3治疗

10例患者均行手术治疗，5例双侧隐睾中4例切除对侧未发病隐睾，1例因未婚而行对侧隐睾下降固定术。1例腹壁精原细胞瘤因发现较早，直接行隐睾切除术，肿瘤直径2.7 cm，术后未行放化疗。9例腹腔隐睾并发精原细胞瘤患者，肿瘤直径3～15 cm，平均7.7 cm，2例实施开放手术，6例实施腹腔镜辅助下肿瘤根治性切除术，1例因腹腔肿瘤巨大而由腹腔镜改开放手术，术后病理诊断：1例为合并有卵黄囊成分精原细胞瘤，余均为精原细胞瘤。10例中，1例肝转移并胸腔积液，1例肿瘤侵及右输尿管及下腔静脉，1例精囊腺转移，盆腔多发淋巴结转移，膀胱壁增厚，1例腹膜后及肠系膜淋巴结转移，1例腹膜后淋巴结转移并侵及附睾与乙状结肠。2例先行1周期BEP方案(顺铂+依托泊甙+博莱霉素)化疗后再行手术，1例切除部分乙状结肠。9例均行术后化疗，为4～6周期BEP化疗方案，4例术后行26～50 Gy化疗。

2.4随访

随访1.5～15.0年，2例因电话号码及工作单位更换而失访，1例术后未行放化疗，于术后1.5年复发，再予6周期BEP方案化疗，分别用36 Gy及26 Gy对病灶及淋巴结区行18次放疗，复查血清肿瘤学指标正常，CT示肿瘤消失。余7例患者均健在，每年例行复查CT及血AFP、β-HCG、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)等，肿瘤缩小甚至消失，均未再进展。

3讨论

睾丸恶性肿瘤较少见，约占男性肿瘤的1%，睾丸恶性肿瘤发病原因不清，目前认为其危险因素主要包括：隐睾、Klinefelter综合征、外伤、遗传、对侧睾丸肿瘤及不孕不育等。隐睾患者的睾丸恶性肿瘤发病率是非隐睾人群的5～10倍[1]。生殖细胞肿瘤约占睾丸恶性肿瘤的90%，而生殖细胞肿瘤绝大多数都是精原细胞瘤[2]。约10%的男性睾丸生殖细胞肿瘤都有隐睾病史[3]，目前，隐睾如何引发睾丸恶性肿瘤的病因并不清楚，有研究表明睾丸的原位癌中癌细胞来源于生殖母细胞分化的多能干细胞，多能干细胞持续不断增殖或错误的分化导致了睾丸恶性肿瘤的发生。Ferguson等[4]通过建立动物模型及对隐睾患者的基因表达进行的研究表明，生长因子的表达失调可能破坏了干细胞的自我更新和分化并导致了干细胞的恶性转变。

隐睾在出生后12～24个月实施睾丸复位固定术能有效保存生育能力，2岁以后再行隐睾复位固定术并不能预防隐睾恶变[5, 6]，对于有生育能力要求的隐睾恶变患者，在切除肿瘤后，应密切观察对侧正位睾丸是否发生恶变。无论单侧或者双侧隐睾及未降睾丸处于何种位置，睾丸复位固定术后都需要严密观察恶变的发生[7]，本组患者中9例未实施睾丸复位固定术。隐睾继发精原细胞瘤患者通常因下腹部肿物就诊，可出现腹痛、腹胀等症状。腹股沟隐睾恶变易早期发现，而腹腔内隐睾的恶变不易发现，通常发现时已出现淋巴结转移甚至远处转移，就诊时肿瘤大小也比腹股沟隐睾病变较大。位于腹腔内的隐睾恶变患者误诊率也较高[8, 9]，患者在就诊时通常隐瞒隐睾病情，因而对腹痛或腹部肿块的患者应详细询问病史，做好全面的体格检查，尤其是阴囊触诊，避免误诊。本组10例患者，1例19岁患者体检时发现腹股沟隐睾恶变，余9例为腹部肿物就诊，其中伴有下腹痛6例。1例腹股沟隐睾发现较早，临床分期Ⅰa期，年龄也较轻，为19岁，肿瘤直径2.7 cm；而9例腹腔隐睾病变病程较长，多数发现时已为Ⅱb期及以上，肿瘤直径3～15 cm，平均7.7 cm。因而隐睾需要早期治疗，无功能的腹腔隐睾应该尽早切除，防止恶变，未行手术治疗的隐睾应长期观察，警惕恶变的发生。

隐睾继发精原细胞瘤多由B超发现[10]，当隐睾患者出现同侧腹部肿物时首先应该行B超检查，B超能判定肿瘤的大小、位置及有无淋巴结转移及其他脏器转移，对肿瘤良恶性有较好的初步估计，B超还能引导穿刺活检。本组10例均在术前行B超检查，除1例为实性回声包块并多发点状强回声外，余9例均为低回声，本组3例穿刺活检均在B超引导下进行。除B超外，可以行腹部CT检查，CT能够更加清楚了解肿瘤的位置及肿瘤浸润情况，对于腹膜后淋巴结的识别能力比B超有着明显的优势，最大淋巴结的直径通常用来确定n1～n3分期[11]。增强CT能对肿瘤的良恶性判断更为准确，对手术方式的选择有很好的帮助。本组8例行CT检查，典型表现为：腹腔肿物，增强可见不均匀强化，转移患者可有淋巴结转移或者脏器(精囊腺、膀胱、结肠、肝脏等)转移表现。MRI对于不适宜行CT检查的患者及B超难以确定诊断时适用，本组患者未行MRI检查。

