防旋动力髋螺钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

刘欣伟，赵　勇，周大鹏，项良碧，侯明晓，柳云恩，张玉彪



·论著·

防旋动力髋螺钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

刘欣伟，赵勇，周大鹏，项良碧，侯明晓，柳云恩，张玉彪

【摘要】目的探讨防旋动力髋螺钉(DHSA)与动力髋螺钉(DHS)在治疗高龄股骨粗隆间骨折的近期疗效差异。方法回顾性分析2011年1月～2013年1月间收治的68例65岁以上股骨粗隆间骨折病例，DHS组37例，DHSA组31例。比较两组的术前基本情况(性别、年龄、患肢侧别、骨折类型、术前并发症)，术中平均手术时间，平均出血量，术后内固定有否切出股骨头，术后骨折平均愈合时间，髋关节Harris评分。结果随访9～32个月，平均(21.5±8.5)个月。两组术前基本情况差异不具有统计学意义(P>0.05)；所有病例随访时间内未发现感染，DHSA组无骨折不愈合，无刀片切出股骨头，手术时间短，术中出血少，术后骨折平均愈合时间快。Harris评分DHSA组明显高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论DHSA与DHS均可实现老年股骨粗隆间骨折的良好固定，DHSA固定技术固定可靠，抗旋转，填压松质骨，手术创伤小，更适合骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，值得临床推广及进一步深入研究。

【关键词】股骨粗隆间骨折； 螺钉； 内固定； 老年

作者单位： 110016 辽宁，沈阳军区总医院骨科(刘欣伟，赵勇，周大鹏，项良碧)，全军重症战创伤实验室(侯明晓，柳云恩，张玉彪)

随着人口老龄化进程的加速，股骨粗隆间骨折已严重影响高龄人群生存质量，动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)因其操作简单、固定牢固等特点被广泛应用于临床治疗股骨粗隆间骨折。在DHS基础上改进的防旋动力髋螺钉(dynamic hip screw anti-rotation,DHSA)以其具有更好的抗旋转、抗剪力等特点更适合高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折的固定。笔者2011年1月～2013年1月应用这两种内固定方式治疗68例高龄股骨粗隆间骨折获得了满意的临床疗效，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组68例，其中男性28例，女性40例；年龄65～88岁，平均(77.6±11.5)岁。右侧32例，左侧36例。按AO分型：A1型24例，A2型44例。均为闭合性骨折。致伤原因：道路交通伤47例，摔伤21例。内科合并疾病：高血压病51例，糖尿病17例。DHS组37例，DHSA组31例；防旋动力髋螺钉与普通动力髋螺钉均为山东威高骨科材料有限公司产品。

2手术方法

腰硬联合麻醉，仰卧位患肢置于牵引床上，取股骨大粗隆下2.5cm外侧直切口，长约8cm，显露骨折端后在C型臂X线机透视下复位，使用135°定位导向器以前倾15°打入导针，透视下导针正位位于头颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央，距股骨头软骨下约1cm，沿导针钻入联合绞刀，应用DHS操作时，攻丝后旋入与测量长度一致的滑动拉力螺钉，钉尾稍埋入股骨皮质外缘，以便旋入尾钉时可以加压。安装并固定钢板，拧入尾部加压螺钉。应用DHSA操作时股骨颈隧道无需攻丝，选择合适长度螺旋刀片，将螺旋刀片处于解锁状态下打入隧道，套入合适锁定钢板固定于股骨外侧，并取合适长度的锁定螺钉固定钢板远端。再将螺旋刀片锁死后拧入加压尾钉进行骨折端适度加压。再次透视示骨折复位满意，内固定装置位置佳。彻底止血后逐层缝合关闭切口。

3术后处理

术后6h予低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓，术后第1天进行股四头肌等长收缩及踝泵练习。对于血红蛋白(HGB)<80g/L者予输注红细胞悬液至血红蛋白提高至100g/L以上，白蛋白<28g/L的患者给予补充人血白蛋白。术后7d可在床上行主动髋关节屈伸练习，术后6周可扶拐下地部分负重活动并视骨折愈合情况增加负重量至完全负重。

4评价方法

记录患者手术时间、术中出血、骨折愈合时间、Harris评分。Harris评分标准[1-2]：优：髋关节屈伸活动大于正常范围的75%，步态正常；良：髋关节屈伸活动大于正常范围的50%，活动后偶有疼痛，步态正常，髋关节功能基本正常；可：患髋活动小于正常范围的50%，行走后疼痛，有跛行，休息后症状消失，能半下蹲，生活自理；差：患髋活动明显受限，疼痛、跛行，行走时需要扶拐。

5统计学处理

结果

本组随访9～32个月，平均(21.5±8.5)个月。全部病例均获骨愈合，但DHS组出现4例滑动拉力螺钉切出股骨头，2例出现滑动拉力螺钉位置改变，2例髋内翻畸形愈合，未出现深部感染感染、下肢深静脉血栓、股骨头坏死等并发症。如表1所示，两组一般资料未见显著性差异(P>0.05)。与DHS组比较，DHSA组手术时间较短，术中出血量少，骨折愈合时间短，术后Harris评分较好，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1　两组一般资料比较

