腹腔镜肝切除联合微波消融治疗肝细胞癌患者疗效及安全性评价

吕永祥，郑伟

·原发性肝癌·

腹腔镜肝切除联合微波消融治疗肝细胞癌患者疗效及安全性评价

吕永祥，郑伟

目的探讨微波消融联合腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌合并肝硬化患者的临床疗效及安全性。方法收集2009年3月至2015年3月于我院进行治疗的肝细胞癌合并肝硬化患者70例，对观察组38例患者行微波消融联合腹腔镜肝切除治疗，对照组32例患者接受腹腔镜肝切除治疗。对两组患者围手术期情况、手术前后肝功能指标、完全切除率、术后复发率和并发症等进行观察和比较。结果观察组患者手术时间为（162.3±32.4）min，明显长于对照组【（131.0±27.9）min，P＜0.05】，观察组术中出血量、腹腔引流管拔管时间和术后住院时间分别为【（132.5±25.6）mL、（5.2±1.3）d和7.3±1.8）d】，均明显少于或短于对照组【（368.4±67.1）mL、（7.0±1.6）d和（10.4±2.0）d，P＜0.05】；观察组术后7 d总胆红素和谷丙转氨酶分别为【（19.7±5.2）μmol/L和（86.7±31.4）IU/L】，显著低于对照组【（24.1±5.8）μmol/L和（132.6±27.5）IU/L，P＜0.05】，观察组术后7 d白蛋白为（43.3± 10.8）g/L，显著高于对照组【（32.4±10.1）g/L，P＜0.05】，而两组凝血酶原时间国际标准化比值（INR）分别为【（1.2± 0.1）和（1.1±0.2），P＞0.05】；观察组肿瘤完全切除率为94.7%，显著高于对照组的78.1%（P＜0.05）；观察组术后12个月肿瘤复发率为7.9%，显著低于对照组的28.1%（P＜0.05）。结论微波消融联合腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌合并肝硬化患者疗效显著，安全性高，对于肝功能损伤较小。

肝细胞癌；肝硬化；微波消融；腹腔镜肝切除；疗效

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率，其中约85%患者合并有肝硬化[1]。随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜肝切除也逐渐应用于肝癌患者的治疗。然而，术中出血也是临床工作中不容忽视的问题[2]。对于肝癌合并肝硬化患者来说，肝内结构改变及肝功能损伤程度往往较严重，肝脏代偿功能较差，可能为腹腔镜的使用带来更大的风险[3]。如何有效地减少腹腔镜肝切除术中出血，对于肝细胞癌合并肝硬化患者的生存状况改善具有十分重要的意义[4]。目前，微波消融被用于肝脏肿瘤患者的治疗，并取得了一定的效果，但关于其与腹腔镜肝切除术联合使用的报道还较为少见[5，6]。本研究采用腹腔镜肝切除术与微波消融联合治疗肝癌患者，获得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年3月至2015年3月我院诊治的肝细胞癌合并肝硬化患者70例，男45例，女25例；年龄32～71岁，平均年龄（45.9±6.8）岁。所有患者均经病理学检查诊断为肝细胞癌，且符合肝炎肝硬化的诊断标准[7]。肝功能Child-Pugh A级或B级。排除合并门脉癌栓或梗阻性黄疸和合并其他系统严重疾病。肿瘤直径1.2～4.1cm，平均直径（2.8±1.1）cm。

1.2 治疗方法将患者分成两组。对于对照组患者，按照肝癌根治性切除术原则和步骤进行腹腔镜肝切除术；在观察组患者，首先使用ECO-100C型液晶智能微波消融治疗仪（南京亿高微波系统工程有限公司）进行治疗，具体操作如下：行气管插管和全身麻醉。患者取仰卧位，头高脚低约30°。使用气腹针刺入腹腔，建立气腹，插入腹腔镜对肝脏形态及腹腔内其他脏器进行探查。使用超声探头检查明确病灶位置、大小、边界以及与周围血管的解剖关系。使用电凝钩在肝脏表面标记切割线，将微波针刺入肿瘤组织，使其位于肿瘤中央部位。微波功率设置为60 W，单次穿刺治疗时间设置为6 min。在治疗结束后，缓慢退出微波针，于肿瘤边缘前后左右接近肝包膜位置再次启动微波电源，固化4～5 min，以防止出血。在微波消融术后，自肿瘤边缘标记切割线，行腹腔镜下肝切除术。切除完毕，使用双极电凝止血，常规放置引流管，将切除的肿瘤组织装入标本袋中、取出。

