原发性肝癌肝外侧支血供动脉的特点和介入治疗分析

吕江　陈茂恩　李冲

湛江中心人民医院介入诊疗中心，广东　湛江　524000

原发性肝癌肝外侧支血供动脉的特点和介入治疗分析

吕江#陈茂恩李冲

湛江中心人民医院介入诊疗中心，广东湛江524000

目的分析原发性肝癌患者肝外侧支血供动脉的发生情况及其对介入栓塞治疗的影响。方法选取行经导管肝动脉化疗栓塞术的350例原发性肝癌患者，分析原发性肝癌患者肝外侧支血供的发生率、发生部位、介入栓塞治疗效果及肝外侧支供血动脉的发现时机等。结果350例患者中发生肝外侧支血供73例，占20.86%，其中肝外侧支动脉85条，主要以右膈下动脉、胃十二指肠及网膜动脉为主，分别占41.18%和18.82%。经1次介入治疗，肝外侧支血供动脉的发现率为6.86%，经多次介入治疗其发现率为14.00%，随着介入治疗次数的增多，肝外侧支血供动脉的发现率升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。肝外侧支血供动脉中插管成功率为90.59%（77/85），手术结束1周后，甲胎蛋白（AFP）值下降者占87.67%（64/73）。结论原发性肝癌肝外侧支血供动脉发生率较高，且分布复杂，对肝外侧支血供动脉进行介入栓塞治疗，有利于提高介入治疗疗效。

原发性肝癌；肝外侧支血供；介入栓塞治疗；临床疗效

Oncol Prog，2016，14（7）

近年来，原发性肝癌的发病率呈逐年上升趋势，其中大多数原发性肝癌患者在就诊时已发展到中晚期，多数失去了手术切除的机会，仅有约20%的患者可进行外科手术，但手术治疗效果欠佳，且术后复发率较高［1-2］。经导管肝动脉化疗栓塞术（trans-catheter arterial ehemoembolization，TACE）是中晚期肝癌患者的首选治疗方法，但是对于存在肝外侧支动脉的肝癌患者，经TACE治疗后疗效下降［3］。因此，掌握和认识肝外侧支动脉血供的形成规律、机制、特点对于TACE疗效的提高具有至关重要的临床意义。本研究旨在对原发性肝癌患者肝外侧支血供的发生情况及其对介入栓塞治疗的影响进行分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月至2015年7月湛江中心人民医院介入诊疗中心行TACE治疗的原发性肝癌患者350例为研究对象。所有患者均符合第四届全国肝癌学术会议制定的原发性肝癌诊断标准，且均签署知情同意书。350例患者中，男190例，女160例，年龄33～80岁，平均年龄（55.6±10.2）岁，其中经1次TACE治疗的患者42例，经2次TACE治疗的患者159例，经3次TACE治疗的患者38例，经4次及以上TACE治疗的患者111例。所有患者在经TACE治疗前均进行MRI或增强CT检查，以明确病灶位置，均无TACE治疗禁忌证。

1.2方法

应用Seldinger技术对右侧股动脉进行穿刺，穿刺成功后将6F或5F的动脉短鞘置入。应用RH导管或5F Cobra对腹腔动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉进行常规造影，以明确肝内肿瘤染色的程度和范围。若肿瘤染色缺失，则将造影结果与术前MRI或增强CT表现结合，若发现两者结果不一致，则说明有可能存在肝外侧支供血，对可能存在的肝外侧支动脉再行肠系膜上动脉、腹主动脉、双侧膈下动脉、肋间动脉、肾及肾上腺动脉造影。对怀疑有门脉癌栓患者，应行脾动脉或肠系膜上动脉的间接门脉造影，以观察目的血管的起源、走行及形态，详细了解门静脉通畅与否、侧支循环如何。当确定为肝外侧支动脉后，应用2.6F或2.7F的微导管进行超选择性插管，经造影确认后进行TACE治疗，辅化疗药物卡铂100～200 mg、表阿霉素20～40 mg，若患者肿瘤血供比较丰富，则根据情况给予明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm）。所有患者在手术后均给予抑酸、保肝、抗感染等常规治疗，并在手术结束后的第3天、第7天对肝肾功能、血常规、甲胎蛋白（alpha-fetoproteins，AFP）、血清离子进行复查。在出院后1～3个月进行随诊复查。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0-软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1原发性肝癌患者肝外侧支血供来源及发生情况

350例原发性肝癌患者中，发生肝外侧支血供73例，占20.86%，其中肝外侧支动脉85条。各肝外侧支血供来源、构成比及病灶部位，详见表1。

2.2原发性肝癌患者肝外侧支血供动脉的发现时机

在73例存在肝外侧支血供动脉的患者中，经多次介入治疗的肝外侧支血供动脉发现率为14.00%（49/350），高于经1次介入治疗的6.86%（24/ 350），差异有统计学意义（χ2=11.314，P＜0.05）。

2.3存在肝外侧支血供动脉肝癌患者的TACE治疗效果

85条肝外侧支血供动脉中，77条插管成功，成功率为90.59%，插管成功的动脉均进行TACE治疗。在73例存在肝外侧支血供动脉的患者中，术前AFP均升高，手术结束1周后，64例患者AFP值下降，占87.67%。

2.4不良反应发生情况

73例患者经TACE治疗后均表现出不同程度的栓塞术综合征，此外发生严重呕吐5例，呃逆症状1例，右肩部疼痛6例，不良反应在治疗后得到了不同程度的缓解。

3　讨论

原发性肝癌多数是富血供型肿瘤，仅有约1.6%为少血供型肿瘤，肝肿瘤血液的主要来源为肝动脉血供［4］，因此在对肝动脉进行造影时如果肿瘤染色缺失，则极可能为肝动脉血供变异，常见的有肝左动脉起至胃左动脉及肝右动脉起至肠系膜上动脉，应该对其进行逐一造影排查。