对于怀疑隐睾恶变的患者，临床上采取外周血查AFP、β-HCG和LDH，几乎所有的卵黄囊瘤患者的血清AFP都升高，而纯精原细胞瘤中AFP一般是正常的，如果精原细胞瘤患者AFP升高，可能提示肿瘤中含有非精原细胞瘤成分。β-HCG在正常的胚胎发育中是由胚胎滋养层组织分泌，睾丸肿瘤患者的β-HCG由睾丸合体滋养层细胞产生，而纯精原细胞瘤中β-HCG一般是正常的，如果精原细胞瘤患者β-HCG升高，可能提示肿瘤中含有合体滋养层细胞成分。LDH特异性不高，与肿瘤体积相关，80%的进展性睾丸肿瘤中有LDH的升高，因此LDH更多用来预测转移和复发。有报道指出血清免疫抑制酸性蛋白(IAP)也具有与AFP、β-HCG、LDH相当的诊断价值[12]。本组10例患者均查AFP、β-HCG和CEA，1例AFP及β-HCG均升高，1例仅β-HCG升高，余患者AFP、β-HCG和CEA检测正常，1例AFP升高者为合并有卵黄囊成分精原细胞瘤。本组查CEA主要是为了鉴别诊断及判断是否合并消化系统肿瘤。

睾丸精原细胞瘤通常采取睾丸切除术，根据临床分期确定是否根治性淋巴结清扫及后续结合放疗或者化疗。对于Ⅰ期精原细胞瘤患者，单纯行睾丸切除术与手术+放疗疗效相当[13]，在行睾丸切除术后，可仅严密随访，或者辅助性的放疗或化疗1～2个疗程。对于Ⅱa及Ⅱb患者，因为精原细胞瘤对放疗极为敏感，在行睾丸切除术加腹膜后淋巴结清扫术后，可行单纯放疗即可获得良好的效果。对于Ⅱc及以上的患者，应在根治性睾丸切除术后应结合放疗和化疗，化疗可采取BEP方案6周期[13, 14]，放疗剂量一般在30～36 Gy。对于肿瘤大小适宜的隐睾合并精原细胞瘤患者可行腹腔镜下肿瘤切除术。对于肿瘤较大的可以先进行1～2周期化疗再施行手术。本组10例患者均行手术治疗，6例实施腹腔镜辅助下肿瘤根治性切除术，2例先行1周期BEP方案(顺铂+依托泊甙+博莱霉素)化疗后再行手术，9例均行术后化疗，为4～6周期BEP化疗方案，4例术后行26～50 Gy化疗。

隐睾继发精原细胞瘤患者根据临床分期，采取综合治疗等措施后，可以达到比较满意的治疗效果。复发患者通常是由于术后未进行放化疗等措施，复发后积极放化疗可获得较好疗效。本组10例，2例失访，余8例随访1.5～15.0年，7例患者均未出现复发及转移，仅1例术后未行放化疗，于术后1年半复发，复发后再予积极的放化疗综合治疗，复查血肿瘤指标正常，CT示肿瘤消失。

综上所述，隐睾是精原细胞瘤的危险因素，B超对于该病有较好诊断价值，CT能更好地帮助确定临床分期指导治疗。腹腔内隐睾恶变患者误诊率较高，应做好全面的体格检查，尤其是阴囊触诊，避免误诊。外周血查AFP、β-HCG和LDH等有利于疾病的临床分期及掌握有无复发及转移。隐睾继发精原细胞瘤一经发现，需根据临床分期采取积极的综合治疗，可获得较好的疗效。

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通信作者：马鑫，urologist@foxmail.com

收稿日期：2016-02-24

基金项目：国家高新技术研究发展计划(863计划)(2012AA02101)

[中图分类号]R737

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-183-04

Corresponding author:Ma Xin, urologist@foxmail.com

Clinical analysis of 10 cases of seminoma arising from cryptorchidism

Chen Jianwen1Luo Guoxiong1Zhang Yu1Lei Zhenwei1Wang Hanfeng1Tang Lu1Wu Shengpan1Ma Xin1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To improve the diagnosis and treatment of seminoma arising from cryptorchidism by summarizing the clinical features of this disease. Methods: Clinical data and prognostic information of 10 patients with seminoma arising from cryptorchidism admitted to Chinese PLA General Hospital from January 2000 to June 2014 were retrospectively analyzed. Results: Of the 10 patients, the average age was 38 years, the serological tumor markers alpha-fetoprotein (AFP) and human chorionic gonadotropin in beta subunit (β-HCG) were examined on all cases, and all of those patients were subjected to abdominal B ultrasound, 8 to abdominal CT, 1 to PET-CT, and 3 to puncture biopsy before operation. Nine cases were initially diagnosed as having abdominal mass. The tumor was located in the abdomen in 9 cases, and in the inguinal fold in one case. All cases were given surgery successfully, including 1 case of clinical stageⅠa, 5 cases of Ⅱb, 2 cases ofⅡc, 1 case of Ⅲa and 1 case of Ⅲc. Post-operative pathologically, there were 9 cases of pure seminoma, and 1 case of seminoma complicated with yolksac tumor. The 10 patients were followed up for 1.5 years to 15 years. Two patients were Lost follow-up, 7 patients had no recurrence and metastasis. In one case of recurrence 1.5 years after surgery, the recurrent tumor foci disappeared after 6 cycles of chemotherapy and 18 times of radiotherapy. Conclusions: Cryptorchidism is a risk factor of seminoma. Patients with seminoma arising from cryptorchidism will achieve satisfactory therapeutic effects after an aggressive surgical treatment supplemented with proper chemotherapy and radiotherapy.

Key wordscryptorchidism; seminoma; secondary