1.3 检测与检查使用全自动生化分析仪检测血生化指标（迈瑞全自动生化分析仪BS-800及配套试剂）；常规检测凝血功能指标；采用GEprospeed AI CT扫描仪行腹部扫描。

1.4 统计学分析应用SPSS 18.0统计学分析软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；对于完全切除率、复发率和并发症等计数资料以（%）表示，采用卡方检验。检验标准为α=0.05，即P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较对两组患者围手术期指标进行比较，结果显示，观察组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量、腹腔引流管拔除时间和术后住院时间均明显少于或短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组围手术期指标（±s）比较

表1 两组围手术期指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数手术时间（min）术中出血量（ml）腹腔引流管拔除时间（d）术后住院时间（d）观察组38 162.3±32.4①132.5±25.6①5.2±1.3①7.3±1.8①对照组32 131.0±27.9 368.4±67.1 7.0±1.6 10.4±2.0

2.2 两组患者手术前后肝功能比较对两组患者手术前后肝功能进行比较，结果显示，观察组术后血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）均显著低于对照组，白蛋白（ALB）显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组凝血酶原时间国际标准化比值（INR）无显著相差（P＞0.05，表2）。

2.3 两组患者完全切除率及术后复发率比较对两组患者完全切除率及术后复发率进行比较，结果显示，观察组肿瘤完全切除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月和6个月两组患者肿瘤复发情况无显著性差异（P＞0.05），术后12个月观察组肿瘤复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 两组患者并发症比较观察组患者未出现腹腔出血、胆瘘等并发症，对照组患者有1例出现胆瘘，经积极对症治疗后恢复。

表2 两组患者手术前后肝功能指标（±s）比较

表2 两组患者手术前后肝功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

表3 两组肿瘤完全切除率和术后复发率（%）比较

3 讨论

肝硬化与肝细胞癌发生具有十分密切的关系，肝硬化患者肝细胞癌的发生率为7%，而我国80%以上的肝癌患者合并有不同程度的病毒性肝炎肝硬化。因此，对于临床工作者而言，肝硬化是肝癌治疗中不可忽视的因素，也是影响肝细胞癌患者术后复发、生存率及生存质量的重要因素之一。肝硬化是慢性肝脏疾病长期损伤肝脏所导致的渐进发展的病理过程，在不同的患者具有较大的疾病差异。肝硬化是影响肝细胞癌手术切除和预后的重要因素，伴有肝硬化的肝细胞癌肝切除术后总体疗效显著低于无肝硬化背景的肝细胞癌患者。因此，在外科治疗肝癌患者时，给合并有肝硬化的患者选择合适的治疗方案具有十分重要的意义。

随着微创外科的不断发展，腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等明显的优势成为诸多肿瘤患者的新选择[8-10]。然而，腹腔镜肝切除手术一直被视为难度较大、危险性较高的手术。究其原因，是因为肝脏具有特殊的解剖及生理特点，常可引起术中大量出血，严重影响治疗效果及患者预后[11]。此外，肝细胞癌合并肝硬化患者可能存在肝功能受损严重、凝血因子合成不足、肝硬化门脉高压以及代偿性肝动脉血流增加等情况，使得肝脏肿瘤部位血流远较正常肝脏丰富，对其进行腹腔镜肝切除手术往往具有更大的难度及风险[12，13]。如何控制术中出血，并对血管、胆管给予妥善的处理，避免二次损伤，是腹腔镜肝切除手术的关键所在。

