肾造瘘管和双J管拔除后并发血管迷走神经性晕厥2例诊治报告

姜华　李淦洪　刘璐璐　杨俊

1遵义医学院第五附属(珠海)医院泌尿外科 519100 广东珠海



病例报告

肾造瘘管和双J管拔除后并发血管迷走神经性晕厥2例诊治报告

姜华1李淦洪1刘璐璐1杨俊1

1遵义医学院第五附属(珠海)医院泌尿外科 519100 广东珠海

[关键词]血管迷走神经性晕厥；肾造瘘管；双J管

血管迷走神经性晕厥(vasovagal syncope, VVS)是指各种刺激在神经反射的作用下，导致机体肌肉和内脏的小血管舒张以及心率减慢、心排血量减少，出现低血压，大脑血流量急剧减少，临床主要表现为短暂的意识障碍，但无神经系统定位体征。VVS是一种少见但极危险的并发症，多见于内科性疾病或操作中，严重者可危及患者生命。随着泌尿外科微创技术的迅速发展，术后大部分患者需要留置内引流或外引流管，拔管时出现VSS极其少见，一旦出现，需紧急处理。我们在拔除肾造瘘管和双J管后有2例患者并发VVS症，现报告如下。

1病例资料

例1患者，男，64岁。于2015年3月6日因体检发现左肾铸型结石4 d入院。患者既往无高血压病、糖尿病、冠心病等病史。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，双肾区无叩痛。双肾CT提示：左肾铸型结石。IVU提示：左肾铸型结石，分泌功能减弱，右肾功能正常。心电图：窦性心律。择期行经皮肾镜碎石取石术(PCNL)，穿刺间隙为第11肋间，术程顺利，术后复查双J管及左肾造瘘管位置正常，无结石残留。术后第7天(2015年3月18日)安排拔除左肾造瘘管，拔管时诉造瘘口处疼痛，起身约30 s后患者诉头晕、心慌，伴有恶心，面色苍白，大汗，渐出现视物模糊、黑朦，倒地，呼之不应。查体：P 42次/min，BP 68/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双侧瞳孔等圆、等大，d=4 mm，对光反射稍迟钝。双肺呼吸音弱，律齐，手指末端电脑血糖监测5.0 mmol/L。立即予以建立静脉通道，复方氯化钠500 ml静滴，阿托品0.5 mg静推，多巴胺10 mg静推，持续低流量吸氧、心电监护。20 min后患者恢复意识，诉乏力，无其他不适，此时P 77次/min，BP 115/78 mm Hg。病情平稳后行脑电图、脑血管造影、头颅MRI、Holter监测及直立倾斜实验(HUT)均阴性。观察2 d后无不适出院。

例2患者，男，37岁。于2015年8月20日因左侧输尿管下段结石钬激光碎石术后留置双J管1个月入院。完善检查后于2015年8月21日拔除双J管，采用2%利多卡因尿道表麻，拔管过程中诉尿道疼痛，呼吸急促，拔管后约1 min，患者下检查床自行穿衣裤时突然晕倒，诉胸闷、心慌、恶心，面色苍白。立即扶上床，平卧位，心电监护、吸氧，建立静脉通道，心电监护：P 48次/ min，BP 72/51 mm Hg，予多巴胺20 mg加5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注，阿托品0.5 mg静推，15 min后，患者不适症状逐渐缓解，P 68次/min，BP 105/65 mm Hg。追问病史，患者既往有晕血及一次痛性晕厥史，同样行脑血管造影、Holter监测及HUT均未见明显异常。

2讨论

VVS的发病率较低，多见于青年女性患者，平均发病年龄在35岁，常见的发病诱因有剧烈疼痛、恐惧、医疗器械介入性操作、高度精神紧张、体位改变以及长久站立等[1]。发病机制可能为，在剧烈疼痛及精神紧张的因素的作用下，心血管中枢和下丘脑内胆碱能植物神经张力升高，导致机体肌肉和内脏血管扩张，心率变慢、血压骤然下降[2]。多数患者有发作前兆征，如：头晕、大汗、恶心、心慌、胸闷、面色苍白、黑朦等，进而可出现晕厥，严重者可出现休克、心脏骤停等症状[3]。临床工作中需要正确判断紧急处理。

目前，泌尿外科大多数患者术后常规留置内支架或外引流管，术后适时拔除引流管也是临床工作的重要部分，严重并发症的发生较罕见。分析此2例患者，有其独特之处，均为男性，均为中老年患者，既往亦无相关心脏病史，疼痛和精神高度紧张可能是其发作的诱因。例1患者，PCNL穿刺间隙在第11肋间，造瘘管选择为F20，较大，可能压迫刺激肋间神经，拔管时刺激加重，疼痛剧烈；例2患者，对疼痛敏感，既往有晕血及痛性晕厥病史，双J管拔除时采用2%利多卡因10 ml尿道表面麻醉，选用F21膀胱镜，在镇痛不完全的情况下使用了大口径的膀胱镜，加重了患者的疼痛程度，最终导致VVS的发作。

及时正确的诊断、静脉通道的建立、血管活性药物和抗胆碱能药物的使用是救治VVS的重要原则。医护人员在临床工作中一旦发现患者出现VVS前兆及典型的晕厥发作，在排除低血糖、心脑肺等重要脏器的器质性病变时，要考虑VVS的发生。此2例患者在晕厥及相关前兆发作时，积极建立静脉通道，并使用血管活性药物多巴胺升压和用抗胆碱能药阿托品提高心率，对患者的救治和良好的预后起到了重要的积极作用。

为减少VSS的发生，首先，要重视病史的询问，对于有晕厥病史及精神高度紧张的患者，在相关治疗及操作前，同患者做好解释，排除其紧张、恐慌的情绪，常规建立良好的静脉通道；其次，操作过程中注意麻醉彻底，必要时选用椎管内麻醉，特别是对于有疼痛性晕厥病史的患者，操作需轻柔，减少刺激；再次，操作后要加强监护、观察，及时发现异常并采取相关治疗措施。

[参考文献]

[1]Mathias CJ, Deguchi K, Schatz I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet, 2001,357(9253):348-353.

[2]周玉杰,成忠,史冬梅,等.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(3):227-228.

[3]Xu Z, Bower S, Seneviratne U. Severe cardioinhibitory vasovagal syncope in sleep and supine posture. Epileptic Disord, 2014,16(1):101-106.

通信作者：姜华，yonghongjiang@163.com

收稿日期：2016-04-20

[中图分类号]R691.9

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-187-02