表2　两组病例围手术期及术后随访情况

讨论

股骨粗隆间骨折是髋部常见的骨折之一，高龄患者多合并骨质疏松，若采取非手术治疗的方式，由于肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等长期卧床并发症的风险，增加了高龄患者的病残率和病死率[3-5]。现代创伤骨科领域对于此类骨折的治疗理念多主张尽早手术治疗，以减少老年患者的卧床时间，利于护理和使其能够早期进行功能锻炼为首要目的，进而达到恢复患肢功能，降低死亡率、致残率，改善患者生存质量等要求。

DHS在诸多应用于股骨粗隆间骨折手术治疗的内固定装置中属于钉板类髓外内固定系统，其对骨折端具有动力加压作用，利于骨折端的稳定和愈合，近20年来曾一度成为股骨粗隆间骨折的首选固定方案[6-7]。近年来，随着医学生物力学的发展和创伤骨科领域很多治疗理念的更新， DHS内固定的一些缺点逐渐被学者们重视，其滑动加压虽然利于骨折端的紧密贴合，但对于外侧壁甚至置钉点附近的骨折却显得不足，特别是高龄患者合并骨质疏松，增加了滑动拉力螺钉切出股骨头、脱出甚至再骨折等内固定失效的风险。在本研究中，笔者采用DHSA手术治疗股骨粗隆间骨折，出血量较DHS组减少，且DHS组4例出现滑动拉力螺钉切出股骨头，2例出现滑动拉力螺钉位置改变，2例髋内翻畸形愈合，分析其原因： (1) DHS抗旋转能力不足； (2) 套筒及主钉粗大，安装时需要丝攻扩孔，螺旋绞刀粗大，扩孔时导致股骨颈骨量丢失多； (3) 滑动拉力螺钉的螺纹结构增加了负重后主钉对股骨头颈的切割力； (4) 老年骨质疏松滑动拉力螺钉的把持力相对降低从而容易造成钉在股骨头内切出； (5) 股骨粗隆间骨折股骨距自身未建立起承担应力时，股骨粗隆间的压应力可增加3.0～4.6倍，张应力可增加1.0～1.1倍[8]。术后患肢有一种自然外旋的趋势，或主钉没有置于股骨颈中央增加了滑动拉力螺钉切出的风险。

DHSA在动力髋螺钉的基础上结合防螺旋刀片系统，可显著提高抗切出能力，增加把持力[9]；螺旋刀片置入时为击入操作，能够对松质骨起到一定的夯实作用，保留了骨量，这点对于骨质疏松患者尤为有利；DHSA螺旋刀片的直径较DHS大，增加了与股骨头颈骨质的咬合力；手术操作中，无需丝攻扩孔的进钉方式亦缩短了手术时间和减少了出血量，间接减小了医源性创伤。

通过本研究笔者认为，与传统的DHS相比，DHSA具有更好的抗旋转、抗剪切的生物力学优势，骨量丢失少，更适用于骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折患者，利于患者康复，值得临床推广。然而，对于股骨粗隆间粉碎性骨折特别是外侧壁置钉点附近骨折粉碎甚至缺损的病例，DHS已然不再适用，DHSA的疗效如何尚需进一步评价。

参考文献：

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[8] Nordin S,Zulkifli O,Faisham WI.Mechanical failure of dynamic hip screw (DHS) fixation in intertrochanteric fracture of the femur[J].Med J Malaysia,2001,56(S D):12-17.

[9] 郝秋彦，刘毅，曹相勋.微创动力髋螺旋刀片系统在治疗股骨转子间骨折中的应用[J].中国医疗前沿，2013，8(6)：41-43.

(本文编辑： 黄小英)

Comparison of DHSA and DHS for the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients

LIUXin-wei1,ZHAOYong1,ZHOUDa-peng1,XIANGLiang-bi1,HOUMing-xiao2,LIUYun-en2,ZHANGYu-biao2

(1.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang110016，China； 2.Laboratory of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA,Shenyang110016,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the curative effects of dynamic hip screw guide system (DHSA) and dynamic hip screw (DHS) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. MethodsTotally 68 patients over the age of 65 who suffered from femoral intertrochanteric fractures from Jan.2011 to Jan.2013 were retrospectively studied. Among them,37 cases were in DHS group and 31 cases in DHSA group. Preoperative basic information(gender,age,side of injured limb,fracture type,preoperative complications),intraoperative average operation time,average blood loss,cut-out of femoral head,time of union and Harris score of the two groups were compared. ResultsThe mean period of follow-up was(21.5±8.5)months (range,9 to 32 months). Preoperative basic situation of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05). No infection and cut-out of femoral head occurred in DHSA group. Shorter operation time, less intraoperative bleeding and faster average healing time were found in patients in DHSA group. Harris score in DHSA group was significantly higher than in DHS group and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionDHSA and DHS can achieve good fixation for elderly femoral intertrochanteric fractures. DHSA technology has advantages such as reliable fixation,anti-rotation,reduced cut-out,cancellous bone filling,less surgical trauma. It is more suitable for osteoporotic intertrochanteric fracture patients and worth of clinical promotion and further in-depth study.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture; screw; internal fixation; elderly

(收稿日期：2014-12-01； 修回日期： 2015-02-13)

通讯作者：周大鹏，E-mail：me3210@163.com

基金项目：国家自然科学基金青年基金(81401586)；全军“十二五”面上项目(CSY12J002)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.004

文章编号：1009-4237(2016)02-0075-03