近年来，随着介入栓塞方法和栓塞材料的发展，原发性肝癌患者经介入栓塞治疗后生存期得到显著延长，残存的肿瘤细胞及原有供血动脉闭塞导致血管内皮细胞增长因子的分泌增多，对血管的生成起到了促进作用，肝癌肝外侧血供的发生率也随之升高［5］。随着原发性肝癌经介入栓塞治疗次数的增加，肝动脉发生闭塞或者狭窄的几率升高，使肝外潜在的侧支血管开放，进而形成肝外侧支血供动脉。Kim等［6］研究表明，肝外侧支血供动脉的形成与肿瘤在肝内表浅的解剖位置、介入栓塞治疗的次数和方式及肿瘤直径等有关。本次研究中，肝外侧支血供动脉的发生率为20.86%，与文献报道一致［7-8］，主要以右膈下动脉、胃十二指肠及网膜动脉、右肾上腺或肾包膜动脉为主，其中右膈下动脉主要供养Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤组织，胃十二指肠及网膜动脉主要供养Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝肿瘤组织，右肾上腺或肾包膜动脉主要供养Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤组织，验证了肝外侧支血供动脉的发生与肿瘤位置有关的研究结果。此外，本次研究发现，经多次介入治疗的肝外侧支血供动脉发现率高于经1次介入治疗，与文献报道一致［9］。肝外侧支血供动脉分布在相应的正常器官和组织的血供部分，为了尽量避免栓塞治疗时误栓或损伤肝外侧支血供动脉所供应的正常组织和脏器，因此栓塞治疗时肿瘤供血动脉的超选择性栓塞至关重要。本研究结果显示，85条肝外侧支血供动脉中，77条插管成功，成功率为90.59%，显著高于以往文献报道［10］，这主要是因为本组研究中应用了更细管径的微导管，使得插管成功率升高。在73例存在肝外侧支血供动脉的患者中，术前AFP均升高，在手术结束1周后，64例患者AFP值下降，占87.67%，说明了介入栓塞治疗的有效性。在73例存在肝外侧支血供动脉的患者中，经多次介入治疗的肝外侧支血供动脉发现率显著高于经1次介入治疗，差异有统计学意义，因此对于多次进行TACE治疗的患者应更加重视肝外侧支血供动脉，以提高原发性肝癌的综合治疗效果。同时对于原发性肝癌患者，多次行TACE术后易引发肝动脉闭塞，因此在行TACE术时应尽量避免导丝导管对血管壁造成损伤，以降低因肝动脉闭塞而引发的肝外侧支血供。同时由于肝外供血动脉多迂曲，有的呈丛状分布，当无法超选择插管时，可选用肝外动脉供血支进行化疗药物灌注治疗，以免造成异位栓塞，并辅以B超、CT或MRI引导下经皮肝穿瘤内粒子植入、无水乙醇注射、微波消融、射频或栓塞治疗，可以显著提高治疗效果，延长患者生存期。也有学者主张TACE术后全身化疗，以控制复发和转移。在不良反应分析中，73例患者经TACE治疗后均表现出不同程度的栓塞术综合征，此外发生严重呕吐5例，呃逆症状1例，右肩部疼痛6例，不良反应经治疗后得到了不同程度的缓解。

综上所述，对于原发性肝癌患者，在进行介入栓塞治疗时，考虑可能会存在肝外侧支血供动脉，应选择性地进行动脉造影，以便尽早发现肝外侧支血供动脉，从而进行介入治疗，提高治疗疗效。

［1］尚建强，李继军，陈颉，等.原发性肝癌肝外侧支动脉供血的诊断及介入治疗［J］.中华肿瘤防治杂志，2011，18（3）: 219-221.

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Characteristics of the extrahepatic collateral vessels in primary hepatocellular carcinoma and the interventional treatment

LV Jiang#CHEN Mao-en LI Chong
Department of Interventional Radiology，the Central People's Hospital of Zhanjiang City，Zhanjiang 524000，Guangdong，China

ObjectiveTo analyze the incidence of extrahepatic collateral vessels in patients with primary hepatocellular carcinoma（HCC）and the influence on trans-catheter arterial chemoembolization（TACE）.Method350 cases of HCC treated with TACE were chosen，the incidence，location and timing of extrahepatic collateral vessels，and the effect of TACE were evaluated.ResultIn 350 patients，73 cases（20.86%）had extrahepatic collateral vessels，in which there were 85 extrahepatic collateral arteries，mainly were right inferior phrenic artery（41.18%），gastroduodenal artery（18.82%）and gastroepiploic artery；After 1 cycle of interventional treatment，the detection rate for extrahepatic collateral vessels was 6.86%，and then rose up to 14.00%after multiple cycles of interventional treatment，suggesting a significant correlation between the treatment and detection rate（P＜0.05）.90.59%（77/85）of extrahepatic collateral vessels had successful catheterization；In 1 week after surgery，AFP decreases were observed in 87.67%（64/73）of patients.Conclu-sionExtrahepatic collateral arteries are common in primary hepatocellular carcinoma，with complicated distribution，while trans-catheter arterial chemoembolization is an effective therapy.

primary liver cancer；extrahepatic collateral vessels；trans-catheter arterial chemoembolization；clinical curative effect

735.7

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.30

2015-12-15）

（corresponding author），邮箱：lj_lj187@sina.com