微波是一种高频电磁波，是通过引起肿瘤组织中极性分子高速震荡互相摩擦而产生高热，使组织蛋白变性、凝固和坏死，从而发挥杀灭肿瘤细胞的效应[14，15]。微波消融具有操作简单、创伤小、疗效确切以及患者恢复快等优势。对于较小病灶的肿瘤，可直达在局部进行根治，并且可反复多次进行；对于多发病灶及复发病灶的治疗也格外方便。微波消融固化带约为1cm左右，不会对固化带以外的肝脏组织造成损伤[16]。此外，有研究报道显示，微波消融不仅能有效减少术中出血量，还可杀灭肿瘤切缘的肿瘤细胞，对于提高肿瘤完全切除率，减少肿瘤复发率均具有重要的意义[17-19]。

本研究在观察组患者，首先使用微波消融术进行治疗，将微波针刺入肿瘤局部迅速固化肿瘤细胞。之后再使用腹腔镜行肝切除，一方面使得肿瘤范围更加明确，腹腔镜肝切除的针对性更强；另一方面，对肝脏其他部位损伤较小，避免肿瘤切除不完全或切除范围过大等现象出现[20]。本研究结果显示，在围手术期指标方面，尽管观察组患者手术时间较对照组延长，但其具有更少的术中出血量及更短的恢复速度，术后拔管时间及住院时间明显缩短，在很大程度上减轻了患者的经济负担。在肝功能方面，观察组各肝功能指标均优于对照组，提示联合手术方案对肝功能影响较小，恢复更快。在完全切除率及术后复发情况方面比较，观察组也显现出明显的优势，这与上文所述的微波消融作用机制有一定关系。由于对胆管损伤较轻，故观察组患者未出现相关并发症，安全性高。

我们认为，使用微波消融结合肝切除术进行治疗，应当严格掌握手术适应证。微波消融更加适合于边缘型肿瘤患者，或肿瘤位于肝左外叶的患者，并且需要患者具有Child-Pugh B级以上的肝功能储备[21]。在手术过程中，应当注意结合B超检查对肝内肿瘤位置、重要管道及手术路径进行确认，以免对肝脏造成不必要的伤害。此外，在手术接近重要管腔结构时，应当适当调整微波止血分离器的功率。对于较难控制的出血或切除病灶后的肝断面均可进行二次凝固，以保障止血效果，防止术后渗血。然而，本研究尚存在研究例数过少、缺乏长期疗效及生存率观察等问题。

[1]陈锋，廖锦堂.超声造影对肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值.实用癌症杂志，2016，31（4）:613-614，618.

[2]陈求赞.腹腔镜和开腹肝左外叶切除术62例对比分析.中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）:174-176.

[3]阿不都外里.手术切除治疗严重肝硬化合并肝癌的可行性和安全性.世界最新医学信息文摘，2016，16（25）:1-2.

[4]依马木买买提江·阿布拉，易超，苏雅婷，等.54例复杂性肝癌手术治疗的临床分析.中国现代普通外科进展，2015，18（9）: 695-700.

[5]陶冶，熊郁.肝癌热消融治疗与超声造影研究进展.现代医药卫生，2016，32（7）:1012-1014.

[6]张立洪，张传永，戴新征，等.术后复发性小肝癌微波消融与再次手术切除的疗效比较.中华普通外科杂志，2015，30（8）: 631-634.

[7]张宁宁，程晓静，刘建勇，等.大功率微波消融治疗肝癌临床疗效及其复发危险因素分析.实用肝脏病杂志，2015，18（3）: 249-253.

[8]伍远维，叶勇，李薇，等.腹腔镜切除与射频消融治疗小肝癌的疗效比较.现代诊断与治疗，2014，25（23）:5455-5456.

[9]周兵，汪正伟，牛坚，等.腹腔镜与开放性肝切除术治疗小肝癌的近期疗效比较.中国普通外科杂志，2013，22（7）:862-866.

[10]Ahn S，Cho A，Kim EK，et al.Favorable long-term oncologic outcomes of hepatocellular carcinoma following laparoscopic liver resection.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016，26（6）: 447-452.

[11]张翔，林科灿，刘景丰，等.全腹腔镜下特殊部位肝脏肿瘤切除术经验总结.中华外科杂志，2016，54（1）:34-38.

[12]王海涛，马魏杰，喻满成，等.腹腔镜肝切除术在治疗肝肿瘤中的临床应用价值.中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5（1）: 21-25.

[13]Chen J，Bai T，Zhang Y，et al.The safety and efficacy of laparoscopic and open hepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with liver cirrhosis:a systematic review.Int J Clin Exp Med，2015，8（11）:20679-20689.

[14]杨晓环，黄十佳，于杰，等.超声引导经皮微波消融治疗邻近血管的原发性肝癌的长期疗效.肿瘤学杂志，2016，22（1）:24-28.

[15]Meloni MF，Galimberti S，Dietrich CF，et al.Microwave ablation of hepatic tumors with a third generation system:loco-regional efficacy in a prospective cohort study with intermediate term follow-up.Z Gastroenterol，2016，54（6）:541-547.

[16]王兴华，刘丽，陈新国.MRI对微波固化治疗肝癌疗效的评价.医学影像学杂志，2012，22（9）:1473-1476.

[17]李新慧，冯志强，张洪义，等.微波消融联合肝动脉化疗栓塞治疗小肝癌.中国医刊，2016，51（1）:64-67.

[18]Dou JP，Yu J，Cheng ZG，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for hepatocellular carcinoma in the caudate lobe.Ultraso und Med Biol，2016，42（8）:1825-1833.

[19]Tombesi P，Di Vece F，Sartori S.Resection vs thermal ablation of small hepatocellular carcinoma:What's the first choice?World J Radiol，2013，5（1）:1-4.

[20]邵立明，余排卫，余国政，等.影像引导下微波消融治疗肝癌-附48例报告.现代医用影像学，2014，23（2）:186-188.

[21]Habib A，Desai K，Hickey R，et al.Locoregional therapy of hepatocellular carcinoma.Clin Liver Dis，2015，19（2）:401-420.

（收稿：2016-07-04）

（本文编辑：陈从新）

Clinical efficacy and safety of microwave ablation combined with laparoscopic liver resection in treatm ent of patients with hepatocellular carcinoma

Lyu Yongxiang，Zheng Wei.
Department of General Surgery，First Hospital，Weinan 714000，Shaanxi Province

Ob jective To explore the clinical efficacy and safety of microwave ablation combined with laparoscopic liver resection in treatment of patients with hepatocellular carcinoma（HCC）with underlying liver cirrhosis. M ethods 70 patients with HCC and underlying liver cirrhosis were accepted in our hospital between March 2009 and March 2015.38 patients in observation group underwentmicrowave ablation combined with laparoscopic liver resection and 32 patients in control group underwent laparoscopic liver resection.The perioperative parameters，liver function indexes before and after treatment，complete resection rate，recurrence rate，and comp lications in the two groups were observed and compared.Results The operation time in observation group was（162.3±32.4）min，obviously longer than in control group[（131.0±27.9）min，P＜0.05]，and the blood loss，drainage tube removal time and hospital stays in observation group were【（132.5±25.6）mL，（5.2±1.3）d and（7.3±1.8）d】，less or shorter than in control group【（368.4± 67.1）mL，（7.0±1.6）d and（10.4±2.0）d，P＜0.05】；serum bilirubin and alanine transaminase levels 7 days after operation in observation group were【（19.7±5.2）μmol/L and（86.7±31.4）IU/L】，obviously lower than in control group【（24.1±5.8）μmol/L and（132.6±27.5）IU/L，P＜0.05】；serum albumin in the two groups were【（43.3±10.8）g/L and（32.4±10.1）g/L，P＜0.05】，while the prothrombin time international normalized ratio in the two groups were not significantly different（P＞0.05）；The complete resection rate in the observation group was 94.74%，obviously higher than 78.13%（P＜0.05）in the control group；the recurrence rate in the observation group was 7.89%，much lower than in the control group（28.13%，P＜0.05）.Conclusion Microwave ablation combined with laparoscopic liver resection has a good efficacy and safety in treatment of patientswith HCC and liver cirrhosis.

Hepatoma；Liver cirrhosis；Microwave ablation；Laparoscopic liver resection；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.013

714000陕西省渭南市第一医院普外科（吕永祥）；陕西省人民医院肝胆外科（郑伟）

吕永祥，男，47岁，大学本科，副主任医师。E-mail:lvyongxiang_6911@medpap360.net